涂祈國(guó) 伍小敏 杭州市第三人民醫(yī)院麻醉科 杭州 310009

2011年5 月—2011年12月筆者分別應(yīng)用椎旁神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN），比較兩種治療方法的療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組60例，隨機(jī)分為椎旁組32例，男17例，女15例，年齡50～80歲，平均63歲；病程1～3個(gè)月，平均2.3個(gè)月；受累神經(jīng)及支配區(qū)：右胸背部（T2-9）18例，左胸背部（T2-9）14例；病變侵犯3支脊神經(jīng)者20例，4支脊神經(jīng)者9例，5支脊神經(jīng)者3例；疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分VAS值（8.65±1.42）分。肋間組28例，男15例，女13例，年齡51～79歲，平均65歲；病程1～3個(gè)月，平均2.5個(gè)月；受累神經(jīng)及支配區(qū)：右胸背部（T2-9）15例，左胸背部（T2-9）13例；病變侵犯3支脊神經(jīng)者21例，4支脊神經(jīng)者5例，5支脊神經(jīng)者2例；疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分VAS值（8.72±1.52）分。兩組性別、年齡、病情及疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分VAS值等資料比較，差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2 治療方法

根據(jù)疼痛和皮損部位確定相應(yīng)的受累神經(jīng)，兩組患者分別、分次行椎旁神經(jīng)阻滯及肋間神經(jīng)阻滯治療。藥物配方均為曲安奈德20mg+維生素B12注射液1.0mg+0.5%利多卡因共15mL。1周1次，療程4周。配備預(yù)防搶救設(shè)備和藥品，操作由固定的疼痛科醫(yī)生完成。具體操作方法如下：肋間組選擇皰疹或后遺神經(jīng)痛分布區(qū)域同側(cè)健康皮膚下相對(duì)應(yīng)肋間神經(jīng)及相鄰上、下肋間神經(jīng)。每節(jié)段予3～5mL藥液。椎旁組患者取側(cè)臥位患側(cè)朝上，于病變相應(yīng)支配區(qū)域的胸椎各棘突旁2～3cm處，于壓痛敏感區(qū)垂直進(jìn)針約1.5～2cm至椎板骨面后稍提針，每點(diǎn)注入藥液3～5mL，藥物配方同肋間組。

觀察指標(biāo):由專業(yè)醫(yī)生觀察、記錄兩組第一次治療、治療后第2周、第4周、第6周、第8周不同時(shí)期疼痛改善及生活質(zhì)量變化情況，并觀察兩組副反應(yīng)發(fā)生情況。第1次與第4次檢查末梢血糖。疼痛評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），0分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛。同時(shí)計(jì)算兩組治療前后VAS分值變化百分率（治療前與治療后的差/治療前）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS14.0軟件統(tǒng)計(jì)處理數(shù)據(jù)，采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) VAS分值變化百分率評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以≥50%為顯效，≥25%為有效，＜25%為無(wú)效。生活質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)患者用藥前后的食欲、社交、工作、精神、睡眠、對(duì)治療滿意情況、日常生活影響及面部表情共8個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分。＞80分為優(yōu)，60～80分為良，＜60分為中，＜40分為差。

3.2 臨床療效 椎旁組32例中顯效26例，有效6例，總有效率100%。肋間組28例中顯效10例，有效15例，無(wú)效3例，總有效率89.3%。兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3.3 兩組治療前后VAS值比較 與治療前比較，兩組治療后2、4、6、8周VAS值均下降（P＜0.05），椎旁組第8周VAS值顯著低于肋間組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后VAS值比較（±s） 分

表1 兩組治療前后VAS值比較（±s） 分

注：與治療前比較，*P＜0.05；與肋間組比較，△P＜0.05

椎旁組肋間組32 28 8.65±1.42 8.72±1.52 3.38±1.27*3.46±1.21*2.91±1.45*3.05±1.32*2.64±1.23*3.24±1.34*2.24±1.46*△4.96±1.37*

3.4 兩組治療前、治療后第8周生活質(zhì)量評(píng)分比較 與治療前比較，治療后第8周兩組的生活質(zhì)量評(píng)分均顯著提高（P＜0.05），椎旁組生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于肋間組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3.5 不良反應(yīng) 肋間組出現(xiàn)頭昏1例，末梢血糖輕微升高3例，胸悶，伴呼吸困難2例（X線胸片提示氣胸，經(jīng)胸腔閉式引流等對(duì)癥處理，3天后恢復(fù)）；椎旁組出現(xiàn)輕度頭昏3例，輕度胸悶1例。

4 討論

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）是帶狀皰疹后遺癥，主要表現(xiàn)為局部陣發(fā)性或持續(xù)性的灼痛、跳痛、刺痛、刀割痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。多見(jiàn)于老年及免疫低下者，臨床治療非常困難。肋間神經(jīng)阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯被認(rèn)為是目前緩解PHN劇烈疼痛最有效的方法[1]。應(yīng)用神經(jīng)阻滯療法可有效地阻斷疼痛傳導(dǎo)，阻斷神經(jīng)疼痛的惡性循環(huán)，使注藥部位周圍組織血管擴(kuò)張，改善循環(huán)，促進(jìn)水腫吸收，改善神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，明顯降低帶狀皰疹后疼痛發(fā)生率[2]。臨床上多配合使用強(qiáng)的松龍，消除神經(jīng)炎癥、水腫，減少粘連，防止纖維增生，最終達(dá)到消除疼痛的目的。

表2 兩組治療前、治療后第8周生活質(zhì)量評(píng)分比較 例

脊神經(jīng)出椎間孔后分為數(shù)支，除肋間神經(jīng)外，還通過(guò)交通支與位于肋間神經(jīng)前側(cè)的交感鏈相連，所以單純阻滯肋間神經(jīng)不能完全阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo)。脊神經(jīng)節(jié)自椎間孔發(fā)出后隨即分成前支、后支、脊膜支，其中后支分為內(nèi)、外側(cè)支，前者以感覺(jué)纖維為主，分布于背部皮膚。筆者觀察發(fā)現(xiàn)，PHN患者脊神經(jīng)后支的支配區(qū)域內(nèi)存在著高度敏感性軟組織壓痛、皮膚感覺(jué)異常（自發(fā)痛、痛覺(jué)過(guò)敏等），說(shuō)明脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支也參與神經(jīng)病變。在此處行椎旁神經(jīng)阻滯，可有效地阻斷該處痛覺(jué)傳導(dǎo)，解除血管痙攣，改善微循環(huán)，減少局部炎性物質(zhì)蓄積，從而能達(dá)到促進(jìn)末梢炎性神經(jīng)修復(fù)的目的。本組資料顯示，椎旁組治療后第8周VAS評(píng)分組顯著低于治療前和肋間組（P＜0.05），表明胸椎旁神經(jīng)阻滯治療PHN效果較肋間神經(jīng)阻滯更好。可能與椎旁神經(jīng)阻滯過(guò)程中因?yàn)殒?zhèn)痛液大部分集中在單側(cè)，其鎮(zhèn)痛液分布剛好對(duì)應(yīng)帶狀皰疹神經(jīng)痛的單側(cè)、節(jié)段分布有關(guān)，且其治療定位準(zhǔn)確，操作簡(jiǎn)單。肋間組有2例患者出現(xiàn)胸悶，伴呼吸困難，后X線胸片顯示氣胸，提示肋間神經(jīng)阻滯由于離胸膜較近，該療法較椎旁神經(jīng)阻滯更易發(fā)生氣胸。

［1］Tajima K，Iseki M，Inada E，et a1．The effects of early nerve blocks for prevention of postherpetic neuralgia and analysis of prognostic factors［J］.Masui，2009，58（2）：153-159.

［2］鄭方.疼痛診療學(xué)［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，l996:145.