姚俊娜 杜志軍 趙祚塨

封閉負(fù)壓引流技術(shù)結(jié)合組織瓣移植治療脛腓骨嚴(yán)重開放性骨折

姚俊娜 杜志軍 趙祚塨

目的探討封閉負(fù)壓引流技術(shù)結(jié)合組織瓣移植，治療脛腓骨嚴(yán)重開放性骨折的臨床療效。方法自2009年8月至2012年8月，對21例嚴(yán)重脛腓骨開放性骨折，行一期清創(chuàng)，骨折采用外固定架固定，應(yīng)用封閉負(fù)壓引流技術(shù)結(jié)合組織瓣移植治療。結(jié)果術(shù)后隨訪10～36個(gè)月，所有患者骨折愈合良好，均無骨髓炎發(fā)生，功能恢復(fù)滿意。結(jié)論封閉負(fù)壓引流技術(shù)能改善創(chuàng)面軟組織條件，結(jié)合組織瓣移植修復(fù)，是治療脛腓骨嚴(yán)重開放性損傷的有效方法。

封閉負(fù)壓引流技術(shù)組織瓣脛腓骨開放性骨折

車禍及高處墜落、機(jī)器致傷等高能量損害因素導(dǎo)致的小腿嚴(yán)重開放性骨折十分常見，傷情復(fù)雜，常伴有血管神經(jīng)損傷、大面積的皮膚軟組織撕脫缺損和長段的骨缺損，治療困難。以往常采用截肢或適當(dāng)短縮肢體等方法，致殘率高。隨著顯微外科和封閉負(fù)壓引流技術(shù)的發(fā)展成熟，使保肢治療成為可能，明顯降低了殘肢率[1]。我們從2009年8月至2012年8月，應(yīng)用封閉負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合組織瓣移植，治療嚴(yán)重的小腿開放性骨折21例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共21例患者，男14例，女7例，年齡4～68歲。受傷原因：道路交通傷10例，高處墜落傷4例，工程事故傷7例。損傷類型：多發(fā)傷6例，合并跟骨骨折2例，脊柱骨折3例，骨盆骨折1例。21例均為脛骨開放性骨折，13例伴有腓骨骨折。其中伴脛骨缺損7例，缺損長度為3.0～18 cm。21例均伴有皮膚軟組織脫套或缺損，缺損面積為7.5 cm×5.0 cm～30.0 cm×20.0 cm。合并脛前和（或）脛后血管損傷15例，合并脛神經(jīng)或腓總神經(jīng)損傷6例。

1.2 治療方法

高能量損傷患者應(yīng)首先穩(wěn)定生命體征，急診給予止血、輸血輸液等抗休克治療。首先處理危及生命的顱腦及臟器損傷，待生命體征平穩(wěn)，能耐受手術(shù)時(shí)再進(jìn)行手術(shù)。①合并血管損傷，一期徹底清創(chuàng)，清除異物及失活組織，去除污染嚴(yán)重的游離小骨塊，盡量保護(hù)骨折部位的血供，重點(diǎn)探查脛前、脛后血管，以及脛神經(jīng)和腓神經(jīng)損傷情況，有損傷的給予修復(fù)，需行組織瓣游離修復(fù)者標(biāo)記與組織瓣吻接的血管。②合并大面積皮膚軟組織撕脫傷、脫套傷或傷口污染嚴(yán)重的患者一期徹底清除創(chuàng)面的壞死組織和異物，消滅死腔，徹底止血，修剪脫套皮膚的皮下脂肪組織，保留真皮下血管網(wǎng)，制成中厚皮片，篩網(wǎng)樣置孔后返植。按創(chuàng)面大小和形狀串并聯(lián)封閉負(fù)壓護(hù)創(chuàng)材料，采用裘華德的“系膜法”封閉引流管[2]；污染嚴(yán)重創(chuàng)面，根據(jù)術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)選用敏感抗生素，必要時(shí)可創(chuàng)面內(nèi)置管沖洗。本組21例患者均采用外固定架固定，骨折塊盡量復(fù)位，大的骨塊用拉力螺釘固定，碎骨塊消毒清洗后盡可能放回原位，長段骨質(zhì)缺損并同時(shí)合并皮膚缺損的行骨皮瓣交腿移植或游離移植覆蓋創(chuàng)面。創(chuàng)面巨大、污染嚴(yán)重的創(chuàng)面給予封閉負(fù)壓覆蓋并充分引流改善創(chuàng)面軟組織條件、積極控制感染，后予頭皮植皮或全厚皮植皮，待創(chuàng)面縮小后行組織移植修復(fù)。

經(jīng)封閉負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料充分引流，控制感染并改善軟組織條件，植皮縮小創(chuàng)面后行組織瓣移植修復(fù)。根據(jù)皮膚軟組織及骨的缺損部位和范圍選擇組織瓣，本組選擇游離股前外側(cè)皮瓣移植4例，游離胸臍皮瓣移植2例，帶血管蒂脛骨骨皮瓣10例，帶血管蒂腓骨皮瓣移植4例，背闊肌皮瓣串聯(lián)脛骨骨皮瓣組合移植1例。修復(fù)方式：交腿移植修復(fù)時(shí)不需吻合血管，外固定架維持血管蒂部無張力位固定；游離皮瓣、骨皮瓣移植修復(fù)覆蓋創(chuàng)面時(shí)需行供受區(qū)血管吻合。術(shù)后常規(guī)給予抗生素治療，皮瓣術(shù)后1個(gè)月斷蒂，骨皮瓣術(shù)后3個(gè)月斷蒂，斷蒂前均行阻斷試驗(yàn)，待骨折愈合后拆除患肢外固定架。

2 結(jié)果

本組21例患者均經(jīng)封閉負(fù)壓引流積極改善創(chuàng)面軟組織條件，控制感染。術(shù)后1例因吻合口頑固性痙攣，反復(fù)探查無效，皮瓣壞死，擇期行胸大肌皮瓣再次移植修復(fù)覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后經(jīng)10～36個(gè)月隨訪，其中1例脛骨骨皮瓣交腿移植、2例腓骨皮瓣交腿移植術(shù)后，骨瓣與脛骨缺損端接觸面積小，脛骨化增粗不佳，再次行骨瓣周圍髂骨植骨術(shù)后1年骨愈合良好且增粗。所有病例均達(dá)到骨折臨床愈合，拆除外固定架的時(shí)間為6～18個(gè)月。所有病例均恢復(fù)了下肢負(fù)重及步行功能。

典型病例：患者，男，32歲，車禍致右小腿開放性骨折，皮膚撕脫壞死，脛骨缺損，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后因皮膚缺損、脛骨缺損轉(zhuǎn)至我院繼續(xù)治療。給予擴(kuò)創(chuàng)封閉負(fù)壓引流處理，改善創(chuàng)面軟組織條件，行植皮術(shù)縮小創(chuàng)面后，行對側(cè)脛骨皮瓣轉(zhuǎn)位移植修復(fù)術(shù)，同期修復(fù)脛骨及皮膚缺損。術(shù)后隨訪1年，骨瓣愈合良好，骨瓣增粗，患肢功能恢復(fù)滿意。

3 討論

3.1 封閉負(fù)壓引流技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

高能量創(chuàng)傷易導(dǎo)致皮膚軟組織脫套、缺損，傷口污染嚴(yán)重，封閉負(fù)壓引流技術(shù)具有充分引流、控制感染、促進(jìn)肉芽組織生長、改善創(chuàng)面條件、縮短治療周期、減少醫(yī)務(wù)人員勞動量等優(yōu)點(diǎn)。Weedt等[3]發(fā)現(xiàn)，使用封閉負(fù)壓引流技術(shù)能明顯減少細(xì)菌的數(shù)量，特別是G-細(xì)菌量。李靖等[4]研究表明，負(fù)壓吸引使創(chuàng)面微血管舒張，血管內(nèi)徑擴(kuò)大，血流速度加快，能促進(jìn)創(chuàng)面血供的恢復(fù)，增加血管通透性，促進(jìn)水腫消退及肉芽組織生成。陳紹宗等[5]發(fā)現(xiàn)，使用負(fù)壓封閉引流能快速啟動豬急性皮膚創(chuàng)面的愈合過程，減少修復(fù)細(xì)胞凋亡，使創(chuàng)面愈合加速。創(chuàng)面的早期愈合也減少了全身并發(fā)癥的發(fā)生。

封閉負(fù)壓引流如封閉不夠嚴(yán)密、負(fù)壓不足、引流管堵塞沒有及時(shí)清理，局部滲液不能充分引流，易形成局部感染。對于小腿開放性損傷骨外露患者，封閉負(fù)壓引流技術(shù)不能完全代替擴(kuò)創(chuàng)和組織瓣修復(fù)覆蓋創(chuàng)面。血管吻合口周圍及無良好軟組織覆蓋的血管神經(jīng)周圍不適合行封閉負(fù)壓持續(xù)吸引。

3.2 封閉負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合組織瓣移植修復(fù)脛腓骨嚴(yán)重開放性骨折的優(yōu)勢

我們認(rèn)為封閉負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合組織瓣移植修復(fù)脛腓骨嚴(yán)重開放性骨折具有以下優(yōu)勢：①早期徹底清創(chuàng)并封閉負(fù)壓引流，充分引流創(chuàng)面，改善創(chuàng)面軟組織條件，控制感染，縮小創(chuàng)面，縮短住院周期。②經(jīng)過抗感染、改善創(chuàng)面條件并植皮縮小創(chuàng)面后，組織瓣切取面積減小，因感染導(dǎo)致組織瓣壞死的機(jī)率降低，創(chuàng)傷相對較小。③經(jīng)過改善的創(chuàng)面，組織炎癥反應(yīng)輕微，解剖結(jié)構(gòu)清楚，利于徹底清創(chuàng)和探查血管神經(jīng)，為組織修復(fù)重建創(chuàng)造良好的條件。④本組病例均在急診清創(chuàng)術(shù)后行外固定架固定，維持骨折端力線，避免進(jìn)一步對骨折端周圍軟組織的破壞，維持骨折端周圍血運(yùn)，有利骨愈合。

3.3 急診采用封閉負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合組織瓣移植修復(fù)適應(yīng)證的選擇和技術(shù)要求

皮膚撕脫缺損嚴(yán)重同時(shí)合并血管損傷，不吻接血管不能成活的肢體，急診行組織瓣覆蓋的同時(shí)重建下肢血循，因組織瓣切取面積有限，不能完全覆蓋創(chuàng)面，脫套皮膚可修薄回植，相對非主要區(qū)選擇行封閉負(fù)壓護(hù)創(chuàng)材料覆蓋，根據(jù)創(chuàng)面情況進(jìn)行進(jìn)一步手術(shù)治療。治療嚴(yán)重的小腿開放性損傷要求醫(yī)生具有豐富的創(chuàng)傷外科及顯微外科臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)具有良好團(tuán)隊(duì)，能夠保證受區(qū)和供區(qū)手術(shù)同時(shí)進(jìn)行，盡量縮短組織缺血過程和手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥和感染的機(jī)會。

3.4 術(shù)后觀察與護(hù)理

①術(shù)后重點(diǎn)觀察封閉負(fù)壓引流通暢情況，引流物情況，引流量的多少。突然引流出大量新鮮血液應(yīng)立即關(guān)閉負(fù)壓引流裝置，拆除封閉負(fù)壓護(hù)創(chuàng)材料控制活動出血。②如出現(xiàn)引流不暢應(yīng)給予置管沖洗，利用負(fù)壓泵的作用清理引流管積血；術(shù)后7～10 d根據(jù)情況更換封閉負(fù)壓護(hù)創(chuàng)材料。③術(shù)后根據(jù)組織瓣的顏色、溫度、彈性、毛細(xì)血管反應(yīng)及切開放血等指標(biāo)嚴(yán)密觀察血循情況，可應(yīng)用多普勒血流儀測定血流

The Treatment of Open Fracture of Tibia and Fibula with the Technique of Vacuum Sealing Drainage and Tissue Flaps

YAO Junna,DU Zhijun,ZHAO Zuogong.Luoyang Orthopedic Traumatological Hospital,Luoyang 471002,China. Corresponding author:YAO Junna(E-mail:5344661@qq.com).

ObjectiveTo explore the clinical efficacy for the treatment of open fracture of tibia and fibula with the technique of vacuum sealing drainage and tissue flaps.MethodsFrom August 2009 to August 2012,21 cases with severe open fracture of tibia and fibula were treated by debridement and external fixation,then were treated with the technique of vacuum sealing drainage and tissue flap transplantation.ResultsPatients were followed up for 10-36 months and no osteomyelitis was observed.The fracture healed well and functional recovery was satisfied.ConclusionThe technique of vacuum sealing drainage can improve the conditions of the soft tissue,and combining with tissue flap transplantation is an effective method for the treatment of severe open fracture of tibia and fibula.

Vacuum sealing drainage;Tissue flap;Open fracture of tibia and fibula

R683.42

A

1673-0364（2013）03-0155-03

471002河南省洛陽市洛陽正骨醫(yī)院。

姚俊娜（E-mail：5344661@qq.com）。

10.3969/j.issn.1673-0364.2013.03.010