唐紅霞，唐 新，賈克剛

(天津泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院檢驗(yàn)科，天津300457)

慢性腎臟病(CKD)是由于各種原因引起的慢性腎臟損害，具有患病率高、合并心血管疾病率高和死亡率高等特點(diǎn)。很多CKD合并冠心病患者在行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張術(shù)(PCI)后的治療效果并不樂觀。國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前檢測患者的血紅蛋白(Hb)水平對CKD患者PCI術(shù)后心臟病不良事件發(fā)生率有良好的預(yù)測作用［1-4］，目前國內(nèi)還未見相關(guān)報(bào)道。因此，我們評估了估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)和Hb對行PCI術(shù)的CKD合并冠心病患者住院期間和出院4年內(nèi)預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

材料和方法

一、對象

選擇2004年1月至2007年12月間在泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院行PCI術(shù)的CKD合并心病患者1 005例，其中男704例、女301例。詳細(xì)記錄患者的性別、年齡、身高、體重、吸煙、高脂血癥、高血壓、糖尿病、有無心肌梗死病史、病變支數(shù)、術(shù)前PCI、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心功能分級、術(shù)前肌酐、術(shù)后住院天數(shù)、生存時(shí)間(月)以及術(shù)后1～4年發(fā)生心臟事件等情況。所有患者入院行PCI術(shù)前采血測定血清肌酐(SCr)，用于計(jì)算eGFR。根據(jù)2002年美國腎臟病患者生存質(zhì)量指導(dǎo)組(K/DOQI)指南［5］對CKD患者的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)確診CKD。依據(jù)eGFR值分為eGFR≥60 mL/min 935例(男660例、女275例)，eGFR＜60 mL/min 70例(男44例、女26例)，同時(shí)根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)2008年制定的貧血標(biāo)準(zhǔn)［6］(男性 ＜120 g/L、女性＜110 g/L)分為4組:A組為eGFR＜60 mL/min合并貧血組，共18例，其中男9例、女9例，年齡36～85歲;B組為eGFR＜60 mL/min無貧血組，共52例，其中男35例、女17例，年齡45～83歲;C組為eGFR≥60 mL/min合并貧血組，共37例，其中男24例、女13例，年齡40～79歲;D組為eGFR≥60 mL/min無貧血組，共898例，其中男636例、女262例，年齡31～84歲。病例基本情況見表1。

二、方法

1.樣本采集 患者入院行PCI術(shù)前清晨空腹采集肘靜脈血3 mL，室溫下靜置30 min后2 000×g離心10 min分離血清，上機(jī)檢測。同時(shí)采集肘靜脈血2 mL，EDTA-K2抗凝顛倒混勻，上機(jī)測定。

2.儀器與試劑 SCr試劑(酶法)為日本和光公司產(chǎn)品，校準(zhǔn)品及質(zhì)控物均為配套產(chǎn)品。Hb用SYSMEX-2100全自動(dòng)血液分析儀檢測，試劑、校準(zhǔn)品及質(zhì)控物均為Sysmex公司配套產(chǎn)品。

3.檢測方法 在日立7600全自動(dòng)生化分析儀上采用酶法測定SCr。和光試劑(酶法)的Cr溯源采用美國國家標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)研究院(National Institute of Standards Technology，NIST)參考物質(zhì)(SRM)914a為標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)，采用氣相色譜-丙基乙二胺-薄層色譜法(GC-PSA-TLC)為Cr定值，未溯源到同位素稀釋質(zhì)譜法(ID-MS)。但和光公司在日立7600全自動(dòng)生化分析儀上做了和光酶法試劑和羅氏酶法試劑兩者的相關(guān)分析，得出公式:Y=0.890X+1.283，n=48，R2=0.992 6。Y 軸、X軸分別表示和光、羅氏酶法試劑測定的值用上述相關(guān)公式換算成可溯源至ID-MS的日立-羅氏Cr檢測系統(tǒng)檢測結(jié)果。Hb用Sysmex-2100全自動(dòng)血液分析儀檢測定值。

4.eGFR的計(jì)算 eGFR用簡化的腎病膳食改良實(shí)驗(yàn)(MDRD)方程計(jì)算［7-11］:eGFR=175×(SCr/88.4)-1.154×(年齡)-0.203×(0.742女)。

5.隨訪記錄 嚴(yán)格記錄所有患者年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、術(shù)前SCr值、吸煙、高血脂、糖尿病、高血壓、有無心肌梗死病史、病變指數(shù)、左室射血分?jǐn)?shù)、心功能分級、術(shù)后住院天數(shù)和出院后4年內(nèi)的心臟病事件。所有患者隨訪30 d～4年(中位數(shù)為3年;出院患者以電話形式隨訪，記錄心臟事件，包括再入院急性心肌梗死和心源性死亡)，相同時(shí)間多次發(fā)生計(jì)1次，不同事件連續(xù)發(fā)生計(jì)最嚴(yán)重的事件。

表1 1 005例行PCI術(shù)患者的基本情況

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用±s或中位數(shù)(四分位數(shù))表示，比較采用方差分析或秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料分析采用卡方檢驗(yàn)，病變支數(shù)、心功能分級、LVEF(%)采用秩和檢驗(yàn)，如有超過1/5格子的理論數(shù)＜5則采用Fisher精確檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對預(yù)后因素的分析采用COX回歸分析，4組間生存曲線的比較使用Kaplan-Meier法，并用對數(shù)秩和分析(Log-rank statistic)進(jìn)行組間生存率的比較。

結(jié) 果

一、入選患者的一般情況比較

不同eGFR值4組PCI患者的性別、體重指數(shù)(BMI)、術(shù)前PCI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。吸煙、高脂血癥、糖尿病、有無心肌梗死病史、病變支數(shù)、年齡、高血壓、LVEF(%)在不同eGFR值組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

二、不同eGFR值4組術(shù)后住院天數(shù)的比較

4組患者的住院天數(shù)呈非正態(tài)分布，以中位數(shù)(上、下四分位數(shù))，即 P25、P50和 P75表示。4組之間術(shù)后住院天數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 不同eGFR值4組術(shù)后住院天數(shù)的比較

三、PCI患者的多因素COX回歸分析

多因素分析校正BMI、吸煙、高血壓、高脂血癥、糖尿病、有無心肌梗死病史、病變支數(shù)、術(shù)前PCI等危險(xiǎn)因素及Hb后，發(fā)現(xiàn)住院期間和出院4年內(nèi)，病變支數(shù)增加與發(fā)生心臟事件的相對危險(xiǎn)度(RR)為1.333［95%可信區(qū)間(CI):1.023～1.738，P=0.033］;本次術(shù)前曾行 PCI術(shù)與發(fā)生心臟事件的RR為3.142(95%CI:1.974～5.001，P=0.000);術(shù)前Hb與發(fā)生心臟事件的RR 為1.006(95%CI:0.990～1.023，P=0.446)，見表3。

表3 1 005例PCI患者心臟事件的多因素COX回歸分析結(jié)果

四、A～D組PCI術(shù)后患者的生存率比較

4組患者1、2、3、4年的生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.015)，見表4。4組內(nèi)各自1、2、3、4年的每年生存率也不盡相同。4組患者的生存曲線見圖1。

表4 4組患者1～4年間生存率比較 (%)

圖1 A～D 4組PCI術(shù)后患者的生存曲線

討 論

CKD患者存在不同程度的貧血，原因在于成人促紅細(xì)胞生成素85%由腎臟產(chǎn)生(近曲小管、腎臟皮質(zhì)與髓質(zhì)小管的內(nèi)皮細(xì)胞)。當(dāng)腎臟病變達(dá)到一定程度時(shí)，腎臟生成促紅細(xì)胞生成素障礙，紅細(xì)胞生成減少就會(huì)出現(xiàn)貧血［12-13］。CKD合并心血管病患者Hb濃度可否用于PCI術(shù)后的評估是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，行 PCI術(shù)的 4組(eGFR＜60 mL/min合并貧血組、eGFR＜60 mL/min無貧血組、GFR≥60 mL/min合并貧血組和eGFR≥60 mL/min無貧血組)患者的性別、BMI、病變支數(shù)和術(shù)前PCI無明顯差異(P＞0.05)，年齡、吸煙、高脂血癥、高血壓、糖尿病、有無心肌梗死病史、LVEF(%)在4組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明除年齡外，高血壓、糖尿病、心肌梗死等的患病率可能會(huì)對CKD的疾病譜產(chǎn)生一定的影響。4組患者術(shù)后住院天數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，eGFR≥60 mL/min無貧血組住院天數(shù)明顯少于其他3組。

本研究還發(fā)現(xiàn)在1 005例患者術(shù)后4年隨訪的生存曲線中，4組間生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015)，且eGFR＜60 mL/min合并貧血組生存率明顯低于其他3組。說明CKD合并貧血患者PCI術(shù)后的住院死亡率明顯增高。eGFR≥60 mL/min無貧血組生存曲線平緩，生存率高;eGFR＜60 mL/min合并貧血組1年以后的生存率維持在較低的水平;而eGFR≥60 mL/min的2組患者不管是否合并貧血，在隨訪的3～4年中其生存率無明顯差異，趨于穩(wěn)定。Levin等［1］對3 028例老年、eGFR＜60 mL/min的CKD患者聯(lián)合Hb分組研究發(fā)現(xiàn)eGFR越小、Hb越低，患者PCI術(shù)后住院時(shí)間越長，死亡率也越高;同一水平eGFR值的患者Hb越低，其生存率也越低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，證實(shí)了CKD患者術(shù)前Hb的評價(jià)是其住院時(shí)間和住院死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Ferrari等［2］研究應(yīng)用MDRD方程評估9 853例老年CKD患者術(shù)前eGFR，發(fā)現(xiàn)eGFR＜60 mL/min在老年人中較普遍，應(yīng)采用eGFR＜45 mL/min作為分級標(biāo)準(zhǔn);在eGFR＜45 mL/min的患者中貧血普遍，有較高的病死率，Hb是CKD患者術(shù)后病死率的一個(gè)獨(dú)立的預(yù)示因子，與本研究結(jié)果一致。因此，患者行PCI術(shù)前評估其eGFR和Hb對于預(yù)測住院天數(shù)和住院費(fèi)用有參考價(jià)值，特別是術(shù)后心臟事件的發(fā)生率有意義，可作為評價(jià)PCI患者醫(yī)院死亡率的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是評估患者治療、預(yù)后判斷、住院費(fèi)用的依據(jù)，可指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

多因素分析結(jié)果校正BMI、吸煙、高血壓、高脂血癥、糖尿病、有無心肌梗死病史、病變支數(shù)、術(shù)前PCI等危險(xiǎn)因素后，發(fā)現(xiàn)病變支數(shù)增加與發(fā)生心臟事件的RR為1.333(95%CI:1.023～1.738，P=0.033)，說明病變支數(shù)增加是患者住院期間和術(shù)后4年內(nèi)發(fā)生心臟事件的危險(xiǎn)因子。生存分析發(fā)現(xiàn)本研究PCI術(shù)前曾行PCI術(shù)發(fā)生心臟事件的RR為3.142(95%CI為1.974～5.001，P=0.000);術(shù)前Hb與發(fā)生心臟事件的RR為1.006(95%CI為0.990～1.023，P=0.446)。說明 Hb值每降低10 g/L，心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)將增加到1.006倍。國外已有報(bào)道CKD患者術(shù)前Hb值對PCI術(shù)治療的預(yù)后有一定的評估作用［1-4］。Levin等［1］對3 028例老年、eGFR ＜60 mL/min的 CKD患者以 eGFR ＜15、15～29、30～59 mL/min聯(lián)合Hb每10 g/L的改變進(jìn)行分組，得出Hb值每降低10 g/L，心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)將增加到1.25倍，增加25%;Hb＜100 g/L患者基本上是Hb≥140 g/L的患者2倍。

本研究因受研究例數(shù)過少的限制，相對于eGFR＞60 mL/min無貧血組898例，其他各組例數(shù)較少，其統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示Hb值增加與發(fā)生心臟事件風(fēng)險(xiǎn)的比例值較低，但聯(lián)合患者eGFR值仍然顯示隨著Hb值的增加，患者的生存率升高，發(fā)生心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)降低，這與Levin等［1］的報(bào)道一致。今后將擴(kuò)大研究病例數(shù)、改進(jìn)eGFR和Hb的分級、分組標(biāo)準(zhǔn)，聯(lián)合其他心臟標(biāo)志物進(jìn)一步探討聯(lián)合患者eGFR研究Hb值的增加與發(fā)生心臟事件風(fēng)險(xiǎn)的比例關(guān)系。

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