周玲君，胡蓉，于海濤，趙繼軍

（1.第二軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海200433；2.即墨市中醫(yī)醫(yī)院 皮膚科，山東 即墨266200；3.即墨市中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科；4.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 護(hù)理部，上海200433）

系統(tǒng)論在構(gòu)建臨終關(guān)懷準(zhǔn)入系統(tǒng)中的應(yīng)用

周玲君1，胡蓉2，于海濤3，趙繼軍4

（1.第二軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海200433；2.即墨市中醫(yī)醫(yī)院 皮膚科，山東 即墨266200；3.即墨市中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科；4.第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院 護(hù)理部，上海200433）

臨終關(guān)懷服務(wù)的準(zhǔn)入是開展臨終關(guān)懷的基礎(chǔ)，是發(fā)展臨終關(guān)懷需要解決的首要問題［1］。臨終關(guān)懷準(zhǔn)入系統(tǒng)是指與專業(yè)臨終關(guān)懷收治過程相關(guān)的各人員要素之間相互作用而組成的整體。構(gòu)建我國臨終關(guān)懷的準(zhǔn)入系統(tǒng)，既保證臨終患者享受到科學(xué)規(guī)范的服務(wù)，又從現(xiàn)實人力物力出發(fā)，保證衛(wèi)生資源的合理使用，這是開展臨終關(guān)懷的前提條件，是啟動臨終關(guān)懷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對臨終關(guān)懷突破瓶頸，加快發(fā)展速度，具有重要的現(xiàn)實意義。系統(tǒng)論的基本方法，就是把所研究和處理的對象當(dāng)作一個系統(tǒng)，分析系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能，研究系統(tǒng)、要素、環(huán)境三者的相互關(guān)系和變動的規(guī)律性，并優(yōu)化系統(tǒng)的整體功能［2］。本研究將在系統(tǒng)論的指導(dǎo)下，初步構(gòu)建我國臨終關(guān)懷準(zhǔn)入系統(tǒng)的框架。

1 臨終關(guān)懷準(zhǔn)入系統(tǒng)的整體性和開放性

整體性原則是系統(tǒng)科學(xué)方法的首要原則，是應(yīng)用系統(tǒng)方法研究和解決問題的出發(fā)點和根本依據(jù)，從系統(tǒng)整體到局部要素。它不僅僅著眼于各個要素的優(yōu)劣，而是從整體出發(fā)，著眼于要素間的聯(lián)系和作用，通過這些聯(lián)系和作用的有機(jī)組合以提高系統(tǒng)整體的水平。臨終關(guān)懷的準(zhǔn)入涉及3個群體：患者群體，負(fù)責(zé)準(zhǔn)入的人員群體和臨終關(guān)懷專業(yè)人員群體，三者之間在一定的運行程序下，相互聯(lián)系和作用構(gòu)成了準(zhǔn)入系統(tǒng)，達(dá)到了進(jìn)入臨終關(guān)懷服務(wù)的目標(biāo)。本研究將3個群體作為整體，組織在一個開放系統(tǒng)內(nèi)，其中患者與臨終關(guān)懷團(tuán)隊之間的決策與評估關(guān)系作為系統(tǒng)的核心部分；各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員是系統(tǒng)的第二層面，作為準(zhǔn)入的主要負(fù)責(zé)人員介入系統(tǒng)，對患者的決策和臨終關(guān)懷團(tuán)隊的評估起主要影響作用，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)兩者之間的關(guān)系；同樣，患者的意愿和認(rèn)知、臨終關(guān)懷專業(yè)團(tuán)隊的服務(wù)質(zhì)量等，又反過來影響臨床醫(yī)護(hù)人員的轉(zhuǎn)診判斷；家屬、照護(hù)者、朋友等作為系統(tǒng)的第三層面，可直接為臨終關(guān)懷的準(zhǔn)入做推薦，參與患者決策和臨終關(guān)懷團(tuán)隊的評估。系統(tǒng)的開放性是指系統(tǒng)與外界環(huán)境之間存在著相互作用。臨終關(guān)懷的外環(huán)境主要是指與臨終關(guān)懷相關(guān)的社會文化、宗教、大眾對臨終關(guān)懷的認(rèn)識、衛(wèi)生政策和法規(guī)等。教育和宣傳是目前改善外部環(huán)境的主要措施，有利于形成良好的臨終關(guān)懷氛圍，從而輸入系統(tǒng)，對系統(tǒng)的順利運行起到積極的作用。同樣，如果系統(tǒng)運行良好，臨終關(guān)懷服務(wù)達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)，將改善社會對臨終關(guān)懷的認(rèn)識，對外部環(huán)境產(chǎn)生積極的影響，兩者間存在著相互作用。

2 臨終關(guān)懷準(zhǔn)入系統(tǒng)各要素之間的相關(guān)性

系統(tǒng)具有相關(guān)性，當(dāng)系統(tǒng)的一個部分變化時，將會影響到其他的部分，并進(jìn)而影響整個系統(tǒng)的性質(zhì)和行為變化。本研究中的3個要素：患者、負(fù)責(zé)準(zhǔn)入的人員和臨終關(guān)懷專業(yè)人員之間相互聯(lián)系、相互制約，構(gòu)成了準(zhǔn)入系統(tǒng)的運行體系，揭示了系統(tǒng)內(nèi)部的聯(lián)系?；颊咦鳛橹鲗?dǎo)者，進(jìn)行照護(hù)方式選擇的決策；負(fù)責(zé)準(zhǔn)入的人員作為發(fā)動者，進(jìn)行準(zhǔn)入的推薦與聯(lián)系；臨終關(guān)懷專業(yè)人員作為接受者，進(jìn)行準(zhǔn)入的評估和計劃；而準(zhǔn)入系統(tǒng)的運行程序和評價方法是三者相互聯(lián)系的紐帶。其中任何一方出現(xiàn)變化，都會阻礙臨終關(guān)懷準(zhǔn)入系統(tǒng)的順利運行。文獻(xiàn)回顧提示，常見的臨終關(guān)懷準(zhǔn)入障礙，包括患者對臨終關(guān)懷服務(wù)的認(rèn)同，醫(yī)護(hù)人員臨終關(guān)懷知識的缺乏，臨終關(guān)懷專業(yè)人員介入的不及時、服務(wù)質(zhì)量不高，以及患者與醫(yī)護(hù)人員之間、醫(yī)護(hù)人員與臨終關(guān)懷專業(yè)人員之間的溝通問題等［3－4］。因此，只有在三者相互溝通、相互協(xié)作的基礎(chǔ)上，準(zhǔn)入系統(tǒng)才能順利地運行。

3 臨終關(guān)懷準(zhǔn)入系統(tǒng)的動態(tài)性

系統(tǒng)論的動態(tài)原則就是系統(tǒng)應(yīng)隨著時間的變化而變化。一方面，系統(tǒng)要通過內(nèi)部結(jié)構(gòu)的不斷調(diào)整以達(dá)到最佳功能狀態(tài)；另一方面，系統(tǒng)與外界環(huán)境不斷進(jìn)行交流，以適應(yīng)環(huán)境，維持自身的生存與發(fā)展。在臨終關(guān)懷準(zhǔn)入系統(tǒng)中，患者可以隨時進(jìn)出系統(tǒng)，轉(zhuǎn)到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者在家中接受服務(wù)；臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)也可以作為其他服務(wù)的中轉(zhuǎn)站，為不符合標(biāo)準(zhǔn)的患者提供其他服務(wù)的建議和轉(zhuǎn)診，因此系統(tǒng)內(nèi)部可以按照患者的意愿進(jìn)行調(diào)整，從而達(dá)到滿足患者需求，提高患者生活質(zhì)量的目標(biāo)。另外，隨著臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)數(shù)量的增加、專業(yè)人員的不斷擴(kuò)大、大眾對臨終關(guān)懷認(rèn)同的提高、醫(yī)療保險政策的出臺等，系統(tǒng)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)也將不斷調(diào)整，可以加入更多的相關(guān)要素，減少不必要的要素，而達(dá)到適應(yīng)外界環(huán)境變化的目的。

4 臨終關(guān)懷準(zhǔn)入程序的框架構(gòu)建

在討論我國臨終關(guān)懷準(zhǔn)入系統(tǒng)時，需要結(jié)合我國醫(yī)療系統(tǒng)的現(xiàn)狀，使臨終關(guān)懷整合到目前的醫(yī)療體系中，才能保證準(zhǔn)入系統(tǒng)的可行性、發(fā)展性和實用性。第一，目前國內(nèi)主要有3類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，綜合性醫(yī)院、專科醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院和養(yǎng)老院，通常癌癥的診斷和治療均在綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，而居家護(hù)理常由社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)，但目前仍不夠完善，因此大部分臨終癌癥患者集中在醫(yī)院里；第二，醫(yī)護(hù)人員對患者的醫(yī)療決策具有重要的影響，在我國文化背景下，患者常依賴于醫(yī)護(hù)人員，容易遵照醫(yī)護(hù)人員的建議。另外家屬常干預(yù)患者的醫(yī)療決策；第三，目前國內(nèi)臨終關(guān)懷文化的大背景是，受傳統(tǒng)觀念的影響，大眾對臨終關(guān)懷的認(rèn)同較低，患者、醫(yī)護(hù)人員對臨終關(guān)懷也持猶豫態(tài)度，臨終關(guān)懷知識嚴(yán)重不足。因此教育和宣傳是促進(jìn)臨終關(guān)懷發(fā)展的重要手段。綜上所述，結(jié)合我國實際情況，可以初步得出：（1）醫(yī)院（綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、社區(qū)醫(yī)院）應(yīng)在臨終關(guān)懷準(zhǔn)入中發(fā)揮主要作用，普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)護(hù)人員是臨終關(guān)懷準(zhǔn)入的主要負(fù)責(zé)人員，作為臨終關(guān)懷的守門人（gatekeeper），承擔(dān)在恰當(dāng)?shù)臅r間與患者討論臨終關(guān)懷的責(zé)任，負(fù)責(zé)與專業(yè)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)聯(lián)系，協(xié)商轉(zhuǎn)診事宜等。每一位臨床工作人員都應(yīng)該被鼓勵，且應(yīng)該認(rèn)識到向患者推薦臨終關(guān)懷的責(zé)任。當(dāng)然，由于目前醫(yī)護(hù)人員的數(shù)量有限，工作量較大，臨終關(guān)懷知識暫時不足，限制了其與患者的溝通，因此其他任何人包括家屬、朋友、照顧者等都可與臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)聯(lián)系，進(jìn)行臨終關(guān)懷準(zhǔn)入的推薦。（2）以上準(zhǔn)入的前提是以患者為中心，患者有權(quán)決定是否接受臨終關(guān)懷服務(wù)，所有的轉(zhuǎn)診均需在患者知情同意的基礎(chǔ)上進(jìn)行。（3）在臨床醫(yī)護(hù)人員確定轉(zhuǎn)診后，專業(yè)臨終關(guān)懷團(tuán)隊成員（醫(yī)生或護(hù)士）將進(jìn)行轉(zhuǎn)診評估，制定照顧計劃，盡快介入對患者的服務(wù)中。（4）患者在進(jìn)入臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)以后，可以隨時出院，進(jìn)入其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或在家中接受服務(wù)；臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)也可以作為其他服務(wù)的中轉(zhuǎn)站，為患者提供建議與轉(zhuǎn)介。（5）在這當(dāng)中，外界環(huán)境的改善是準(zhǔn)入系統(tǒng)順利運行的保障，其中最主要的措施是對醫(yī)護(hù)人員、患者、家屬和大眾進(jìn)行臨終關(guān)懷的教育和宣傳。本研究構(gòu)建的臨終關(guān)懷準(zhǔn)入程序構(gòu)想見圖1。

圖1 臨終關(guān)懷準(zhǔn)入程序構(gòu)想圖

臨終關(guān)懷準(zhǔn)入系統(tǒng)的構(gòu)建要結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)機(jī)構(gòu)、社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境、衛(wèi)生資源現(xiàn)狀、文化背景和醫(yī)護(hù)人員教育水平等因素。臨終關(guān)懷準(zhǔn)入系統(tǒng)通過整體性設(shè)計、各要素之間的相互聯(lián)系，以及系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的動態(tài)變化，達(dá)到優(yōu)化的效果，使得程序運行簡單化、臨終關(guān)懷資源使用最大化、服務(wù)對象恰當(dāng)化，從而將有限的臨終關(guān)懷資源提供給最有臨終關(guān)懷需求的患者，促進(jìn)臨終關(guān)懷服務(wù)的有效開展。

系統(tǒng)論；臨終關(guān)懷；準(zhǔn)入；應(yīng)用

［1］Ronaldson S，Devery K.The experience of transition to palliative care services：Perspectives of patients and nurses［J］.Int J Palliat Nurs，2001，7（4）：171－177.

［2］王惠珍.護(hù)理管理學(xué)［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004：29－30.

［3］Miyashita M，Hirai K，Morita T，et al.Barriers to referral to inpatient palliative care units in Japan：A qualitative survey with content analysis［J］.Support Care Cancer，2008，16（3）：217－222.

［4］Johnson C E，Girgis A，Paul C L.Cancer specialists’palliative care referral practices and perceptions：Results of a national survey［J］.Palliat Med，2008，22（1）：51－57.

2013－03－12

2013－07－25

國家自然科學(xué)基金資助 （70973136）；上海市晨光計劃（11CG44）

周玲君，博士，講師，研究方向為疼痛管理、臨終關(guān)懷

趙繼軍，E－mail：zhaojijun2000＠yahoo.com

10.3969/j.issn.1008－9993.2013.19.023

R48

A

1008－9993（2013）19－0063－02

沈園園）