余婷婷浙江省臨海市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 臨海 317016

婁域峰 徐衛(wèi)益浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)科

惡性瘧高發(fā)于非洲熱帶地區(qū)，目前國(guó)內(nèi)少見且為散發(fā)病例[1]。其為由惡性瘧原蟲感染所致的傳染病，常以畏寒、發(fā)熱、頭痛為首發(fā)癥狀，并發(fā)癥多，若不及時(shí)治療，可危及生命[2]。紅細(xì)胞內(nèi)期，瘧原蟲裂殖子破壞紅細(xì)胞，裂殖子和瘧原蟲的代謝產(chǎn)物、殘余和變性的血紅蛋白以及紅細(xì)胞碎片等一并進(jìn)入血流；其中相當(dāng)一部分可被多形核白細(xì)胞及單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的細(xì)胞吞食，刺激這些細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)源性熱原質(zhì)，與瘧原蟲代謝產(chǎn)物共同作用于下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞引起發(fā)熱[3]。本院于2011年10月6日收治1例由非洲回國(guó)的惡性瘧復(fù)發(fā)伴溶血性尿毒癥綜合征患者，其病癥反復(fù)發(fā)作，尤其是最后一次確診的血涂片檢查結(jié)果非常罕見，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病歷資料

患者，女，21歲，學(xué)生。2011年7月15—2011年8月15在非洲加納等國(guó)實(shí)習(xí)，非洲回國(guó)后約1周（2011年8月23日）出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39℃，無明顯畏寒、寒戰(zhàn)，伴腹瀉，黃色水樣便，惡心嘔吐，社區(qū)醫(yī)院考慮“急性腸炎”，給予對(duì)癥退熱治療后好轉(zhuǎn)，1周后（2011年8月30日）在北京返回浙江途中出現(xiàn)神志不清，伴高熱，急診送入天津某市級(jí)醫(yī)院，血常規(guī)提示：Hb 85g/L，PLT 17×109/L，進(jìn)一步查血涂片提示查到“惡性瘧原蟲”，轉(zhuǎn)入天津傳染病醫(yī)院，予蒿甲醚第1天160mg，第2天80mg，第3天160mg，第4天80mg治療，患者神志不清，時(shí)有胡言亂語，并出現(xiàn)尿色發(fā)紅，尿量明顯減少，為進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入北京地壇醫(yī)院，繼續(xù)給予蒿甲醚160mg，5天，同時(shí)給予科素復(fù)（通用名：雙氫青蒿素哌奎片）口服3天抗瘧原蟲治療，輸血支持治療，治療后患者體溫正常，神志逐漸轉(zhuǎn)清。治療期間，患者尿色逐漸加深，逐漸如濃茶樣，具體腎功能情況不詳；考慮溶血尿毒綜合征，給予丙種球蛋白20g，5天，并給予激素治療，患者尿色轉(zhuǎn)清，尿量正常。經(jīng)對(duì)癥治療，激素逐漸減量，2011年10月1日回到浙江武義。

2011年10 月4日患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39℃以上，伴出汗，氣急不適，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予對(duì)證、退熱治療，未好轉(zhuǎn)。10月6日到浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院急診。檢查血常規(guī)：WBC 8.7×109/L，Hb 107 g/L PLT 43×109/L，Ret%12.3%；血涂片查找瘧原蟲提示查到“惡性瘧”；腎功能：血肌酐119μmmol/L，尿素氮8.3mmol/L。診斷“惡性瘧，復(fù)發(fā)”，收入傳染科。查體：體溫、脈搏、呼吸及血壓正常，神志清，顏面浮腫，貧血貌明顯，肺部聽診呼吸略促，無明顯干濕啰音，腹部平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無明顯水腫。入院后予心電監(jiān)護(hù)，特級(jí)護(hù)理，報(bào)傳染病卡?；颊呷朐汉筮M(jìn)一步檢查血常規(guī)、血?dú)夥治?、腎功能、電解質(zhì)等評(píng)估病情。WBC 10.9×109/L，Hb 72g/L，PLT 32×109/L；白蛋白27.3g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 38 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 146U/L，總膽紅素125μmol/L，直接膽紅素80μmol/L，鉀3.63mmol/L，C反應(yīng)蛋白337.0mg/L，游離血紅蛋白（手工法）42.6%；腹部B超示：雙側(cè)腹股溝未見明顯異常腫大淋巴結(jié)，脾大，副脾；少量腹水。胸部CT平掃未見異常。給予氯喹、伯氨喹、雙氫青蒿素抗瘧治療，碳酸氫鈉堿化尿液，出現(xiàn)溶血后停氯喹、伯氨喹、雙氫青蒿素，改青蒿琥酯第1天120mg，第2～7天60mg，同時(shí)補(bǔ)充白蛋白，予泰能（通用名：亞胺培南西司他汀鈉）抗炎癥，同時(shí)激素口服、補(bǔ)鉀、制酸等治療?；颊叱霈F(xiàn)醬油色尿，腎內(nèi)科、血液科會(huì)診后，考慮存在溶血，予改甲強(qiáng)龍40mg靜脈滴注，1天1次，連續(xù)3天，加強(qiáng)補(bǔ)液，適當(dāng)水化、堿化處理。小便恢復(fù)正常，游離血紅蛋白也降至正常范圍。改強(qiáng)的松口服，病情已明顯好轉(zhuǎn)。10余天后反復(fù)血涂片，均報(bào)告未找到瘧原蟲，分析瘧原蟲已根治，對(duì)癥治療瘧原蟲并發(fā)癥，逐漸減口服激素，繼續(xù)補(bǔ)鐵、補(bǔ)鈣等治療為主。2011年10月27日出院時(shí)查血常規(guī)示：Hb 108g/L，PLT 248×109/L，Ret%7.1%，白蛋白50.3g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶78U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L。

外周血厚薄血膜涂片特征：鏡檢可見厚血膜中有大量紫紅色小點(diǎn)，在紫紅色小點(diǎn)邊緣隱約可見蘭色胞漿可以確認(rèn)，見圖1；薄血膜涂片特征：白細(xì)胞數(shù)增高，血小板數(shù)明顯減少，見異形淋巴細(xì)胞（2%）。成熟紅細(xì)胞輕度腫大，大小不等，且有瘧原蟲感染，其形態(tài)特征：①多環(huán)：70%以上的紅細(xì)胞內(nèi)可見多個(gè)環(huán)狀體（1～4個(gè)），環(huán)纖細(xì)，約為紅細(xì)胞的1/6～1/5；②多核：一個(gè)環(huán)狀體上有兩個(gè)細(xì)胞核；③邊緣：蟲體位于紅細(xì)胞的邊緣；偶見數(shù)粒大小不一、粗大紅色的茂氏點(diǎn)（Maurer'sdots），見圖2。結(jié)論：找到瘧原蟲（惡性瘧）。

圖1 厚血膜惡性瘧（滿天星）（姬姆薩染色，10×100油鏡）

圖2 薄血膜惡性瘧（環(huán)狀體）（瑞氏-姬姆薩染色，10×100油鏡）

2 討 論

該病例的診治要點(diǎn)是發(fā)病急、高熱；醬油色尿、溶血性黃疸；抽搐、昏迷；血小板減少；非洲學(xué)習(xí)史（流行病學(xué)史），以及外周血涂片找到惡性瘧（原蟲），是典型的輸入病例。瘧疾反復(fù)發(fā)作幾次后，出現(xiàn)貧血癥狀。發(fā)作次數(shù)越多，病程越長(zhǎng)，貧血越重。紅細(xì)胞內(nèi)期瘧原蟲直接破壞紅細(xì)胞，是患者發(fā)生貧血的原因之一[3-5]。

患者的疫區(qū)生活史應(yīng)引起臨床醫(yī)師和實(shí)驗(yàn)室工作人員的高度重視，反復(fù)查血涂片尤為重要，厚血膜涂片診斷要點(diǎn)為原漿、核、瘧色素，厚血膜涂片瘧原蟲較為集中，便于檢查，但瘧原蟲形態(tài)不典型，因紅細(xì)胞已被溶解而無法區(qū)分與紅細(xì)胞的關(guān)系，鑒別困難。薄血膜涂片中蟲體形態(tài)完整，結(jié)構(gòu)清晰，容易辨別，但容易因薄血膜蟲數(shù)較厚血膜少而漏診；本實(shí)驗(yàn)室采取厚血膜涂片與薄血膜涂片相結(jié)合，惡性瘧復(fù)發(fā)，70%以上的紅細(xì)胞內(nèi)可見多個(gè)環(huán)狀體（1～4個(gè)），陽性率甚至高于以往示教片，是涂片判斷的最佳切入點(diǎn)，提高了鏡檢陽性率，正確區(qū)分間日瘧、惡性瘧，為正確用藥提供依據(jù)。對(duì)發(fā)熱并有血液學(xué)表現(xiàn)者應(yīng)及早作骨穿，疑有微生物與寄生蟲感染者，需在用藥前、寒戰(zhàn)發(fā)燒時(shí)涂外周血片，高度懷疑時(shí)可以進(jìn)行骨穿取骨髓，且以胸骨骨髓為佳。

惡性瘧并發(fā)癥多，若不及時(shí)治療，可危及生命。而惡性瘧原蟲對(duì)氯喹、磺胺多辛/乙胺嘧啶和單獨(dú)使用的其他傳統(tǒng)抗瘧疾藥物均已產(chǎn)生抗藥性，青蒿素是氯喹抗藥產(chǎn)生后的主要替代藥物[6]?；颊哂懈喂δ軗p害、黃疸、昏迷，需與肝性腦病相鑒別；病程中有高熱、溶血性黃疸、昏迷、血小板減少等，則需與血栓性血小板減少性紫癜（TTP）相鑒別。

近年來伴隨全球化進(jìn)程加快，外出旅游、勞務(wù)輸出人員逐漸增多，周邊國(guó)家瘧疾疫情仍較嚴(yán)重，輸入型瘧疾病例也逐漸增多，臨床表現(xiàn)不典型，極容易誤診、漏診[7]；疾控機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)瘧疾流行地區(qū)返鄉(xiāng)人員輸入性瘧疾的監(jiān)測(cè)，及時(shí)搜索疫情；并按照屬地管理的原則，衛(wèi)生部門要加強(qiáng)與衛(wèi)生檢疫、商務(wù)、外事有關(guān)部門的聯(lián)系，及時(shí)掌握返鄉(xiāng)人員的去向和返回時(shí)間，特別是外出非洲和東南亞等惡性瘧高發(fā)地區(qū)人員的相關(guān)信息，回國(guó)后要及時(shí)進(jìn)行跟蹤調(diào)查和處理。凡從瘧疾高發(fā)地回國(guó)的人員，無論發(fā)病與否，都必須按現(xiàn)癥患者療法進(jìn)行氯喹、伯喹8天根治，實(shí)行預(yù)防性服藥，并做好隨訪和跟蹤觀察。

目前，瘧疾確診病例比例較低，未分型病例比例較高；消除瘧疾要求每例病例需經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診。依據(jù)WHO的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)室診斷是瘧疾病例確診的基礎(chǔ)，而瘧疾診斷是瘧疾控制的基礎(chǔ)，只有及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)瘧疾病例作出診斷，才能對(duì)瘧疾病例進(jìn)行及時(shí)、正確、規(guī)范的治療。該例患者在抗瘧原蟲的基礎(chǔ)上，積極對(duì)癥治療并發(fā)癥是救治成功的關(guān)鍵。

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［2］胡樂群，金小林，趙長(zhǎng)磊，等.蘇、魯、豫、皖、鄂2004～2005年瘧疾流行病學(xué)調(diào)查分析［J］.公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)，2006，17（6）:54-57.

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