朱瑋 張宏偉 陳君雪 王斌梁

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科，＊放療科，上海 200032）

早期乳腺癌患者行乳房保留手術(shù)的療效分析

朱瑋 張宏偉 陳君雪 王斌梁＊

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科，＊放療科，上海 200032）

目的:探討早期乳腺癌患者行乳房保留手術(shù)（保乳手術(shù)）的療效及預(yù)后的相關(guān)因素。方法:回顧分析326例行保乳手術(shù)的早期女性乳腺癌患者（研究組）的臨床資料，以同期行改良根治術(shù)或單純?nèi)榉壳谐g(shù)的581例早期女性乳腺癌患者作為對照（對照組）。結(jié)果:研究組的3年和5年無病生存率（disease free survival，DFS）分別為92.7%和84.5%，對照組則分別為91.4%和85.3%。研究組的3年和5年總生存率（overall survival，OS）分別為98.2%和96.4%，對照組則分別為97.6%和95.3%。兩組的DFS和OS均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。研究組中脈管無癌栓患者的3年和5年DFS分別為94.5%和92.1%，而脈管有癌栓患者的3年和5年DFS分別為90.2%和81.3%，兩者的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.007）。研究組患者中復(fù)發(fā)12例，其中＞40歲的239例中復(fù)發(fā)5例，而≤40歲的87例中復(fù)發(fā)7例，兩者的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.032）。脈管無癌栓的278例患者中復(fù)發(fā)7例，脈管有癌栓的48例患者中復(fù)發(fā)5例，兩者的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.014）。保乳手術(shù)后的美容效果評價優(yōu)良率為87.4%。結(jié)論:對于早期乳腺癌患者，行保乳手術(shù)與行傳統(tǒng)的乳房切除手術(shù)的預(yù)后無顯著差異，脈管癌栓與保乳手術(shù)的預(yù)后相關(guān)，年齡≤40歲的患者保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較高。

乳腺癌； 保乳手術(shù)； 復(fù)發(fā)

乳腺癌的乳房保留手術(shù)簡稱保乳手術(shù)（breast conservative surgery），主要適用于早期乳腺癌。國外有大宗、前瞻性、長達(dá)20年的隨訪研究證明保乳手術(shù)的療效與傳統(tǒng)的改良根治術(shù)相仿［1］。我院自1997年7月起開展保乳手術(shù)，至今已完成超過500例。本研究通過比較近年來在我院進(jìn)行保乳手術(shù)和乳房切除術(shù)的兩組女性乳腺癌患者的臨床資料，旨在評價早期乳腺癌進(jìn)行保乳手術(shù)的臨床療效及相關(guān)預(yù)后因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年1月—2008年12月，在我院普外科行保乳手術(shù)的女性乳腺癌患者326例（研究組）。保乳手術(shù)的指征如下:腫塊直徑＜3 cm；距離乳頭乳暈區(qū)＞2 cm；單一病灶或多個病灶局限在同一象限；體格檢查未觸及明顯腫大的淋巴結(jié)；患者有保乳的意愿，術(shù)后能接受規(guī)范的放射治療。對于保乳意愿強(qiáng)烈且術(shù)后有條件放療的女性，在保證切緣陰性的前提下，指征可適當(dāng)放寬。將另外581例同期在我院行改良根治術(shù)或單純?nèi)榉壳谐g(shù)的女性乳腺癌患者作為對照組。研究組患者中位年齡47歲（26～78歲），對照組患者的中位年齡52歲（24～85歲）。兩組患者臨床資料的比較見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較（n）

1.2 保乳手術(shù)的手術(shù)方法

2004年以前保乳手術(shù)以象限切除＋腋窩淋巴結(jié)清掃為主，2004年起大部分患者接受腫塊局部擴(kuò)大切除＋腋窩淋巴結(jié)清掃。手術(shù)時患側(cè)上肢外展90°，距離腫塊邊緣1 cm經(jīng)皮膚注射美蘭溶液以標(biāo)記切除范圍。按腫瘤部位選擇放射狀或弧形切口，切開皮膚及皮下組織，分離皮瓣，沿預(yù)定切除范圍切除腫塊及周圍乳腺組織，深面達(dá)胸肌筋膜。標(biāo)記切緣及基底，即刻送冰凍病理檢查。絕大多數(shù)患者的冰凍病理檢查結(jié)果都顯示切緣及基底未見腫瘤累及；如冰凍病理檢查結(jié)果顯示有癌殘留，則在相應(yīng)部位再切除0.5～1 cm的乳腺組織，標(biāo)記新切緣再次行冰凍病理檢查，對于檢查結(jié)果仍為陽性的病例，則放棄保乳手術(shù)。切緣及基底證實無腫瘤累及后，對腫塊擴(kuò)大切除的創(chuàng)面仔細(xì)止血，然后放置引流管，以5－0可吸收縫線關(guān)閉切口。在腋下另作弧形切口行腋窩淋巴結(jié)清掃或作前哨淋巴結(jié)活檢，前哨淋巴結(jié)陰性的早期乳癌患者不再行腋窩淋巴結(jié)清掃。如腫塊位于外上象限，可延長放射狀的活檢切口清掃腋窩淋巴結(jié)。

1.3 術(shù)后輔助治療

對有化療指征的患者在拆線、拔除引流管后進(jìn)行化療。2002年以前的化療方案主要采用環(huán)磷酰胺、甲氨蝶吟及氟脲嘧啶聯(lián)合化療（CMF）或環(huán)磷酰胺，表阿霉素，及氟尿嘧啶聯(lián)合化療（CEF）；2002年起部分患者接受了含紫杉類藥物的化療，部分人類表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor2，HER2）陽性的患者接受1年曲妥珠單抗（商品名為赫賽汀，Herceptin）靶向治療。雌激素受體（estrogen receptor，ER）陽性的患者在化療完成之后口服三苯氧胺、托瑞米芬或芳香化酶抑制劑。

研究組中317例患者接受放療?；紓?cè)乳房采用雙側(cè)半野切線照射，雙側(cè)切線野各加15°楔形濾片使照射區(qū)內(nèi)劑量分布均勻。患側(cè)鎖骨上野采用半束照射以減少其與乳房切線野的重疊。如腫瘤位于乳房上極，手術(shù)切口上不予分野，或劃入鎖骨上野，或歸乳房切線野。導(dǎo)管原位癌不進(jìn)行鎖骨上區(qū)的照射。乳房切線野給予6MV X線照射46～50 Gy/23～25次，再在手術(shù)疤痕區(qū)域追加電子束照射。包括瘢痕外2cm的區(qū)域。9Me V電子束10Gy/5次。鎖骨上野給予6MV X線照射30 Gy/15次后，改為電子束9Me V 20 Gy/10次照射。照射靶區(qū)劑量為200 cGy/次，常規(guī)分割5次/周。

1.4 隨訪及美容效果評價的方法

1.4.1 隨訪方法 兩組患者術(shù)后均進(jìn)行定期隨訪，術(shù)后2年內(nèi)每3個月一次，2年以后每半年一次，每年對患者進(jìn)行乳腺鉬靶、彩超、x線胸片檢查。研究組的局部復(fù)發(fā)定義為:距原手術(shù)瘢痕3 cm之內(nèi)的皮膚、皮下以及腺體中出現(xiàn)復(fù)發(fā)病灶。對于可疑的乳房復(fù)發(fā)部位進(jìn)行穿刺活檢，病理證實后進(jìn)行補(bǔ)充改良根治術(shù)。以手術(shù)日期為隨訪的起始時點，隨訪截止日期為末次門診復(fù)查時間或末次電話隨訪時間。1.4.2 美容效果評價的方法 所有患者乳房的美容效果評價均在放療1年以后進(jìn)行，根據(jù)國家“十五”課題組保乳手術(shù)美容評價的標(biāo)準(zhǔn):（1）優(yōu)、良:雙乳對稱，雙乳頭水平差距≤2 cm，患側(cè)乳房外形與健側(cè)無明顯差異，外觀正常，無瘢痕所致的乳腺上提或變形，患側(cè)與健側(cè)手感無差別，皮膚正常；（2）一般:雙乳對稱，雙乳頭水平差距＞2 cm且≤3 cm，患側(cè)乳房外形基本正?；蚵孕∮诮?cè)，患側(cè)手感略差，皮膚顏色變淺或發(fā)亮；（3）差:雙乳明顯不對稱，雙乳頭水平差距＞3 cm，患側(cè)乳房外觀變形，并較健側(cè)明顯縮小，手感差，皮膚厚，呈橡皮樣，粗糙。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

行統(tǒng)計學(xué)分析，組間比較采用卡方檢驗，生存率計算采用Kaplan－Meier法并用Log rank檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同手術(shù)方式患者的復(fù)發(fā)與生存情況

隨訪患者38～110個月，中位隨訪時間為63個月。326例研究組患者失訪13例，隨訪率為96%；截止至隨訪日期復(fù)發(fā)12例，轉(zhuǎn)移26例，發(fā)生對側(cè)乳腺事件9例，乳腺癌相關(guān)死亡13例。581例對照組患者失訪52例，隨訪率為91%；截止至隨訪日期復(fù)發(fā)9例，轉(zhuǎn)移63例，發(fā)生對側(cè)乳腺事件11例，乳腺癌相關(guān)死亡38例，其他原因死亡5例。

研究組的3年和5年無病生存率（disease free survival，DFS）分別為92.7%和84.5%，對照組則分別為91.4%和85.3%。研究組的3年和5年總生存率（overall survival，OS）分別為98.2%和96.4%，對照組則分別為97.6%和95.3%。兩組的DFS和OS均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 保乳手術(shù)預(yù)后因素分析

將研究組患者臨床資料中的各因素與其生存情況做相關(guān)分析，結(jié)果顯示≤40歲與＞40歲兩組的生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；月經(jīng)狀態(tài)、TNM分期、ER、PR、HER2等因素與研究組患者的生存率均無顯著相關(guān)性；脈管無癌栓患者的3年和5年DFS分別為94.5%和92.1%，脈管有癌栓患者的3年和5年DFS分別為90.2%

本研究采用SPSS19.0軟件進(jìn)和81.3%，兩者患者DFS的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.007）。

研究組復(fù)發(fā)12例，手術(shù)至復(fù)發(fā)中位間期為28.4個月（8～60個月）。以局部復(fù)發(fā)為結(jié)尾事件對各項臨床指標(biāo)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示腫塊大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)、TNM分期、ER、PR、HER2等均未使局部復(fù)發(fā)事件產(chǎn)生差異；＞40歲的239例患者中復(fù)發(fā)5例，而≤40歲的87例患者中復(fù)發(fā)7例，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.032）；脈管無癌栓的278例患者中復(fù)發(fā)7例，脈管有癌栓的48例患者中復(fù)發(fā)5例，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.014）。

2.3 美容效果評價

優(yōu)或良285例（87.4%），一般31例（9.5%），差10例（3.07%）。

3 討 論

歐美國家保乳手術(shù)加術(shù)后綜合治療已成為早期乳腺癌的規(guī)范化治療法。我國開展乳腺癌保乳治療起步較晚，近年來有所發(fā)展。我院自2000年成立乳腺疾病研究中心以來，在乳腺癌的早期診斷、規(guī)范化治療方面開展了大量工作，在保乳手術(shù)方面也積累了較為豐富的經(jīng)驗。

保乳手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，應(yīng)以不降低生存率、不增加復(fù)發(fā)率為原則，病例的選擇將直接影響療效和術(shù)后乳房的形體效果。保乳手術(shù)開展初期，腫瘤大小曾是其主要限定因素之一。后來，歐美國家學(xué)者［2］將注意力轉(zhuǎn)移到腫瘤與乳房大小的比例方面，認(rèn)為如果乳房較大，即使腫瘤＞3 cm，甚至≥5 cm，術(shù)前行輔助化療使腫瘤縮小后再進(jìn)行擴(kuò)大切除腫瘤并不影響乳房外形，仍可行保乳治療。保乳手術(shù)的絕對禁忌癥包括:（1）同側(cè)乳房既往接受過乳腺或胸壁放療者；（2）病變廣泛或確認(rèn)為多中心病灶，難以達(dá)到切緣陰性或理想外形；（3）腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽性，再次切除后仍不能保證切緣陰性；（4）患者拒絕行保乳手術(shù)；（5）炎性乳腺癌。保乳手術(shù)的相對禁忌癥為:（1）活動性結(jié)締組織病，尤其硬皮病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡或膠原血管病者，此類患者對放療的耐受性較差；（2）腫瘤直徑＞5 cm者；（3）腫瘤位于乳房中央?yún)^(qū)以及乳頭Paget’s病。

我國乳腺癌接受保乳治療的患者以中青年者為多，老年患者較少，這主要是出于患者本人的主觀意愿。目前國內(nèi)尚無循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)表明年輕乳腺癌患者保乳術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險是否較高以及其是否適合進(jìn)行保乳手術(shù)。歐美國家對≤35歲和＞35歲兩組乳腺癌患者進(jìn)行保乳手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率的隨訪研究［3－4］，結(jié)果如下:美國賓夕法尼亞大學(xué)的結(jié)果顯示，≤35歲組和＞35歲組的局部復(fù)發(fā)率分別為24%和14%；荷蘭Leiden大學(xué)的結(jié)果顯示兩組的局部復(fù)發(fā)率分別為28%和9%。由此可見，≤35歲組患者保乳術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率大約是＞35歲組的2～3倍。美國綜合癌癥網(wǎng)制定和推廣的乳腺癌臨床實踐指南中，將≤35歲的浸潤性乳腺癌列為保乳手術(shù)的相對禁忌證。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，≤40歲組的患者進(jìn)行保乳術(shù)后有較高的局部復(fù)發(fā)率。因此，對于要求保乳的年輕患者，應(yīng)結(jié)合患者的發(fā)病情況、腫瘤分期及已知的相關(guān)生物學(xué)指標(biāo)綜合評定是否進(jìn)行保乳手術(shù)治療。如術(shù)前空芯針活檢穿刺標(biāo)本見到癌栓，應(yīng)當(dāng)慎重決定是否進(jìn)行保乳手術(shù)。對于行保乳手術(shù)復(fù)發(fā)風(fēng)險較大的年輕患者，可向其推薦保留乳房皮膚的乳腺切除術(shù)和即刻乳房重建手術(shù)，以期在保證療效的前提下提高生活質(zhì)量。對年老的乳腺癌患者，應(yīng)結(jié)合其乳腺癌特有的生物學(xué)行為決定是否進(jìn)行保乳手術(shù)，對于腫瘤惡性程度相對較低的患者，進(jìn)行保乳手術(shù)創(chuàng)傷小、圍手術(shù)期并發(fā)癥少，故只要患者身體狀況良好、無手術(shù)禁忌且有保乳要求，應(yīng)積極開展保乳手術(shù)治療。

保乳術(shù)后乳房的形體美容效果是衡量保乳治療效果的重要方面。保乳術(shù)后乳房外形改變的影響因素主要包括手術(shù)方式和輔助放療、化療。保乳手術(shù)的切口設(shè)計應(yīng)當(dāng)既方便手術(shù)操作，又能獲得良好的乳房美容效果。美國乳腺與腸道外科輔助治療研究組［5］推薦兩切口方案，即腫瘤位于乳頭上方時行弧形切口，位于乳頭下方時行放射狀切口，另做切口進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，這種手術(shù)方式既方便手術(shù)操作，又可使切口較為隱蔽。當(dāng)病灶位于外上象限時，本研究采用兩種手術(shù)方式，一種為原發(fā)腫瘤切除與腋窩淋巴結(jié)清掃采用同一個放射狀切口，切口相對較長；另一種采用兩個切口分別進(jìn)行切除（2004年以后主要采用后一種術(shù)式）。我們發(fā)現(xiàn)，兩切口術(shù)式對于乳腺外形的保持更為有利。

綜上所述，隨著乳腺癌的治療更加人性化、規(guī)范化和個體化，兼顧治療效果與生活質(zhì)量的保乳手術(shù)必將成為早期乳腺癌外科治療的首選術(shù)式。

［1］Fisher B，Anderson S，Redmond CK，et al.Reanalysis and results after 12 years of follow－up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer［J］.N Engl J Med，1995，333（22）:1456－1461.

［2］Fitzal F，Riedl O，Wutzl L，et al.Breast－conserving surgery for T3/T4 breast cancer:an analysis of 196 patients［J］.Breast Cancer Res Treat，2007，103（1）:45－52.

［3］Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group（EBCTCG）.Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15－year survival:an overview of the randomized trials［J］.Lancet，2005，365（9472）:1687－1717.

［4］張保寧.乳腺癌保乳手術(shù)的年齡與切緣［J］.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)，2009，3（4）:1－2.

［5］Bedwinek J.Treatment of stage I andⅡadenocarcinoma of the breast by tumor excision and irradiation［J］.Int J Radlat Oneol Biol Phys，1981，7（11）:1553－1559.

Efficacy of Breast Conservative Surgery in Patients with Early－Stage Breast Cancer

ZHU Wei ZHANG

Hongwei CHEN Junxue WANG Binliang＊Department of General Surgery，＊Department of Radiotherapy，Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China

Objective:To investigate the curative effects of breast conservative surgery in patients with early－stage breast cancer and the factors related with prognosis.Methods:The clinical data of 326 female patients with early－stage breast cancer undergoing breast conservative surgery（study group）was reviewed.Another 581 female patients with early－stage breast cancer undergoing mastectomy surgery during the same period were also enrolled（control group）.Results:The 3－year disease－free survival（DFS）rate and 5－year DFS rate were 92.7%and 84.5%in the study group，and those were 91.4%and 85.3%in the control group.The 3－year overall survival（OS）rate and 5－year OS rate were 98.2%and 96.4%in the study group，and those were 97.6%and 95.3%in the study group.There was no significant difference in the DFS rates and OS rates between the two groups（P＞0.05）.In the study group，the 3－year OS rate and 5－year OS rate were 94.5%and 92.1%for the patients without cancer emboluses in lymph vessels and blood vessels，and those were 90.2%and 81.3%for the patients with cancer emboluses in lymph vessels and blood vessels（P＝0.007）.There were 12 cases of in ipsilateral breast tumor recurrence（IBTR）in the study group.There were 5 cases of recurrence among the 239 patients older than 40 years in the study group，while there were 7 cases of recurrence among the 87 patients younger than 40 years（P＝0.032）.In the 278 cases without cancer emboluses in lymph vessels and blood vessels，there were 7 cases of recurrence，while in the 48 cases with cancer emboluses in lymph vessels and blood vessels，there were 5 cases of recurrence（P＝0.014）.The cosmetic results were excellent and good in 87.4%of the cases in the study group.Conclusions:The OS rate of the early－stage breast cancer patients treated with breast conservative surgery have no significant difference with that of early－stage breast cancer patients treated with mastectomy.The cancer emboluses in lymph vessels and blood vessels is a prognostic factor of the breast conservative surgery.And younger patients have more chance of recurrence.

Breast neoplasm；Breast conservative surgery；Recurrence

R737.9

A