劉寶華

便秘的分型復(fù)雜，國內(nèi)和國際上分型也不完全一致。國內(nèi)目前仍將便秘分為慢傳輸型便秘(colon slow transit constipation)、出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation)以及混合性便秘［1］。2008 年國外出版的羅馬Ⅲ的便秘診治標(biāo)準(zhǔn)［2］，將出口梗阻型便秘命名為排便困難型便秘。出口梗阻型便秘的類型較多，包括直腸內(nèi)脫垂、直腸前突、恥骨直腸肌痙攣和盆底失弛緩綜合征、盆底疝、會(huì)陰下降、內(nèi)括約肌失弛緩、孤立性直腸潰瘍綜合征7種類型［3］。外科手術(shù)涉及的是慢傳輸型便秘和出口梗阻型便秘的直腸內(nèi)脫垂、直腸前突、恥骨直腸肌痙攣和盆底失弛緩綜合征、盆底疝。

目前在便秘的外科治療中醫(yī)生面臨諸多問題，主要是病人對(duì)手術(shù)療效要求高，不但希望有良好的排便功能，而且要求術(shù)后不發(fā)生各種并發(fā)癥。其次，便秘外科治療后有一定復(fù)發(fā)率。雖然國內(nèi)開展慢性便秘的外科治療幾十年，但外科治療的進(jìn)展很慢，參與的外科醫(yī)生也很少。第三是對(duì)于便秘的外科治療手術(shù)指證不統(tǒng)一，手術(shù)方式多種多樣。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門學(xué)組和消化病分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組在2007年先后多次召開學(xué)術(shù)會(huì)議，內(nèi)外科胃腸專家對(duì)便秘診治問題進(jìn)行專題討論，先后發(fā)表了便秘外科診治指南(草案)和中國慢性便秘的診治標(biāo)準(zhǔn)［3-4］。以此規(guī)范便秘診治標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)便秘外科治療發(fā)展。本文就慢性便秘手術(shù)指征和手術(shù)方式的選擇問題加以闡述。

一、慢傳輸型便秘外科治療

(一)手術(shù)指證

包括以下幾方面:(1)符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)反復(fù)檢查結(jié)腸傳輸試驗(yàn)明顯延長(一般大于72 h)。(3)內(nèi)科治療無效，病程在3年以上。(4)排糞造影或盆腔四重造影，能夠明確有無合并出口梗阻型便秘。(5)鋇灌腸或結(jié)腸鏡檢查排除結(jié)直腸器質(zhì)性疾病。(6)肛管直腸測壓和肛腸肌電圖測定，能夠明確有無恥骨直腸肌痙攣和先天性巨結(jié)腸。(7)嚴(yán)重影響日常生活和工作，患者強(qiáng)烈要求手術(shù)。(8)無精神障礙因素［5-8］。

在手術(shù)指證掌握中，有以下問題需要認(rèn)真考慮，結(jié)腸傳輸試驗(yàn)受多種因素影響，應(yīng)反復(fù)檢查，方可診斷結(jié)腸傳輸減慢。病程也應(yīng)3年以上，因?yàn)榻?jīng)系統(tǒng)內(nèi)科治療大部分患者癥狀可減輕。慢傳輸型便秘患者如果合并嚴(yán)重的直腸內(nèi)脫垂和直腸前突可同時(shí)手術(shù)。在大多數(shù)的慢傳輸型便秘患者中，很多患者合并精神癥狀，術(shù)前的評(píng)估和治療很重要。

(二)手術(shù)方式選擇

慢傳輸型便秘的手術(shù)方式有以下幾種:(1)全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù)。(2)次全結(jié)腸切除、回腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)或盲腸直腸吻合術(shù)。(3)結(jié)腸部分切除術(shù)。(4)回腸或闌尾造口順行灌洗術(shù)。(5)結(jié)腸曠置術(shù)［9］。

目前，國內(nèi)多采用次全結(jié)腸切除、盲腸或升結(jié)腸直腸吻合術(shù)，國外多采用全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù)［10］。次全結(jié)腸切除是保留回盲部，目的是減少術(shù)后大便次數(shù)，術(shù)后生理功能恢復(fù)較好。但是，對(duì)于慢傳輸型便秘患者手術(shù)治療目的首先考慮的是改善排便困難的癥狀，其次考慮腹瀉的問題。臨床觀察發(fā)現(xiàn)結(jié)腸全切除術(shù)后的腹瀉癥狀隨時(shí)間推移，腹瀉癥狀隨之緩解。近年來國內(nèi)幾位作者比較幾種手術(shù)方法，認(rèn)為次全結(jié)腸切除術(shù)后部分便秘癥狀復(fù)發(fā)［11］。當(dāng)然，也不應(yīng)一味采用全結(jié)腸切除回腸直腸吻合術(shù)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，對(duì)于年紀(jì)比較大，伴有胃腸傳輸功能差的患者，采用全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù)，臨床效果較好［12］。

根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道［13-19］，結(jié)腸部分切除術(shù)是不宜采取的手術(shù)方式，術(shù)后便秘復(fù)發(fā)率較高。結(jié)腸曠置術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，畢竟曠置結(jié)腸為盲袢，術(shù)后腹脹、腹痛的癥狀仍然存在，影響了手術(shù)效果，有部分患者需要再次手術(shù)。對(duì)于不能耐受大手術(shù)和老年患者可采用結(jié)腸曠置術(shù)［20］。另外，對(duì)于老年、營養(yǎng)不良和合并嚴(yán)重精神障礙的患者，可考慮采用回腸造口或者盲腸造口術(shù);在營養(yǎng)不良和精神癥狀緩解后再行腸造口還納，該術(shù)式創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，主要是回腸造口或者盲腸造口術(shù)解除排便困難效果明顯。當(dāng)然，也給患者帶來諸多問題。臨床工作中要綜合考慮，慎重選擇手術(shù)方式［21］。

二、直腸內(nèi)脫垂的外科治療

(一)手術(shù)指征

(1)有嚴(yán)重直腸內(nèi)脫垂癥狀。(2)排糞造影有嚴(yán)重直腸內(nèi)脫垂。(3)全面檢查有形態(tài)學(xué)異常，包括排糞造影或盆腔四重造影、肛腸壓力和肌電圖測定、結(jié)腸傳輸試驗(yàn)。(4)嚴(yán)格內(nèi)科治療無效［22］。

直腸內(nèi)脫垂的手術(shù)是針對(duì)形態(tài)學(xué)的改變施行的一種治療方法，直腸內(nèi)脫垂的發(fā)生，還有神經(jīng)、肌肉等因素的參與，以及盆腔多臟器的影響。因此，直腸內(nèi)脫垂手術(shù)治療前必須全面檢查，分析多因素對(duì)排便的影響，經(jīng)過嚴(yán)格的非手術(shù)治療無效后方可考慮手術(shù)，應(yīng)從嚴(yán)掌握適應(yīng)證［23-24］。

(二)手術(shù)方式選擇

直腸內(nèi)脫垂的手術(shù)治療方法有兩種，分為經(jīng)肛門手術(shù)和經(jīng)腹手術(shù)。經(jīng)肛門手術(shù)的手術(shù)方法包括直腸黏膜間斷縫扎術(shù)［25］、硬化劑注射術(shù)、經(jīng)肛門吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapse and haemorrhoids)［26］、吻合器經(jīng)肛直腸切除術(shù)(sapled transanal rectal resection)［27］。經(jīng)腹手術(shù)主要是直腸懸吊術(shù)。

無論經(jīng)肛門或經(jīng)腹手術(shù)，術(shù)后仍有部分患者療效欠佳［28］。經(jīng)肛門手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，病人容易接受，經(jīng)肛門手術(shù)方式應(yīng)作為首選。采用經(jīng)腹直腸固定術(shù)時(shí)，直腸的固定應(yīng)首先選擇直腸單側(cè)固定，確保直腸有一定活動(dòng)度，防止發(fā)生腸梗阻［29-30］。另外，行經(jīng)腹直腸固定術(shù)時(shí)，要同時(shí)糾正盆底形態(tài)的異常，如果合并盆底疝應(yīng)行盆底抬高術(shù)，有子宮后倒行子宮圓韌帶縮短術(shù)，乙狀結(jié)腸冗長行乙狀結(jié)腸切除術(shù)。目前，經(jīng)腹腔鏡直腸固定術(shù)創(chuàng)傷小，患者容易接受，有條件應(yīng)優(yōu)先選擇。

三、直腸前突

(一)手術(shù)指征

(1)直腸前突應(yīng)超過3 cm;(2)直腸前突內(nèi)有造影劑存留;(3)有明顯臨床癥狀;(4)需要手助排便。

(二)手術(shù)方法

直腸前突手術(shù)時(shí)主要采用經(jīng)肛門、經(jīng)陰道入路的手術(shù)方法。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道上述手術(shù)方法都有良好手術(shù)效果［31-33］。直腸前突手術(shù)成敗的關(guān)鍵在于直腸前突正確的定位，以及全面了解可能同時(shí)存在的各種盆底薄弱等情況。下列因素影響直腸前突的術(shù)后療效:手協(xié)助排便史、排糞造影中直腸前突內(nèi)鋇劑儲(chǔ)留程度、直腸前突的大小、合并結(jié)腸慢傳輸型便秘及其它出口梗阻因素、一些全身性疾病。

四、恥骨直腸肌痙攣和盆底失弛緩綜合征

恥骨直腸肌痙攣和盆底失弛緩綜合征易于診斷卻難以治療。目前國內(nèi)外報(bào)道無論采用哪種治療方法，近期療效明顯，遠(yuǎn)期療效欠佳。治療方法包括手術(shù)和非手術(shù)兩種方法。手術(shù)方法包括恥骨直腸肌部分肌束切斷術(shù)，閉孔內(nèi)肌自體移植術(shù)。非手術(shù)方法包括:擴(kuò)肛法、肉毒素A注射法、生物反饋治療方法。

1997年Maria［34］報(bào)道漸進(jìn)性肛管擴(kuò)張治療恥骨直腸肌綜合征的方法，采用三種擴(kuò)肛器(20 mm、23 mm、27 mm)每天擴(kuò)肛，從大到小，每次10 min，為期3個(gè)月，治療6個(gè)月內(nèi)全部患者對(duì)治療效果滿意［35］。我們多采用在肛門括約肌麻醉后擴(kuò)肛，或者在乙丙芬基礎(chǔ)麻醉下擴(kuò)肛，后者麻醉充分，效果較好。肉毒毒素A注射是一項(xiàng)簡單的恥骨直腸肌綜合征治療法，它易于實(shí)行，不受患者心理因素的影響，也不引起矯枉過正或永久性括約肌損傷，卻能減輕恥骨直腸肌的異常收縮，恢復(fù)正常排便功能。但由于毒素3個(gè)月便失去效力，必須重復(fù)注射以維持療效［36］。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)［37］道生物反饋療法用于治療便秘，其中主要適應(yīng)癥就是恥骨直腸肌痙攣和盆底失弛緩綜合征，療效優(yōu)于藥物和手術(shù)治療，應(yīng)為首選。比較國外文獻(xiàn)報(bào)道的采用不同的治療方法，其中生物反饋治療方法效果比較好，是一種可供選擇的有效治療方法［38-39］。

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