楊樺

調(diào)查顯示［1］:我國糖尿病患者已達9300萬，其中20歲以上成人糖尿病的患病率為9．7%。糖尿病已成為嚴重影響國人身心健康的主要公共衛(wèi)生問題，它不但會引發(fā)相關并發(fā)癥，更會增加醫(yī)療支出、縮短患者壽命［2］。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者多合并有肥胖，更易患外科疾?。?］。鑒于此，對肥胖的2型糖尿病患者可行胃轉流術等治療［4］，相關手術被稱為胃腸代謝手術［5］，近年引入國內(nèi)并在多家醫(yī)院臨床開展［6］。糖尿病患者圍手術期血糖控制不佳可導致手術并發(fā)癥風險增加，伴隨疾病也可能隨之加重，比常人需要更長的住院時間，合理的圍手術期營養(yǎng)支持有助于維持接近正常的血糖濃度。

一、糖尿病患者圍手術期糖代謝特點、目標血糖范圍及降糖方案

手術和疾病本身使病人處于應激狀態(tài)，體內(nèi)促分解代謝激素，如兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、生長激素等分泌增多，使糖原分解和異生均增加，血糖升高;肝細胞及其他臟器利用葡萄糖受限，出現(xiàn)胰島素抵抗;應激或術后胰島素分泌不足(如胰腺大手術后)。胰島素抵抗被認為是糖尿病患者圍手術期代謝異常主要機制之一，包括刺激氨基酸氧化，增加肌蛋白分解，增強糖異生，伴隨著糖利用障礙及高糖血癥的發(fā)生。

關于重癥患者血糖控制的適宜水平，目前認為應當適當降低，需要警惕低血糖。Vanden等［7］關于外科ICU患者胰島素治療的研究顯示:與傳統(tǒng)意義上血糖控制在10～11 mmol/L相比，強化降糖至4～6 mmol/L(平均5．7 mmol/L)可以顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，強化降糖治療組的感染、急性多發(fā)性神經(jīng)病變并發(fā)癥發(fā)生率更低，透析及輸血需求也顯著降低;對機械通氣的患者，強化治療成本更低［8］。然而隨后一系列研究清楚顯示，隨著血糖水平接近正常范圍，低血糖(尤其嚴重低血糖)帶來的負面效應會使強化降糖治療功過相抵。針對內(nèi)科ICU患者［9］研究顯示，盡管強化治療組腎損害更小、脫機更早、出院更快，但并未發(fā)現(xiàn)強化降糖治療可以降低病死率。Finfer等［10］的研究發(fā)現(xiàn)，血糖 4．5 ～6．0 mmol/L(平均血糖6．4 mmol/L)的強化降糖組與血糖不超過10 mmol/L(平均血糖8 mmol/L)的對照組相比，前者嚴重低血糖出現(xiàn)率為27．5%，后者為24．9%，強化降糖組因嚴重低血糖發(fā)生率更高，導致了病死率明顯升高。由此可見，現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示對于ICU患者宜使用改良的強化降糖方案，并嚴防嚴重低血糖。美國臨床內(nèi)分泌專家及美國糖尿病學會聯(lián)合發(fā)表共識［11］，推薦對于血糖超過10 mmol/L的患者應使用胰島素降糖，對于ICU患者應控制在10 mmol/L以下，非ICU患者應控制在7．8 mmol/L以下。探索使用更為安全的胰島素方案、更快更準的血糖監(jiān)測，可望在獲得更好血糖的同時將嚴重低血糖風險最小化。

對于住院患者，胰島素治療包括三個部分:(1)基礎用胰島素:只用長效胰島素控制肝糖原分解(內(nèi)源性糖)引發(fā)的高血糖，不考慮進食因素;(2)膳食用胰島素:進餐前追加速效胰島素以應對餐后高血糖。(3)補充或修正用胰島素:用速效胰島素(通常與膳食胰島素使用劑型相同)糾正超出預期血糖控制目標范圍部分的高血糖。對絕大多數(shù)病人，基礎胰島素用于控制術前空腹高血糖或術中血糖升高(尤其用于較長手術時間或高風險患者)，采取靜脈滴注的方式最為有效。術后需要用基礎胰島素+補充(或修正)胰島素進靜脈滴注。一旦患者開始經(jīng)口進食、腸內(nèi)營養(yǎng)或靜脈補充營養(yǎng)，即應及時補充膳食用胰島素。具體實施細節(jié)應咨詢內(nèi)分泌科醫(yī)師，根據(jù)患者病情恰當選擇合適的劑型及恰當?shù)膭┝俊?/p>

二、糖尿病患者圍手術期營養(yǎng)不良、營養(yǎng)風險的篩查與評定

營養(yǎng)風險篩查(nutritionriskscreening，NRS 2002)以住院患者為研究對象、具有循證醫(yī)學基礎且相對簡單易用，中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會推薦將其作為判斷患者是否需要營養(yǎng)支持的工具［12］。協(xié)作組以此調(diào)查了我國中西部大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)不良、營養(yǎng)風險的發(fā)生率及營養(yǎng)支持應用狀況，結果顯示［13］總體上營養(yǎng)不良、營養(yǎng)風險的發(fā)生率分別為9．5%和35．5%。由此可見，術前進行規(guī)范化營養(yǎng)不良、營養(yǎng)風險的篩查與評定，是合理營養(yǎng)支持治療的前提，并與臨床結局密切相關，研究發(fā)現(xiàn)及時合理的營養(yǎng)支持可顯著降低病人的并發(fā)癥、死亡率以及縮短住院時間減少治療費用等。除此之外，糖尿病患者術前尤其要對血糖水平、胰島功能、降糖方式等進行綜合評估，這對于制定適宜的血糖控制方案，避免高血糖或低血糖具有重要意義。

三、糖尿病患者圍手術期營養(yǎng)支持治療目標

根據(jù)《中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南》［14］，糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療的目的包括糾正代謝紊亂、減輕胰島β細胞負擔、防治并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量、滿足特定時期營養(yǎng)需求及改善臨床結局。對于無法經(jīng)口進食或進食不足超過7天的高血糖患者，可以通過合理的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)治療，改善代謝狀況及臨床結局。糖尿病患者圍手術期個體化營養(yǎng)支持治療方案應基于血糖控制的預期水平、術前降糖方案、合并癥及并發(fā)癥、手術方式、類型及麻醉方式、預期住院天數(shù)等，并通過多學科團隊協(xié)作共同商定［15］。具體需達到以下目標:(1)避免顯著高血糖或低血糖;(2)維持電解質(zhì)和體液平衡;(3)阻止酮癥酸中毒(尤其1型糖尿病患者);(4)危重病人血糖低于10 mmol/L，病情穩(wěn)定者需低于 7．8 mmol/L。

四、糖尿病患者圍手術期營養(yǎng)支持治療策略

可以口服進食者首選經(jīng)口攝入;有營養(yǎng)不良的患者或不能口服者予靜脈營養(yǎng);短期靜脈營養(yǎng)可經(jīng)外周靜脈進行，若超過一周應通過中心靜脈置管實施;通過“三升袋”混合均勻滴入，可有效降低液體滲透壓且能持續(xù)緩慢滴入以減輕心臟負荷;將胰島素水溶液經(jīng)可控性靜脈輸液泵持續(xù)勻速輸入，根據(jù)血糖調(diào)節(jié)輸入速度，可有效地調(diào)控血糖。

(一)腸內(nèi)營養(yǎng)

傳統(tǒng)觀念認為需要等主觀評估的腸道功能恢復后才能腸內(nèi)營養(yǎng)，但實驗室及臨床研究對此提出了挑戰(zhàn)，越來越多的證據(jù)顯示早期腸內(nèi)營養(yǎng)是安全的，而且可以耐受，并且降低了切口并發(fā)癥及術后感染風險，蛋白代謝也得以改善。不管術前還是術后，流質(zhì)飲食都最常用，但患者需要攝入碳水化合物和能量，無糖流食不能滿足營養(yǎng)需求。應根據(jù)耐受情況，由清流食、流食、半流食逐漸向固體食物過渡［16-18］。

實踐證明:腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)都是對于防止饑餓與營養(yǎng)不良行之有效的措施。腸內(nèi)營養(yǎng)成本更低，沒有中心靜脈置管帶來的并發(fā)癥，符合生理，能維持胃腸道粘膜結構和功能的穩(wěn)定，并且血糖更容易控制。腸內(nèi)營養(yǎng)宜用低碳水化合物、高單不飽和脂肪酸(monounsaturated fatty acid，MUFA)并含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)劑。糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)(如瑞代、益力佳)可在一定程度上降低喂養(yǎng)后血糖升高的峰值，進而實現(xiàn)協(xié)助控制血糖，減少高血糖風險。長鏈碳水化合物如支鏈淀粉、麥芽糊精在腸道內(nèi)分解速度較慢，并且只能在小腸分解，對血糖的影響較小;低分子量碳水化合物果糖的吸收速度明顯慢于葡萄糖，在肝臟攝取和代謝不依賴于胰島素，對血糖影響較小。適量攝入MUFA可以降低餐后甘油三酯及低密度脂蛋白水平，同時升高高密度脂蛋白水平，有改善血脂紊亂作用［19］。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中可適當添加膳食纖維，因其在腸道內(nèi)干擾了可利用碳水化合物與消化酶之間的有效混合，降低了碳水化合物的消化率，降低了葡萄糖由腸腔進入腸上皮細胞吸收表面的速度，隨之降低了葡萄糖的吸收速度，從而達到降低血糖的作用。

糖尿病病人對腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中的蛋白質(zhì)無特殊要求，如果腸道消化吸收功能正常，應選擇整蛋白制劑，其用量與普通病人相同，蛋白質(zhì)的攝入不會增加血糖濃度，而且可以刺激胰島素的分泌;但目前沒有證據(jù)說明蛋白質(zhì)可作為糖尿病的治療措施。通常的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能量為1-2 kcal/ml，包括生理需要量的宏量及微量營養(yǎng)素。絕大多數(shù)標準EN制劑主要有由整蛋白、長鏈甘油三酯、碳水化合物組成。糖尿病EN制劑用MUFA(可占總能量35%)、10～15 g/L膳食纖維及高達30%的果糖部分取代了碳水化合物［20］。與標準高碳水化合物制劑(HCH)相比，低碳水化合物、高MUFAEN制劑(LCHM)空腹及餐后血糖控制更佳，糖化血紅蛋白更滿意，且胰島素需要量更少。薈萃分析［21］顯示，LCHM較HCH餐后血糖降低18～29 g/L?；诖耍琇CHM更適于糖尿病住院患者。針對不同營養(yǎng)制劑對糖尿病患者血糖控制的影響，有研究［22］顯示 LCHM(碳水化合物25%，膳食纖維17 g/L，MUFA 27．7%)組與HCH(碳水化合物54%，膳食纖維18 g/L，MUFA10．4%)組分別使用相應EN制劑5 d，前者血糖控制更佳、波動更小，且胰島素用量更少。然而LeonSanz等［23］對LCHM(碳水化合物25%，膳食纖維17 g/L，MUFA 27．7%)組與 HCH(碳水化合物54%，膳食纖維18 g/L，MUFA 10．4%)組分別使用相應EN制劑5 d，結果顯示除了耐受差異外血糖控制基本相同。從長期應用的角度來看，糖尿病用EN制劑對于普通EN制劑在改善代謝方面作用更顯著。使用EN可能有胃內(nèi)細菌定植、胃潴留、吸入性肺炎、喂養(yǎng)管移位、不耐受中斷EN引起血糖起伏等并發(fā)癥，因此應規(guī)范操作，加強監(jiān)護。

(二)腸外營養(yǎng)

腸外營養(yǎng)對于改善危重患者營養(yǎng)狀況的作用已被廣泛認可，以往大量研究顯示PN能降低重度營養(yǎng)不良病人術后感染及院內(nèi)并發(fā)癥;但不管是否合并糖尿病，PN都會使高血糖風險增加［24］;在這部分患者中，高血糖與心血管并發(fā)癥、感染及膿毒血癥、急性腎衰及死亡風險的增加密切相關，有研究［25］顯示PN前及PN開始24小時內(nèi)血糖超過8．3 mmol/L是住院并發(fā)癥和病死率增加的預測指標。上述研究提示PN應選擇適宜的病人，合適的配方，并且及時糾正、控制高血糖。

標準PN宏量營養(yǎng)素組成包括糖至少2 g/(kg．d)，脂 肪 0．7 ～ 1．5 g/(kg．d)，氨 基 酸 1．3 ～1．5 g/(kg．d)。為降低PN所引起的高血糖，可適當減低葡萄糖的含量［26］，并且可在PN中加入胰島素，但目前尚無PN胰島素安全有效應用的指南。另一種措施為延遲開始PN的時間。有研究［27］顯示，ICU患者第1天靜脈補充葡萄糖(20%)、第2天開始EN+PN，與第1天靜脈補充葡萄糖(5%)、第2天開始EN、第7天開始PN相比，前者ICU住院時間更長、感染及器官功能不全發(fā)生率及費用更高，且兩組血糖都控制在102～107 mg/dl，但后者胰島素用量顯著減少。

PN相關并發(fā)癥增加也可能與應用的脂肪乳劑有關，因為美國FDA只批準了豆油脂肪乳劑。研究發(fā)現(xiàn)豆油脂肪乳劑ω-6多不飽和脂肪酸含量高，結果來源于花生酸的花生四烯酸含量增加，這會加重應激或創(chuàng)傷引發(fā)的炎癥反應、抑制免疫、損害中性粒細胞、巨噬細胞及內(nèi)皮細胞功能，因此豆油脂肪乳會抑制淋巴細胞、巨噬細胞和中性粒細胞功能，并使內(nèi)皮細胞功能受損［28］。研究［29］顯示48 h輸注英脫利匹特導致血壓升高、內(nèi)皮細胞功能障礙，自主神經(jīng)系統(tǒng)活動異常。鑒于此，通過用橄欖油部分取代豆油，亞油酸含量更低，可能進一步提高PN安全性。體內(nèi)外實驗研究［30-31］顯示，與單純豆油脂肪乳劑相比，橄欖油脂肪乳劑免疫功能受損、氧化應激、糖代謝、內(nèi)皮細胞功能和炎癥反應都得到明顯改善。一項前瞻隨機對照橫斷面研究［32］顯示，通過對健康對象24 h輸注豆油脂肪乳、橄欖油脂肪乳、無脂肪乳、生理鹽水進行PN，應用豆油脂肪乳組收縮壓升高、流量介導的肱動脈擴張降低，橄欖油脂肪乳組血壓即內(nèi)皮細胞功能并無改變。上述研究提示，在提供同等熱量情況下，應用橄欖油脂肪乳PN可能對心血管方面更有益處。

葡萄糖加外源性胰島素是PN常用的能量供給方式，推薦采用葡萄糖和脂肪雙能源供能，脂肪所供給的能量占總能量30%～50%。PN與EN相比需要更多的胰島素來控制血糖;增加外源性胰島素的補充，可加入全營養(yǎng)混合液中均勻滴入，可避免發(fā)生胰島素過量所引起的低血糖。臨床醫(yī)師應監(jiān)控血糖并對高血糖予以及時處理。增加外源性胰島素的補充，每4～6 g葡萄糖給予1單位普通胰島素;外源性胰島素可加入全營養(yǎng)混合液中均勻滴入，可將計算所需的胰島素總量的2/3加入營養(yǎng)液中，再根據(jù)臨床監(jiān)測結果皮下注射胰島素補充量;手術創(chuàng)傷后應激程度的增加和消退，糖尿病病人胰島素的需要量有較大的波動，須隨時調(diào)整。

五、值得關注的其它方面

(一)總能量攝入

能量控制對糖尿病及其相關疾病風險都至關重要。成人以能達到或維持理想體重為標準;兒童、青少年則以保持正常生長發(fā)育為標準;妊娠期糖尿病需同時兼顧胎兒與母親的營養(yǎng)需求。理想的基礎能量需要量測定為間接能量測定，結合活動強度、疾病及應激狀況確定每日總能量。實際操作中可按104．5 J/kg理想體重計算，再綜合患者身高、體重、性別、年齡、活動度、應激狀況進行調(diào)整。極低能量飲食(≤3 345．28 J/d)可迅速減輕患者體重并改善代謝狀況，但不能持久，應與其它干預措施相結合。因糖尿病患者多為老年，常伴重要臟器功能不全，術后過多葡萄糖、氨基酸及脂肪可能會加重臟器代謝負擔，宜采用“低熱卡營養(yǎng)支持”［33］:總熱卡供給量 ＜104．5 J/(kg．d－1);適當提高氨基酸和脂肪在全營養(yǎng)液中的所占比例;密切監(jiān)測血糖變化;采取連續(xù)輸注營養(yǎng)液的策略，因間斷輸注時，血糖濃度的變化與降糖藥物及內(nèi)外源性胰島素變化很難同步，易導致血糖的劇烈波動。

(二)宏量營養(yǎng)素的比重

中國營養(yǎng)學會每日膳食推薦量提出碳水化合物占成人每日攝入總能量的55% ～56%，糖尿病人推薦攝入量可略低于該水平。葡萄糖是大腦和紅細胞的依賴的能量來源，因此推薦糖尿病患者每天碳水化合物攝入量應不低于130 g。除碳水化合物攝入總量外，食物種類及淀粉類型等也會影響餐后血糖。食物血糖指數(shù)(glyemic index，GI)可用于比較不同碳水化合物對餐后血糖的影響。隨機對照研究顯示［34］:攝入以低GI為主的碳水化合物有助于減少脂肪攝入量，且血糖控制更佳。臨床研究顯示［35］蔗糖并不比相同能量淀粉引起的血糖升幅更高，因此不必絕對禁止攝入含蔗糖食物。

糖尿病患者攝入不同種類或劑量的脂肪對糖代謝、胰島素抵抗及血脂的影響不同，長期攝入高脂膳食可損害糖耐量;考慮到對心血管方面的影響，應保持較低的飽和脂肪酸和反式脂肪酸水平。Cochran系統(tǒng)評價顯示，糖尿病患者補充ω-3脂肪酸可降低甘油三酯水平，然而同時低密度脂蛋白膽固醇可能輕微上升，建議控制在總能量10%以內(nèi)。Meta分析表明［36］，MUFA對血脂和脂蛋白水平有改善作用，在總能量攝入中宜達到10%～20%。糖尿病患者蛋白質(zhì)攝入量同一般人群，不超總能量20%;高蛋白攝入不引起血糖波動。

(三)減重手術患者圍手術期營養(yǎng)支持治療及血糖控制

根據(jù)歐洲內(nèi)分泌學會關于減重術后病人內(nèi)分泌及營養(yǎng)管理的臨床實踐指南，每天攝入60～120 g蛋白質(zhì)有助于維持減重及瘦體重，對于吸收不良型減重手術患者尤其重要。營養(yǎng)物質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)補充應基于臨床及生化檢查，并酌情適當調(diào)整。指南推薦術后逐步由全流食向能耐受的固體食物過渡，以避免嘔吐影響吻合口，并減輕傾倒綜合征癥狀。指南推薦的蛋白攝入量實際上很難達到，因為很多病人對動物蛋白不耐受，有30% ～50%的病人在術后1年內(nèi)蛋白攝入量不足［37］。通過膳食導向選擇不同來源的蛋白(如肉、魚、蛋、豆類、奶酪等)，并補充蛋白粉，可以增加蛋白攝入到預期范圍。術后1年內(nèi)，低蛋白攝入并非總是有瘦體重減輕或血漿蛋白水平改變;如果曠置的腸道長度超過150 cm，或者為吸收不良型手術，蛋白營養(yǎng)不良風險會更大。吸收不良型手術后脂溶性維生素(A、D、E、K)和礦物質(zhì)(鋅、硒、銅、硫胺素、吡、類胡蘿卜素)常常缺乏，由于依從性差補充起來困難，術后需要密切監(jiān)測隨訪［38-39］。脂溶性維生素缺乏需與其結合蛋白一起檢測，以評估結合率，比如維生素A與視黃醇結合蛋白或前白蛋白，維生素E與膽固醇，實驗室應當建立相應的正常比率范圍。指南建議減重手術患者每隔6個月應監(jiān)測鈣、磷、維生素D、PTH、堿性磷酸酶，每年應查一次骨密度，直至上述檢測指標正常。

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