常青 何俊霖 俞立英 馮希平 胡付品

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院口腔科，上海 200040；2.上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院口腔預(yù)防科，上海 200011；3.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所，上海 200040）

上海市靜安區(qū)、閘北區(qū)人群牙周感染厭氧菌群分布及耐藥性研究

常青1何俊霖1俞立英1馮希平2胡付品3

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院口腔科，上海 200040；2.上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院口腔預(yù)防科，上海 200011；3.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所，上海 200040）

目的:調(diào)查上海市靜安區(qū)、閘北區(qū)牙周膿腫患者的口腔厭氧菌群分布特點(diǎn)及耐藥性。方法:選取2008年3月—2010年12月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院口腔科門診患者中牙周膿腫患者251例，其中135例患者來(lái)自靜安區(qū)（靜安區(qū)組），116例患者來(lái)自閘北區(qū)（閘北區(qū)組）。取患者膿液進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng)鑒定及體外藥敏實(shí)驗(yàn)，藥敏試驗(yàn)采用瓊脂稀釋法。結(jié)果:靜安區(qū)組厭氧菌檢出率60.0%（81/135），以產(chǎn)黑色素普雷沃菌最多，占50.4%（68/135）；閘北區(qū)組厭氧菌檢出率51.7%（60/116），以產(chǎn)黑色素普雷沃菌最多，占22.4%（26/116）。藥敏試驗(yàn)顯示，靜安區(qū)組厭氧菌株對(duì)甲硝唑耐藥率為24.5%，而閘北區(qū)組為8.3%，2組間有顯著差異（P＜0.05）。結(jié)論:產(chǎn)黑色素普雷沃菌是牙周膿腫患者厭氧菌群中的優(yōu)勢(shì)菌；近年來(lái)厭氧菌對(duì)甲硝唑耐藥性有所增加，且不同地區(qū)耐藥譜不同。

牙周膿腫； 厭氧菌； 藥敏試驗(yàn)

口腔是微生物賴以生存的環(huán)境。牙周膿腫是由多種厭氧菌混合感染引起的急性炎性反應(yīng)性疾病，亦是導(dǎo)致牙周炎惡化的主要因素之一。牙周膿腫的主要治療方法是膿液引流，輔以必要的抗生素療法［1］。近年來(lái)，由于抗菌藥物的濫用，使得厭氧菌耐藥性逐年增高，已出現(xiàn)耐甲硝唑菌株［2］。為此，有必要對(duì)不同地區(qū)牙周膿腫患者厭氧菌群的分布及耐藥性進(jìn)行分析研究，為臨床合理應(yīng)用抗生素提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與標(biāo)本來(lái)源

選取2008年3月—2010年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院口腔科門診就診的牙周膿腫患者251例。251例患者中135例來(lái)自靜安區(qū)（靜安區(qū)組），其中男性72例，女性63例；年齡30～64歲，平均年齡45歲。其余116例患者來(lái)自閘北區(qū)（閘北區(qū)組），其中男性79例，女性37例；年齡30～78歲，平均年齡62歲。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn):（1）3個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)任何牙周病治療；（2）3個(gè)月內(nèi)未服用抗生素。

1.2 觀察指標(biāo)

記錄取樣位點(diǎn)臨床指標(biāo)，包括:附著喪失（attachment lose，AL）、牙周袋深度（periodontal depth，PD）、牙齦出血指數(shù)（gingival bleeding index，BI）、松動(dòng)度（loose degree，LD）。

1.3 實(shí)驗(yàn)材料

（1）培養(yǎng)基:厭氧瓊脂 Wilkins－Chalgren為英國(guó)OXOID公司產(chǎn)品；（2）儀器與試劑:標(biāo)本運(yùn)輸管為意大利COPAN公司產(chǎn)品；厭氧產(chǎn)氣袋、厭氧菌鑒定API 20A條均為法國(guó)生物梅里埃公司產(chǎn)品；（3）抗菌藥物:甲硝唑、頭孢美唑、頭孢西丁、亞胺培南、克林霉素和氯霉素；（4）質(zhì)控菌株:脆弱擬桿菌標(biāo)準(zhǔn)菌株。

1.4 標(biāo)本采集

患者用普通水漱口后，醫(yī)師用無(wú)菌刮匙去除患者齦上菌斑，隔濕，消毒牙周膿腫術(shù)區(qū)，用無(wú)菌刀片于膿腫波動(dòng)明顯的最低位切開，以無(wú)菌棉拭子沾取膿血，立即置入輸送培養(yǎng)基中送檢［3］。

1.5 厭氧菌的培養(yǎng)與鑒定

標(biāo)本培養(yǎng)基在0.5 h內(nèi)接種于厭氧血平板中。所有標(biāo)本均同時(shí)接種厭氧和需氧血瓊脂平板，37℃孵育48～72 h后觀察菌落，分離純化并做耐氧試驗(yàn)（厭氧環(huán)境的氣體條件為5%CO2、10%H2、85%N2）。證實(shí)為專性厭氧菌后，分離細(xì)菌并經(jīng)涂片、革蘭染色鏡檢和觸酶試驗(yàn)后，用API 20A厭氧菌鑒定條鑒定。

1.6 藥敏試驗(yàn)

按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)（National Committee of Clinical Laboratory Standard，NCCLS），采用瓊脂對(duì)倍稀釋法［4］，測(cè)定抗菌藥物對(duì)厭氧菌的最低抑菌濃度（minimal inhibitory concentration，MIC），受試菌菌液稀釋至107CFU/m L后用多點(diǎn)接種儀將厭氧菌接種于含不同抗菌藥物濃度的瓊脂上（104CFU/點(diǎn)），實(shí)驗(yàn)同時(shí)設(shè)置質(zhì)控菌株對(duì)照和不加抗生素的正常生長(zhǎng)對(duì)照。37℃厭氧培養(yǎng)48 h后閱讀結(jié)果。以50%和90%同屬厭氧菌株生長(zhǎng)受抑制的最低抗生素濃度分別為該藥的50%抑菌濃度（MIC50）和90%抑菌濃度（MIC90）。判斷標(biāo)準(zhǔn)按美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）2008年版文件標(biāo)準(zhǔn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 厭氧菌種類

2組人群厭氧菌種類比較見表1。

表1 上海市兩個(gè)區(qū)域牙周膿腫患者口腔厭氧菌種類比較［n（%）］

2.2 藥敏試驗(yàn)

2組口腔厭氧菌群抗菌藥物藥敏試驗(yàn)結(jié)果比較見表2和表3。2組厭氧菌對(duì)甲硝唑、克林霉素和氯霉素的耐藥率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 上海市靜安區(qū)牙周膿腫患者口腔厭氧菌群抗菌藥物藥敏試驗(yàn)結(jié)果

表3 上海市閘北區(qū)牙周膿腫患者口腔厭氧菌群抗菌藥物藥敏試驗(yàn)結(jié)果

3 討 論

牙周膿腫是牙周炎發(fā)展到晚期的并發(fā)癥。Salari等［5］對(duì)牙周細(xì)菌學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，牙周袋內(nèi)有400多種細(xì)菌，但只有少數(shù)細(xì)菌為牙周致病菌，其中伴放線放線桿菌、牙齦卟啉單胞菌、生痰二氧化碳嗜纖維菌、齒蝕擬桿菌、中間普雷沃菌等厭氧菌與慢性牙周炎發(fā)生有關(guān)。幾種細(xì)菌通過(guò)單獨(dú)或協(xié)同作用，引發(fā)牙周組織的破壞［6］。另有學(xué)者［7］通過(guò)長(zhǎng)期研究提出，具核梭桿菌、伴放線放線桿菌及產(chǎn)黑素普雷沃菌等是牙周炎的主要致病菌。密螺旋體和牙齦卟啉單胞菌在牙周膿腫發(fā)病過(guò)程中也起著重要作用［8］。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)黑色素普雷沃菌是上海市靜安區(qū)和閘北區(qū)牙周膿腫患者厭氧菌群中的優(yōu)勢(shì)菌。其他菌種沒(méi)有表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)性，可能是由采樣部位與培養(yǎng)條件的差異所致，國(guó)內(nèi)外學(xué)者多取深牙周袋內(nèi)菌群為研究對(duì)象，而本實(shí)驗(yàn)選取的研究對(duì)象為牙周膿血液。

甲硝唑作為口腔科常用藥物，可通過(guò)口服或局部粘膜吸收，療效顯著，但近年來(lái)隨著抗生素的濫用與細(xì)菌變異度的提高，其耐藥性呈上升趨勢(shì)。有研究［9］報(bào)道，脆弱擬桿菌群對(duì)甲硝唑耐藥的耐藥機(jī)制與菌株中含有nim和cfiA有關(guān)。nim是編碼硝基咪唑還原酶的一類基因，它可以將4/5硝基咪唑轉(zhuǎn)換還原為4/5氨基咪唑，從而抵抗亞硝基類藥物的抗菌作用［10］。cfiA是編碼金屬β－內(nèi)酰胺酶的基因。另有研究［2］證實(shí)，產(chǎn)黑普雷沃菌株中約54.1%對(duì)β－內(nèi)酰胺類藥物耐藥，接近22%對(duì)克林霉素耐藥，不到6%的菌株對(duì)甲硝唑耐藥，后者數(shù)值遠(yuǎn)低于本研究中靜安區(qū)組結(jié)果。

Van Winkeihoff等［11］發(fā)現(xiàn)，在荷蘭和西班牙牙周病患者中所分離的牙周致病菌存在著耐藥性差異。西班牙人群中，較高數(shù)量的具核梭桿菌菌株對(duì)青霉素、阿莫西林和甲硝唑耐藥，中間普雷沃菌對(duì)四環(huán)素和阿莫西林耐藥較多。伴放線放線桿菌對(duì)阿莫西林和阿奇霉素耐藥較多。該研究提示，耐藥菌株的分布存在著人種和地域差異。本研究中，靜安區(qū)組和閘北區(qū)組的厭氧菌株對(duì)甲硝唑耐藥率有顯著差異，亦說(shuō)明不同地區(qū)和不同醫(yī)院由于人群年齡結(jié)構(gòu)比例、文化差異、用藥習(xí)慣的原因，導(dǎo)致厭氧菌耐藥譜不同，所以臨床經(jīng)驗(yàn)用藥時(shí)須根據(jù)本地區(qū)和本實(shí)驗(yàn)室的藥敏譜選藥。

本研究藥敏結(jié)果顯示，所有厭氧菌對(duì)亞胺培南100%敏感；對(duì)氯霉素、頭孢西丁和頭孢美唑的敏感率亦較高，這幾類均屬?gòu)?qiáng)效抗生素，但因不良反應(yīng)多或藥費(fèi)偏高，在口腔科較少應(yīng)用。

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Isolation and Identification of Anaerobes in Periodontal Abscess in Different Regions of Shanghai

CHANG

Qing1HE Junlin1YU Liying1FENG Xiping2HU Fupin31.Department of Stomatology，Huashan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200040，China；2.Department of Prophylactodontics，Ninth People’s Hospital，Shanghai Jiaotong University，Shanghai Oral Medicine Laboratory，Shanghai 200011，China；3.Institute of Antibiotics，Huashan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200040，China

Objective:To investigate the distribution of anaerobes in periodontal abscess in different regions of Shanghai and their susceptibility to antibiotics.Methods:A total of 251 samples of pus from patients with periodontal abscess（135 cases were from Jin’an district and 116 cases were from Zhabei district）during March 2008 to December 2010 were cultured with anaerobic bags，and anaerobes were then identified.Their sensitivity to antibiotics was tested by agar dilution method.Results:Anaerobes have been detected in 60.0%（81/135）of Jin’an samples and 50.4%（68/135）of Zhabei samples，and most of them were P.melaninogenica（50.4%in Jin’an and 22.4%in Zhabei）.Strains resistant to metronidazole accounted for 24.5%in Jin’an samples，significantly higher than that（8.3%）in Zhabei samples（P＜0.05）.Conclusions:P.melaninogenica was the predominant species in patients with periodontal abscess.Anaerobes became more resisitant to metronidazole.

Periodontal abscess； Anaerobe； Microbial sensitivity tests

R780.2

A

上海市重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目（編號(hào):S30206）；上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)項(xiàng)目（編號(hào):08DZ2271100）

俞立英，E－mail:wuyu1984＠hotmail.com