摘要：在對內(nèi)部審計參與公立醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管的客觀必然性進(jìn)行表述的基礎(chǔ)上，就內(nèi)部審計在公立醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管中的優(yōu)勢進(jìn)行全面分析，重點論述如何發(fā)揮內(nèi)部審計在公立醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管中的作用，以期促進(jìn)公立醫(yī)院規(guī)避風(fēng)險，安全運(yùn)營，持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：內(nèi)部審計；公立醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管；作用

中圖分類號：F239 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1000-8772（2012）21-0125-03

公立醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管是指公立醫(yī)院通過對潛在意外或損失的識別、衡量和分析，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行有效的控制，用最經(jīng)濟(jì)合理的方法處理風(fēng)險，以實現(xiàn)最大安全保障的科學(xué)管理方法，一般分為風(fēng)險分析、評估、決策等三個環(huán)節(jié)。公立醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管的存在，說明醫(yī)院在管理、運(yùn)行等方面存在薄弱環(huán)節(jié)，必須進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)督和控制；而如何進(jìn)行公立醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管又是一個需要進(jìn)一步深入研討的課題。筆者認(rèn)為，公立醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要包括內(nèi)部審計在內(nèi)的各個管理部門和監(jiān)督部門的共同努力才能達(dá)到預(yù)期的效果。相對于國家審計、社會審計而言，內(nèi)部審計在公立醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管中有著明顯的優(yōu)勢。本文擬就內(nèi)部審計在公立醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管中的作用談幾點粗淺的認(rèn)識。

一、內(nèi)部審計參與公立醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管的客觀必然性

內(nèi)部審計參與公立醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管有其客觀必然性，是醫(yī)療環(huán)境因素、醫(yī)院運(yùn)行風(fēng)險因素、醫(yī)院管理因素和其自身發(fā)展因素共同作用的結(jié)果。

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多元化使內(nèi)部審計參與公立醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管成為必然

隨著醫(yī)療管理體制和公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制改革的進(jìn)一步深入，公立醫(yī)院的所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)在逐步分離，醫(yī)院內(nèi)部形成多種利益關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)多元化發(fā)展趨勢。醫(yī)療環(huán)境的改變，意味著公立醫(yī)院必須不斷完善其管理系統(tǒng)，否則將不可能有效地控制其資源；公立醫(yī)院的不斷發(fā)展，導(dǎo)致許多過去曾經(jīng)令人滿意的控制規(guī)程，今天可能已失去約束力，為此，醫(yī)院管理層必須進(jìn)行風(fēng)險監(jiān)管以完成其責(zé)任。盡管我們所學(xué)的控制規(guī)程可能會經(jīng)常處于過時的狀態(tài)之中，然而，一些基本原理和方法卻永遠(yuǎn)重要，并能夠指導(dǎo)我們設(shè)計更為完善的公立醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管系統(tǒng)。俗話說：千里之堤，潰于蟻穴，完善的公立醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管體系，并不僅僅是事后修修補(bǔ)補(bǔ)，更應(yīng)在事前就建立防范體系，未雨綢繆，防患于未然。此時，作為公立醫(yī)院自身約束機(jī)制重要組成部分的內(nèi)部審計，參與醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管成為必然。

2.醫(yī)院運(yùn)行風(fēng)險的日益增大使內(nèi)部審計參與公立醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管成為現(xiàn)實需要

近年來，隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)療運(yùn)行環(huán)境日趨復(fù)雜，公立醫(yī)院運(yùn)行風(fēng)險大大增加，醫(yī)院盈利能力、償債能力和持續(xù)經(jīng)營能力均出現(xiàn)了很大的不確定性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)破產(chǎn)、兼并、重組現(xiàn)象屢見不鮮，因此，能否減少醫(yī)院面臨的運(yùn)行風(fēng)險是公立醫(yī)院實現(xiàn)發(fā)展目標(biāo)的關(guān)鍵。而運(yùn)行風(fēng)險在公立醫(yī)院內(nèi)部具有感染性、傳遞性和不對稱性等特征，即一個部門造成的風(fēng)險或疏于風(fēng)險監(jiān)管所帶來的后果往往不是由其直接承擔(dān)，而是會傳遞到其他部門，最終可能使整個醫(yī)院陷入困境，因此對運(yùn)行風(fēng)險的認(rèn)識、防范和控制需要從全局考慮。鑒于內(nèi)部審計部門不直接從事具體的業(yè)務(wù)活動，獨立于業(yè)務(wù)管理部門之外，這就使得它可以從全局的高度、從客觀的角度對風(fēng)險進(jìn)行識別，并及時建議醫(yī)院管理層采取措施控制運(yùn)行風(fēng)險。因此，內(nèi)部審計參與公立醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管有其客觀必然性。

3.醫(yī)院管理的艱巨性和復(fù)雜性使內(nèi)部審計參與公立醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管刻不容緩

同整個社會大環(huán)境相對應(yīng)，當(dāng)前，多數(shù)公立醫(yī)院普遍存在以下問題：一是科室、部門過多，人浮于事，工作效率差，人員職責(zé)不清，崗位責(zé)任不明；二是藥品、設(shè)備、材料等回扣泛濫，要害部門通過訂購吃回扣，更為嚴(yán)重者，有回扣的設(shè)備及材料質(zhì)量極差，嚴(yán)重地?fù)p害了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果；三是有些醫(yī)生不管患者病情是否需要，給患者開一些較昂貴的藥，其目的就是為了自己能從藥品推銷員那里得到回扣，從而造成病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重，嚴(yán)重?fù)p壞了公立醫(yī)院的形象；四是部分工作人員服務(wù)意識淡薄，服務(wù)質(zhì)量不高，使公立醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟(jì)效益受到了很大影響；五是少數(shù)科室私自收費(fèi)，損公肥私，公立醫(yī)院跑、冒、滴、漏現(xiàn)象時有發(fā)生。所有這些存在的問題都嚴(yán)重制約了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的提高和醫(yī)療服務(wù)成本的降低，使公立醫(yī)院管理變得更加艱巨而復(fù)雜，而醫(yī)院內(nèi)部審計的根本目的就是提高經(jīng)濟(jì)效益和降低服務(wù)成本，因此，內(nèi)部審計參與公立醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管非常必要。

4.醫(yī)院內(nèi)部審計對自身發(fā)展的渴求使其參與公立醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管有了內(nèi)在動力

內(nèi)部審計部門為了自身的不斷發(fā)展，并使其在公立醫(yī)院管理中擔(dān)當(dāng)更重要的角色和發(fā)揮更重要的作用，總是在不斷尋找新的、對醫(yī)院又十分重要的工作領(lǐng)域。而公立醫(yī)院管理層對醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管的空前重視，為內(nèi)部審計提供了一個絕好的發(fā)展機(jī)遇，這是因為一方面內(nèi)部審計部門屬于醫(yī)院的職能部門，對醫(yī)院所面臨的風(fēng)險非常了解，思路清晰；另一方面內(nèi)部審計人員是醫(yī)院工作人員，對防范醫(yī)院風(fēng)險、實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)有著更強(qiáng)烈的責(zé)任心和使命感，并以此為己任，終生孜孜以求。因此，內(nèi)部審計部門和內(nèi)部審計人員對醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管領(lǐng)域的介入，將會使內(nèi)部審計在醫(yī)院管理中成為一個非常重要的、不可缺少的重要角色，并將其在公立醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管中的作用推向一個新水平。

二、內(nèi)部審計在公立醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管中的優(yōu)勢分析

醫(yī)院內(nèi)部審計所進(jìn)行的風(fēng)險監(jiān)管是在一般部門所進(jìn)行的風(fēng)險管理基礎(chǔ)上的再監(jiān)督，與國家審計、社會審計相比，內(nèi)部審計在公立醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管中有著明顯的優(yōu)勢。

1.熟悉情況，內(nèi)部審計發(fā)現(xiàn)風(fēng)險線索較容易、發(fā)現(xiàn)風(fēng)險的成本較低

內(nèi)部審計作為公立醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管的重要部門，對醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)、領(lǐng)導(dǎo)體制、管理理念、管理制度、各部門（科室）的職責(zé)分工、管理流程及其遵循情況比較熟悉，對醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管特征和形式也比較了解；而審計對象的相對固定，又使其能及時掌握公立醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管的動態(tài)，準(zhǔn)確判斷高風(fēng)險領(lǐng)域、部位、環(huán)節(jié)和重要事項，有針對性地推進(jìn)相關(guān)的審計測試程序，從而使風(fēng)險監(jiān)管線索更容易被發(fā)現(xiàn)。同時，內(nèi)部審計進(jìn)行醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管的效益比較好，內(nèi)部審計成本相對較低；與外部審計相比，內(nèi)部審計突出的優(yōu)勢在于可以科學(xué)地、并以最低的成本分配審計資源，通過對可疑問題進(jìn)行內(nèi)查外調(diào)，從而掌握足夠的風(fēng)險監(jiān)管證據(jù)；發(fā)現(xiàn)風(fēng)險的成本較低，對內(nèi)部審計在公立醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管中的地位有重要影響。

2.方法靈活，內(nèi)部審計實施風(fēng)險監(jiān)管效率比較高

風(fēng)險存在的形式隱蔽，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險線索、取得風(fēng)險證據(jù)較難，這是進(jìn)行公立醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管的最大技術(shù)難點。而內(nèi)部審計的工作重點已逐漸從財務(wù)收支審計為主轉(zhuǎn)移到內(nèi)控制度、采購、合同、工程建設(shè)等運(yùn)營領(lǐng)域，事前、事中控制不斷得到加強(qiáng)；同時，較廣和較深的工作范圍，使內(nèi)部審計能從多角度、多環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險線索及其內(nèi)在聯(lián)系；再者，內(nèi)部審計熟悉公立醫(yī)院情況，掌握大量內(nèi)部信息，審計人員對可能產(chǎn)生風(fēng)險的環(huán)境、動機(jī)、行為進(jìn)行充分估計，有針對性地提出與被審活動有關(guān)的風(fēng)險類型和可能采取的風(fēng)險監(jiān)管手法及相應(yīng)的審計方法，靈活采用風(fēng)險分析、控制評價、詢問、實質(zhì)性測試等技術(shù)方法，有助于減少風(fēng)險監(jiān)管工作量；最后，內(nèi)部審計實施風(fēng)險監(jiān)管又可以融合在其他項目中進(jìn)行，一舉多得，所有這些都有利于提高風(fēng)險監(jiān)管的效率。

3.操作性強(qiáng)，內(nèi)部審計防范風(fēng)險建議有效果

內(nèi)部審計是對各種經(jīng)營活動與控制系統(tǒng)的獨立評價，以確定政策和程序是否得以貫徹執(zhí)行，建立的標(biāo)準(zhǔn)是否遵循，資源利用是否合理有效，醫(yī)院經(jīng)營目標(biāo)是否實現(xiàn)，是公立醫(yī)院風(fēng)險管理的一個組成部分，也是公立醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管的一種重要形式。因此內(nèi)部審計提出處理意見和建議時，不僅要考慮如何對已發(fā)生的風(fēng)險行為進(jìn)行處理，將損失降到最低，還要從管理者的角度考慮如何改進(jìn)管理、完善控制，盡量從制度上防范類似風(fēng)險的重復(fù)發(fā)生；同時，內(nèi)部審計人員大多具有實際操作經(jīng)驗，提出的審計處理意見和建議注重可操作性，比較切合實際；另外，內(nèi)部審計還可以對審計決定和建議的落實情況進(jìn)行后續(xù)審計，促進(jìn)公立醫(yī)院建立起有效的風(fēng)險管理系統(tǒng)。

4.有責(zé)任心，忠誠度高，內(nèi)部審計開展風(fēng)險監(jiān)管有力度

由于內(nèi)部審計人員就職于公立醫(yī)院，是醫(yī)院的工作人員，與醫(yī)院是利益共同體，其個人利益與醫(yī)院命運(yùn)休戚相關(guān)，因而有強(qiáng)烈的主人翁精神，對醫(yī)院有較高的忠誠度，維護(hù)公立醫(yī)院利益不受損害是其自覺行為。因此，內(nèi)部審計人員在進(jìn)行公立醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管業(yè)務(wù)時，會本著對醫(yī)院負(fù)責(zé)的態(tài)度，遵守職業(yè)道德，運(yùn)用自身的專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，不輕易放過任何疑點，一旦發(fā)現(xiàn)風(fēng)險線索，都會排查到底，全力維護(hù)醫(yī)院的利益。

三、發(fā)揮內(nèi)部審計在公立醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管中的作用

內(nèi)部審計介入公立醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管是一個嶄新的事物，對內(nèi)部審計如何在公立醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管中發(fā)揮作用是一個需要進(jìn)一步深入探討的課題。

1.內(nèi)部審計在公立醫(yī)院尚未建立或準(zhǔn)備建立風(fēng)險監(jiān)管的過程中，應(yīng)積極向醫(yī)院管理層提出建立風(fēng)險監(jiān)管過程的相關(guān)建議

在操作過程中，內(nèi)部審計人員必須通過周密詳細(xì)的審前調(diào)查，收集到大量的第一手資料，從中發(fā)現(xiàn)存在風(fēng)險的隱患環(huán)節(jié)，進(jìn)行風(fēng)險分析，才能根據(jù)重要性和成本效益原則制定出全面而且符合實際的審計工作計劃，并有針對性地提供相關(guān)的管理措施。

（1）如果公立醫(yī)院尚未建立風(fēng)險監(jiān)管過程，內(nèi)部審計人員應(yīng)該提請醫(yī)院管理層注意這種情況，并同時提出建立風(fēng)險監(jiān)管過程的相關(guān)建議，供管理層決策參考。

（2）如果公立醫(yī)院管理層正準(zhǔn)備建立風(fēng)險監(jiān)管過程，那么，來自各方面綜合性有關(guān)風(fēng)險監(jiān)管過程的信息，則有助于內(nèi)部審計人員更快地制定出風(fēng)險監(jiān)管過程建立方面的審計工作計劃，提高工作效率。因此，內(nèi)部審計可以促進(jìn)風(fēng)險監(jiān)管過程的建立或使風(fēng)險監(jiān)管過程的建立成為可能。

2.內(nèi)部審計可以通過咨詢服務(wù)的方式，積極協(xié)助公立醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管過程的建立

（1）風(fēng)險監(jiān)管是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，在一個公立醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)當(dāng)明確職責(zé)分工，各司其職；院部負(fù)責(zé)制定戰(zhàn)略目標(biāo)，各科室負(fù)責(zé)一個方面的風(fēng)險監(jiān)管責(zé)任，其他管理人員由醫(yī)院管理層分配給一部分風(fēng)險監(jiān)管工作，操作人員負(fù)責(zé)日常具體監(jiān)控，而內(nèi)部審計人員則負(fù)責(zé)定期評價、提供咨詢服務(wù)和監(jiān)督保證工作。

（2）內(nèi)部審計人員長期立足于公立醫(yī)院的具體監(jiān)督崗位，比較熟悉醫(yī)院的業(yè)務(wù)，并能夠隨時深入到醫(yī)療服務(wù)的全過程中了解掌握具體情況；如果醫(yī)院管理層提出建立風(fēng)險監(jiān)管系統(tǒng)的要求，內(nèi)部審計部門可以協(xié)助，但不能超出正常的保證和咨詢范圍，以免損害獨立性；內(nèi)部審計可以促進(jìn)、協(xié)助醫(yī)院風(fēng)險管理過程的建立，但不負(fù)風(fēng)險管理建立方面的主要責(zé)任。

3.內(nèi)部審計通過將公立醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管評價作為審計工作的重點，以檢查、評價風(fēng)險監(jiān)管過程的充分性和有效性。

（1）評價公立醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管主要目標(biāo)的完成情況。主要表現(xiàn)在：評價醫(yī)院以及同行業(yè)的發(fā)展情況和趨勢，確定是否存在影響醫(yī)院發(fā)展的風(fēng)險；檢查醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，了解醫(yī)院能夠接受的風(fēng)險水平；與相關(guān)部門討論科室的目標(biāo)、存在的風(fēng)險，以及部門采取的降低風(fēng)險和加強(qiáng)控制的措施，并評價其有效性；評價風(fēng)險監(jiān)控報告制度是否恰當(dāng)；評價風(fēng)險監(jiān)管結(jié)果報告的充分性和及時性；評價管理層對風(fēng)險的分析是否全面，為防止風(fēng)險而采取的措施是否完善，建議是否有效；對管理層的自我評估進(jìn)行實地觀察、直接測試，檢查自我評估所依據(jù)的信息是否準(zhǔn)確；評估與風(fēng)險監(jiān)管有關(guān)的控制薄弱環(huán)節(jié)，如果他們接受的風(fēng)險水平與醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管戰(zhàn)略不一致，應(yīng)進(jìn)行報告。

（2）評價管理層選擇的風(fēng)險監(jiān)管方式的適當(dāng)性。由于各個公立醫(yī)院的文化氛圍、管理理念和工作目標(biāo)不同，風(fēng)險監(jiān)管的實施也有很大差別，每個醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身活動來設(shè)計風(fēng)險監(jiān)管過程。一般說來，規(guī)模大的、主要靠市場籌資的醫(yī)院必須用正式的定量風(fēng)險監(jiān)管方法；規(guī)模小的、業(yè)務(wù)不太復(fù)雜的，則可以設(shè)置非正式的風(fēng)險監(jiān)管機(jī)構(gòu)定期開展評價活動。內(nèi)部審計人員的職責(zé)是評價醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管方式與醫(yī)院活動的性質(zhì)是否適當(dāng)。

4.內(nèi)部審計應(yīng)積極持續(xù)地支持并參與風(fēng)險監(jiān)管過程，對風(fēng)險監(jiān)管過程進(jìn)行管理和協(xié)調(diào)

（1）在現(xiàn)代醫(yī)院制度下，公立醫(yī)院全面確立了風(fēng)險監(jiān)管過程，內(nèi)部審計因此應(yīng)該擔(dān)負(fù)起風(fēng)險監(jiān)管的職能。首先，內(nèi)部審計可以從評價各部門的風(fēng)險監(jiān)管制度入手，在醫(yī)療、教學(xué)、科研、財務(wù)、后勤、人力資源管理等各個領(lǐng)域查找管理漏洞，識別并防范風(fēng)險，作出相關(guān)評價；其次，內(nèi)部審計可以深入到醫(yī)院管理的極細(xì)微的環(huán)節(jié)上查找問題，分析其合理性；最后，內(nèi)部審計人員更多的是以風(fēng)險發(fā)生可能性大小為依據(jù)，深入到運(yùn)行管理的各個過程，查找并防范風(fēng)險。

（2）內(nèi)部審計在各部門風(fēng)險監(jiān)管中還起著協(xié)調(diào)作用。不僅各部門有內(nèi)部風(fēng)險，而且各管理部門還有共同承擔(dān)的綜合風(fēng)險，內(nèi)部審計人員作為相對獨立的第三方，可協(xié)調(diào)各部門共同管理公立醫(yī)院，以防范宏觀決策帶來的風(fēng)險。

5.監(jiān)督與服務(wù)并重，構(gòu)建和諧的公立醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管模式，實現(xiàn)內(nèi)部審計與醫(yī)院風(fēng)險管理的科學(xué)整合。內(nèi)部審計可以通過發(fā)揮自身優(yōu)勢，參與到醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管過程中，幫助醫(yī)院發(fā)現(xiàn)并評價重要的風(fēng)險因素，促進(jìn)公立醫(yī)院完善風(fēng)險監(jiān)管體系；評價并改進(jìn)醫(yī)院的風(fēng)險監(jiān)管程序，為公立醫(yī)院的風(fēng)險監(jiān)管做貢獻(xiàn)；同時繼續(xù)原有的對控制效率和效果的評價作用，幫助公立醫(yī)院保持有效的控制。內(nèi)部審計人員是醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管的行家，通過對風(fēng)險的把握來評價公立醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管的有效性，并促進(jìn)醫(yī)院風(fēng)險管理狀況的改善，從而實現(xiàn)對風(fēng)險的掌握與駕馭。監(jiān)督與服務(wù)并重，在醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管這個統(tǒng)一核心下，醫(yī)院風(fēng)險管理與內(nèi)部審計實現(xiàn)了科學(xué)的整合，增加了醫(yī)院的價值；在公立醫(yī)院風(fēng)險監(jiān)管中，內(nèi)部審計發(fā)揮著越來越重要的作用。

（責(zé)任編輯：趙蕾）