王田田，邵 姍，彭振興，徐先發(fā)

(1.民航總醫(yī)院北京大學(xué)民航臨床教學(xué)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京100123;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京100041)

低鈣血癥是甲狀腺全切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約占3% ～55%［1-3］。輕者僅表現(xiàn)為皮膚感覺異常或麻木、腹痛、易激動或肌肉痙攣，嚴(yán)重者可出現(xiàn)癲癇發(fā)作、心功能障礙等。甲狀腺切除術(shù)后血鈣水平通常在24～48 h內(nèi)降至最低點，因此，患者術(shù)后須留院觀察及治療可能發(fā)生的低鈣血癥。術(shù)后低鈣血癥的出現(xiàn)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，延長住院時間并增加醫(yī)療費用。為探討甲狀腺全切除術(shù)后甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)的測定與預(yù)測低鈣血癥發(fā)生的相關(guān)性，本研究對103例甲狀腺全切除患者術(shù)后血清1 h完整PTH(1 h intact PTH，1 h-iPTH)及24 h校正血鈣(24 h corrected calcium，24 h-cCa)進(jìn)行了檢測，旨在探討血清1 h-iPTH的測定早期預(yù)測甲狀腺全切除術(shù)后患者低鈣血癥發(fā)生的臨床應(yīng)用價值。

材料和方法

一、一般資料

研究對象為民航總醫(yī)院2008年9月至2011年11月間因甲狀腺疾病行甲狀腺全切除術(shù)的103例患者，其中男21例，女82例，年齡(59.3±16.0)歲。全部患者既往均無甲狀旁腺疾病或曾行甲狀旁腺手術(shù)史，鈣磷代謝無異常，甲狀腺功能和肝腎功能正常。103例甲狀腺全切除患者術(shù)后組織病理為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴微小癌31例，甲狀腺乳頭狀腺癌56例，甲狀腺濾泡狀腺癌8例，甲狀腺髓樣癌2例，甲狀腺未分化癌2例，橋本氏病3例，甲狀腺惡性淋巴瘤1例。22例甲狀腺惡性腫瘤患者同期行單側(cè)或雙側(cè)改良頸淋巴清掃，31例同期行中央?yún)^(qū)頸淋巴清掃。7例甲狀腺惡性腫瘤患者各有1枚甲狀旁腺因被切除或失血供，術(shù)中將該枚甲狀旁腺切碎成勻漿后植入同側(cè)胸鎖乳突肌中。本研究均獲得患者及家屬知情同意。

二、1 h-iPTH、血清總鈣及血清白蛋白的測定

應(yīng)用Roche Elecsys System 2010光化學(xué)免疫測定全自動分析儀(Roche Diagnostic，Mannheim，德國)測定血清1 h-iPTH濃度，時間約18 min。應(yīng)用DADE Dimension RXL MAX全自動分析儀進(jìn)行血清總鈣及血清白蛋白濃度測定。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)和補鈣原則

根據(jù)民航總醫(yī)院內(nèi)分泌實驗室建立的參考范圍，血清1 h-iPTH參考范圍為16～65 pg/mL，1 hiPTH ＜16 pg/mL則診斷為甲狀旁腺功能低下。血清總鈣參考范圍為2.10～2.60 mmol/L，校正血清鈣=血清總鈣+0.8×(4.0-血清白蛋白)［4］。

低鈣血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn):患者出現(xiàn)低鈣癥狀和體征，和/或校正血清鈣濃度＜2.0 mmol/L。永久性低鈣血癥診斷標(biāo)準(zhǔn):未經(jīng)藥物補鈣治療，存在低鈣癥狀和體征，校正血清鈣＜2.0 mmol/L超過6個月。

補鈣原則:考慮補鈣對血鈣測定結(jié)果的影響，術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)的輕微癥狀性低鈣，僅給予密切觀察;當(dāng)患者低鈣癥狀嚴(yán)重和/或1 h-iPTH水平低于正常值低限時，酌情靜注10%葡萄糖酸鈣10～20 mL或同時口服鈣劑和維生素D3。所有患者術(shù)后隨訪均超過6個月。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、術(shù)后低鈣血癥發(fā)生情況

103例甲狀腺全切除患者，39例術(shù)后24 hcCa＜2.0 mmol/L，且出現(xiàn)低鈣癥狀，低鈣血癥的發(fā)生率為37.9%。29例低鈣血癥患者出現(xiàn)口角、肢端皮膚感覺異常、麻木等輕微低鈣血癥的臨床癥狀，其中18例未治療自行緩解，11例口服鈣劑和維生素D3后痊愈;10例出現(xiàn)手足痙攣，每日靜脈滴注10%葡萄糖酸鈣20～30 mL，共3 d，同時口服鈣劑和維生素D3后癥狀消失。所有低鈣血癥患者均隨訪6個月以上，未出現(xiàn)永久性低鈣血癥。

二、術(shù)后1 h-iPTH與低鈣血癥的關(guān)系

甲狀腺全切除術(shù)后1 h-iPTH ＜16 pg/mL患者的低鈣血癥發(fā)生率(84.2%，32/38)明顯高于術(shù)后1 h-iPTH≥16 pg/mL的患者(10.8%，7/65)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。7例術(shù)后1 h-iPTH≥16 pg/mL的低鈣血癥患者僅表現(xiàn)為口角、肢端皮膚感覺異常等輕微低鈣血癥癥狀，未經(jīng)治療自行緩解。術(shù)后39例低鈣血癥患者的血清1 h-iPTH及血清24 h-cCa水平顯著低于術(shù)后64例血鈣正?；颊?，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，見表1。以術(shù)后血清1 h-iPTH＜16pg/mL或術(shù)后血清24 h-cCa＜2.0 mmol/L或兩者聯(lián)合檢測為指標(biāo)，診斷甲狀腺全切除術(shù)后低鈣血癥發(fā)生的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值的結(jié)果見表2。

表1 甲狀腺全切除術(shù)后低鈣血癥患者與血鈣正常患者血清1 h-iPTH及24 h-cCa的比較

表2 甲狀腺全切除術(shù)后血清1 h-iPTH及24 h-cCa預(yù)測低鈣血癥的結(jié)果分析 (%)

討 論

低鈣血癥是甲狀腺全切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥，而甲狀旁腺的損傷及失血供所造成的甲狀旁腺功能低下是甲狀腺術(shù)后低鈣血癥最主要的原因。本研究甲狀腺全切除患者103例，39例術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥，發(fā)生率為37.9%。Grodski等［2］對27篇有關(guān)甲狀腺全切除術(shù)后血清PTH變化與低鈣血癥相關(guān)性研究的文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，盡管術(shù)后血清PTH的測定對預(yù)測術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生缺乏百分之百的準(zhǔn)確性，但術(shù)后血清PTH的降低與低鈣血癥的發(fā)生存在強關(guān)聯(lián)，血清PTH的測定能有效預(yù)測甲狀腺術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生。甲狀腺全切除術(shù)后，若6 h的PTH較術(shù)前PTH降低44%以上，預(yù)測術(shù)后低鈣血癥發(fā)生的敏感性可達(dá)100%［5］。本研究顯示甲狀腺全切除術(shù)后低鈣血癥患者血清1 h-iPTH為(17.93±14.10)pg/mL，明顯低于血鈣正?；颊?43.31±11.62)pg/mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。術(shù)后血清1 h-iPTH＜16 pg/mL的患者，低鈣血癥的發(fā)生率顯著高于血清1 h-iPTH≥16 pg/mL患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.01)。Graff等［6］研究發(fā)現(xiàn)，單純術(shù)后早期iPTH的測定是預(yù)測術(shù)后低鈣血癥最經(jīng)濟有效的方法。PTH的測定可早期準(zhǔn)確預(yù)測術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生，可使低鈣高?；颊咴缛盏玫郊皶r治療，減少低鈣癥狀的發(fā)生;同時，亦可使低鈣低危患者手術(shù)當(dāng)天出院，縮短住院日，減少不必要的藥物治療和住院費用［5，7-8］。

有學(xué)者并不主張甲狀腺切除術(shù)后應(yīng)用血清PTH測定預(yù)測術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生。Ghaheri等［9］對80例甲狀腺全切除患者，在甲狀腺切除后立即行血清PTH測定，發(fā)現(xiàn)低水平血清iPTH測定值與術(shù)后低鈣血癥存在關(guān)聯(lián)，但不能預(yù)測其發(fā)生。澳大利亞內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會研究458例甲狀腺手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)7%血清PTH水平正?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥，這也使血清PTH的預(yù)測價值受到質(zhì)疑。但進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，這些血清PTH正常的低鈣患者癥狀輕微且具有自限性，無需藥物治療而早期出院［10］。本研究結(jié)果與澳大利亞內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會研究結(jié)果基本一致，低鈣癥狀嚴(yán)重或呈進(jìn)行性下降患者均未發(fā)生于血清1 hiPTH正常組。7例術(shù)后血清1 h-iPTH正?；颊?，術(shù)后當(dāng)天僅出現(xiàn)輕微低鈣血癥癥狀，且持續(xù)時間較短，未給予藥物治療即自行緩解。術(shù)后24 h監(jiān)測血鈣處于正常范圍，隨訪亦未出現(xiàn)低鈣癥狀。

本研究顯示，與血清24 h-cCa或與血清24 hcCa聯(lián)合檢測相比，血清1 h-iPTH能基本預(yù)測甲狀腺全切除術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生，且準(zhǔn)確性基本一致。血清1 h-iPTH預(yù)測甲狀腺全切除術(shù)后低鈣血癥的準(zhǔn)確率和陽性預(yù)測值低于血清24 h-cCa的檢測或低于與血清24 h-cCa聯(lián)合檢測，可能與血清1 h-iPTH的最佳檢測時間是否恰當(dāng)有關(guān)。關(guān)于血清PTH的最佳測定時間，目前尚未達(dá)成統(tǒng)一。血清PTH的半衰期為3～5 min，甲狀腺切除后即可檢測到血清PTH的明顯下降。國外甲狀腺手術(shù)實行24 h的住院制度，因而對血清PTH的檢測大多集中于術(shù)中及術(shù)后的8 h內(nèi)，以便早期預(yù)測術(shù)后血鈣水平安排患者出院［11］。Grodski等［2］指出，甲狀腺術(shù)后任何時間(從術(shù)后10 min至數(shù)小時)單純血清PTH測定均能準(zhǔn)確預(yù)測術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生，且準(zhǔn)確性基本一致。Hermann等［12］通過大樣本調(diào)查并測定甲狀腺全切、近全及次全切除術(shù)后10 min、3 h、1～3 d血清PTH及血清鈣，發(fā)現(xiàn)血清PTH在術(shù)后3 h降至最低點，血清總鈣在術(shù)后24 h降至最低點。與術(shù)中監(jiān)測血清iPTH相比，術(shù)后3 h測定血清iPTH預(yù)測術(shù)后暫時性和永久性低鈣血癥的準(zhǔn)確性較高。Noordzij等［13］對457例甲狀腺全切及近全切除患者術(shù)后0～20 min、1～2 h、6 h進(jìn)行血清 PTH 監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)與血鈣正常組相比，低血鈣組患者血清PTH測定水平明顯降低，血清PTH預(yù)測低鈣的準(zhǔn)確性隨術(shù)后時間延長而增加，術(shù)后血清1～6 h PTH測定準(zhǔn)確性較高。根據(jù)術(shù)后血清PTH及血鈣代謝變化特點，本研究采用術(shù)后血清1 h-iPTH預(yù)測甲狀腺全切除術(shù)后低鈣血癥的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)血清24 h-cCa＜2.0 mmol/L的低鈣血癥患者，其血清1 h-iPTH較血清24 h-cCa≥2.0 mmol/L的正?；颊呦陆得黠@，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。術(shù)后血清1 h-iPTH預(yù)測低鈣血癥的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率分別為82.1%、90.6%和87.4%，陽性預(yù)測值可達(dá)84.2%。如何提高血清PTH預(yù)測甲狀腺切除術(shù)后低鈣血癥發(fā)生的敏感性和準(zhǔn)確率，尤其是選擇最佳測定時間，將是今后進(jìn)一步探討的方向。

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