劉 暢

(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121001)

在知識爆炸的今天，新的醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)令人目不暇接，面對如此繁多的醫(yī)學(xué)信息，只有學(xué)會合理的利用，才能提供最佳的醫(yī)療服務(wù)，否則會帶來嚴(yán)重的后果。循證醫(yī)學(xué) (Evidence-based Mdeicine，EBM)是近年來國際臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中迅速興起的一門新型學(xué)科，也是醫(yī)學(xué)界倡導(dǎo)的學(xué)科發(fā)展方向之一。［1］EBM是一種以問題為基礎(chǔ)的教育模式，以解決臨床問題為出發(fā)點(diǎn)，提出問題、尋找并評價證據(jù)、綜合分析并正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法。這種被稱為“21世紀(jì)臨床新思維”的醫(yī)學(xué)模式使得臨床醫(yī)療決策更加科學(xué)化。［2］

傳統(tǒng)的經(jīng)驗教育模式由于自身條件的局限性，已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代內(nèi)分泌發(fā)展的需要和要求，取而代之的是一種醫(yī)學(xué)臨床實踐的新模式——循證醫(yī)學(xué)。［3］

內(nèi)分泌學(xué)是一門研究激素及其相關(guān)疾病的學(xué)科，傳統(tǒng)的內(nèi)分泌教學(xué)是把教學(xué)內(nèi)容看成是準(zhǔn)確無誤的，面對臨床實踐中的許多有關(guān)疾病診斷、治療和預(yù)后的新問題，教師往往根據(jù)自己所掌握的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識、非系統(tǒng)觀察的臨床實踐經(jīng)驗。傳統(tǒng)的經(jīng)驗教育模式由于自身條件的局限性，已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代內(nèi)分泌發(fā)展的需要和要求。根據(jù)內(nèi)分泌學(xué)科的特點(diǎn)，我們對從事臨床教學(xué)工作的醫(yī)師進(jìn)行了統(tǒng)一的循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，對學(xué)生授課方式由傳統(tǒng)的授課模式改變?yōu)椤耙詥栴}為中心”的授課方法。探討循證醫(yī)學(xué)在內(nèi)分泌教學(xué)中的應(yīng)用，并對此教學(xué)方法做出評價。

一、對象和方法

1.研究對象。2010年10月至2011年9月，遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科實習(xí)的本科學(xué)生52人。

2.教學(xué)方法。學(xué)生根據(jù)各自分管臨床病人的具體病史、體征、檢查結(jié)果提出需解決的問題;尋找回答問題的最佳證據(jù)和資料:帶教醫(yī)師指導(dǎo)學(xué)生使用EBM常用的資源如期刊和專業(yè)的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等，檢索查尋現(xiàn)有的最好臨床研究證據(jù);評價研究證據(jù)的真實性和臨床重要性;結(jié)合病人的具體情況和學(xué)生自己的臨床專業(yè)知識，歸納總結(jié)，并在學(xué)習(xí)小組討論，提出不能解決的及新發(fā)現(xiàn)的問題，大約15分鐘;教師對各組討論的情況進(jìn)行總結(jié)，約占用10～20分鐘;將循證醫(yī)學(xué)證據(jù)應(yīng)用于學(xué)生分管的病人，觀察效果。

3.本課題實踐的評價措施。由所有學(xué)生填寫不記名問卷調(diào)查表，了解學(xué)生和帶教教師對循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法的評價，對調(diào)查項目按“優(yōu)、良、中、差”四級評分。

二、結(jié) 果

每一輪實習(xí)醫(yī)生在我科實習(xí)結(jié)束后均以問卷的形式調(diào)查教學(xué)效果，發(fā)出學(xué)生評估調(diào)查表52份，回收52份，結(jié)果顯示，大多數(shù)學(xué)生 (＞90%)對現(xiàn)在的“以問題為中心”的教學(xué)模式評價良好，可以培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)查閱文獻(xiàn)的能力、分析問題的能力和對疾病診療的掌握;多數(shù)學(xué)生 (＞70%)認(rèn)為能提高語言的表達(dá)能力;僅略占多數(shù)(52%)學(xué)生認(rèn)為該方法可提高學(xué)習(xí)效率。

表1 關(guān)于循證醫(yī)學(xué)模式帶教效果調(diào)查〔例 (%)〕

三、討 論

教學(xué)醫(yī)院肩負(fù)著培養(yǎng)合格醫(yī)務(wù)工作者的任務(wù)，EBM的迅速發(fā)展已給我們的醫(yī)療工作和醫(yī)療行為帶來深遠(yuǎn)的影響。［4］循證醫(yī)學(xué)的核心是“以問題為中心的教學(xué) (Problem Based Learning，PBL)”，這與PBL教學(xué)模式的內(nèi)涵不謀而合。我們在內(nèi)分泌教學(xué)實踐中所采用循證醫(yī)學(xué)和PBL教學(xué)法相結(jié)合的模式，同時滿足了循證醫(yī)學(xué)的要求，可以很好地培養(yǎng)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維，同時以問題為中心的教學(xué)，培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生主動學(xué)習(xí)，自我更新知識和創(chuàng)新知識，為樹立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀和為規(guī)范其今后的臨床實踐行為打下基礎(chǔ)。

1.加強(qiáng)對臨床帶教醫(yī)師的培訓(xùn)。帶教醫(yī)師自身的培訓(xùn)是先決條件，要求帶教醫(yī)師首先應(yīng)強(qiáng)化應(yīng)用EBM必備的基本技能。［5］我們在前期進(jìn)行了教學(xué)師資隊伍建設(shè)，從師資結(jié)構(gòu)上進(jìn)行了調(diào)整，該課題的人員配置都是具有高學(xué)歷，能實踐循證醫(yī)學(xué)和傳授循證醫(yī)學(xué)知識，并具有豐富的臨床經(jīng)驗和教學(xué)經(jīng)驗的教師組成。為進(jìn)一步提高教師素質(zhì)，我們也經(jīng)常組織一些培訓(xùn)班、專題系列講座等方式來加強(qiáng)師資培訓(xùn)，以提高臨床教師的循證醫(yī)學(xué)理論水平及實踐能力，為教學(xué)模式改革提供了人力保證。

2.學(xué)生問卷調(diào)查顯示。與傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比，在循證醫(yī)學(xué)教育觀的指導(dǎo)下，采用“以問題為中心”的教學(xué)方法，啟發(fā)誘導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立自學(xué)、主動獲取知識，并利用所學(xué)的知識去解決實際問題、提高學(xué)習(xí)興趣、分析問題以及解決臨床實際問題的能力。［6］但是有半數(shù)的學(xué)生認(rèn)為該教學(xué)方法并不能提高學(xué)習(xí)效率，通過進(jìn)一步的調(diào)查，我們得知，學(xué)生們認(rèn)為新的教學(xué)方法要花時間熟悉病例及相關(guān)知識、查看相關(guān)資料，以便很好地回答問題，課堂上還要花時間討論，但所學(xué)習(xí)到的東西卻不一定是考試內(nèi)容，在唯一能反映教學(xué)效果的分?jǐn)?shù)上得到的體現(xiàn)不充分。所以，這提醒我們在進(jìn)行教學(xué)改革的同時，還必須進(jìn)行考試方法的配套改革。在整個教學(xué)輔導(dǎo)過程中，教師不是給學(xué)生提供答案，也不是回答學(xué)生的問題，而是啟發(fā)學(xué)生思考，引導(dǎo)學(xué)生提出問題，指導(dǎo)學(xué)生去如何尋找答案。在具體的見習(xí)帶教中，不能單純用能考多少分來評價見習(xí)的效果，而是應(yīng)該將學(xué)生把學(xué)到的知識應(yīng)用于患者疾病上的能力作為培養(yǎng)的重點(diǎn)。

由于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生在臨床實習(xí)的時間有限，在EBM的培訓(xùn)方面還存在著時間與內(nèi)容方面的缺陷。為了今后更好地培訓(xùn)臨床實習(xí)醫(yī)生，使其掌握循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識和評價證據(jù)的技能，提高臨床研究的水平，我們還需要進(jìn)一步制定出更好的實習(xí)醫(yī)生培訓(xùn)計劃?！?/p>

［1］李強(qiáng).循證醫(yī)學(xué)——臨床證據(jù)的產(chǎn)生、評價與利用［M］.上海:上?？茖W(xué)出版社，2001.4.

［2］李丹，米粲，趙涌，等.循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2006，5(3):204 ～205.

［3］陳虹.臨床教學(xué)醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)教育理論應(yīng)用評價［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2006，13(2):185～186.

［4］何天霖，游曉華.重視臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中循證醫(yī)學(xué)思維的培訓(xùn)［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2007，15(2):361 ～362.

［5］王家良.循證醫(yī)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.5～6.

［6］肖靜，梁雪芳，司徒儀，等.病例導(dǎo)入式教學(xué)法課堂教學(xué)效果總結(jié)［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2005，(5):68 ～69.