劉曉霞浙江省溫州市中醫(yī)院康復(fù)科 溫州 325000

吳運(yùn)景 浙江省溫州市第二人民醫(yī)院康復(fù)科

急性腦卒中患者發(fā)病后因機(jī)體應(yīng)激而產(chǎn)生各種全身代謝反應(yīng)，同時(shí)由于昏迷、吞咽困難，蛋白質(zhì)、熱量攝入不足致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，免疫功能低下，感染機(jī)會(huì)增加，導(dǎo)致病情惡化，糖尿病患者尤為突出。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是一種簡(jiǎn)便、安全、有效的營(yíng)養(yǎng)支持方法，但不同劑型的營(yíng)養(yǎng)液，對(duì)糖尿病患者血糖的影響亦不同。本研究通過(guò)觀察瑞代（含緩釋淀粉的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液）與標(biāo)準(zhǔn)配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液鼻飼治療，進(jìn)一步探討2型糖尿病患者在腦卒中急性期血糖控制問(wèn)題。

1 臨床資料

選取2008年1月—2011年3月我科收治腦卒中急性期伴吞咽困難糖尿病患者60例，診斷符合第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]，全部經(jīng)頭CT證實(shí)為急性腦卒中，均有吞咽障礙，均為臨床確診的2型糖尿病患者。除外惡性腫瘤、慢性心肺功能不全及肝腎功能衰竭。60例患者隨機(jī)分為治療組30例，男18例，女12例，年齡52～84歲，平均（68.1±16.3）歲，平均病程（4.6±3.6）天；對(duì)照組30例，男20例，女10例，年齡48～80歲，平均（64.2±16.5）歲，平均病程（4.8±3.9）天。兩組患者的性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 兩組患者均予常規(guī)治療，包括胰島素治療、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、控制感染等。 患者于入院72h內(nèi)留置胃管，治療組鼻飼含緩釋淀粉的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（商品名：瑞代），對(duì)照組鼻飼標(biāo)準(zhǔn)配方的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑。根據(jù)患者理想體重（IBW，ideal body weight），按熱量83.7～104.6J/（kg·d）計(jì)算兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑用量，IBW=［身高/cm-100］×0.9。根據(jù)病情和消化功能情況，第1天給予1/3標(biāo)準(zhǔn)熱量供給量，第2天給1/2標(biāo)準(zhǔn)供給量，第3天至第5天給全量，平均1500～2000mL，經(jīng)鼻胃管間歇滴入，滴速開(kāi)始25～30mL/h，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加滴速至50～80mL/h，保持營(yíng)養(yǎng)液溫度在20℃～30℃，連續(xù)觀察5d。兩種營(yíng)養(yǎng)制劑成分比較見(jiàn)表1。

表1 兩種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑成分比較（1000mL） g

2.2 胰島素治療 兩組患者均于睡前皮下注射甘精胰島素，起始劑量為0.25U/（kg·d），維持血糖在5～14mmol，如血糖＜4mmol，減少胰島素2U/d，如血糖＞14mmol，可增加胰島素2～6U/d。

2.3 檢測(cè)指標(biāo) 使用快速血糖儀（美國(guó)雅培利舒坦第五代血糖儀，F(xiàn)ree Style型）監(jiān)測(cè)血糖。記錄5天應(yīng)用胰島素總量。監(jiān)測(cè)兩組不良反應(yīng)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 兩組胰島素用量比較 見(jiàn)表1

表2 兩組胰島素用量比較（±s） U

表2 兩組胰島素用量比較（±s） U

注：與對(duì)照組同期比較，△P＜0.05

組 別治療組對(duì)照組n/例30 30第1天22.5±2.1 21.9±3.2第2天22.3±1.9 21.8±3.8第3天20.2±1.9 21.9±2.2第4天18.5±1.3 21.6±2.6第5天16.7±2.3△21.8±2.5總劑量98.0±1.6△105.7±2.4

3.2 不良反應(yīng) 對(duì)照組出現(xiàn)不同程度的腹脹、腹瀉、等癥狀2例，未予特殊處理。治療組未見(jiàn)不良反應(yīng)。

4 討論

重癥腦卒中早期，機(jī)體處于高代謝應(yīng)激狀態(tài)，糖和脂肪代謝紊亂，胰島素抵抗，蛋白質(zhì)分解增加，糖尿病患者出現(xiàn)血糖進(jìn)一步升高，感染機(jī)會(huì)增加。吞咽困難是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)病，發(fā)病率可達(dá)37%～78%，伴有吞咽困難的腦卒中患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良高達(dá)48%[2]。研究證實(shí)[3]，營(yíng)養(yǎng)不良是影響腦卒中預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，早期給予營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善腦卒中患者的預(yù)后。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使食物對(duì)胃腸黏膜產(chǎn)生刺激，有利于黏膜屏障的恢復(fù)和維持，防止細(xì)菌與黏膜長(zhǎng)期接觸而損傷黏膜；還能促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)腸道激素和免疫球蛋白的釋放，維護(hù)腸黏膜的屏障功能，減少腸源性感染的發(fā)生。瑞代的配方符合國(guó)際糖尿病協(xié)會(huì)的推薦和要求，提供的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)符合糖尿病患者的代謝特點(diǎn)，處方中碳水化合物主要來(lái)源于木薯淀粉和谷物淀粉，因此能減少糖尿病患者的葡萄糖負(fù)荷，豐富的膳食纖維含量有助于維持胃腸道功能。瑞代的營(yíng)養(yǎng)配方與標(biāo)準(zhǔn)配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液比較，蛋白質(zhì)、脂肪及碳水化合物及能量基本相當(dāng)，其能較好控制血糖的原因在于含緩釋淀粉的營(yíng)養(yǎng)劑頓服，緩慢分解為葡萄糖，不致血糖驟然上升，因此瑞代營(yíng)養(yǎng)液能更好地提供營(yíng)養(yǎng)及調(diào)控血糖，同時(shí)能減少胰島素的用量[4]。本研究顯示，瑞代組胰島素用量比普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組用量明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

［1］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379.

［2］Westergren A，Ohlsson O，Rahm H.Eating difficulties，complications and nursing interventious during aperiod of three monthsafterastroke［J］.JAdv Nurs，2001，35（3）：416-426.

［3］程贛萍，王橋根，劉曉玲，等.重癥腦卒中患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的探討［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，15（9）：843-845.

［4］王小文，陳秀凱，宋陽(yáng).含緩釋淀粉的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑勻速滴入鼻飼對(duì)合并2型糖尿病的危重患者血糖控制效果［J］.中華普通外科雜志，2006，21（6）：461.