屈文靜 王永前 李海東 宋 濤 吳 鏑 麻恒源 姜嬋媛 孫 敏 尹寧北

大齡腭裂患者兩種手術(shù)模式的臨床評估

屈文靜 王永前 李海東 宋 濤 吳 鏑 麻恒源 姜嬋媛 孫 敏 尹寧北

目的探討不同年齡腭裂患者的手術(shù)治療模式，以提高大齡腭裂患者術(shù)后的腭咽閉合率和語音清晰度。方法2010年5月至2012年4月，52例大齡腭裂患者按年齡不同分為A組（8～16歲，n=18）和B組（16歲以上，n=34），A組進(jìn)行改良蘭氏法同期腭咽肌瓣咽成形術(shù)，B組進(jìn)行改良蘭氏法同期咽后壁瓣咽成形術(shù)。所有患者術(shù)后隨訪10～18個月，觀察創(chuàng)口愈合情況、語音清晰度、高低鼻音、鼻漏氣及鼻咽纖維內(nèi)鏡檢查情況。結(jié)果語音評估顯示，A組和B組患者高鼻音和鼻漏氣程度均顯著下降，語音清晰度提高；32例患者術(shù)后腭咽閉合完全，余20例患者術(shù)后雖仍有腭咽閉合不全，但在鼻咽纖維鏡下腭咽閉合率達(dá)80%以上。結(jié)論針對不同年齡的腭裂患者制定個體化手術(shù)方式，可顯著提高腭裂患者術(shù)后腭咽閉合率和語音清晰度。

腭裂手術(shù)模式腭咽肌瓣咽后壁瓣

根據(jù)唇腭裂序列治療的現(xiàn)代概念，腭裂修復(fù)的最佳年齡為12個月左右，并在患兒3～4歲進(jìn)行語音訓(xùn)練，有利于形成正常的發(fā)音習(xí)慣[1]。但我國部分患者錯過了治療的最佳時機(jī)，導(dǎo)致一些大齡腭裂患者（8歲以上）尚未手術(shù)[2]。實現(xiàn)腭咽閉合，恢復(fù)正常語音功能是腭裂修復(fù)手術(shù)的目的[3]。大齡腭裂患者腭部裂隙大，軟腭肌肉固有的錯位和附著表現(xiàn)更加明顯，長期形成病理性語音，僅采用傳統(tǒng)的腭裂修復(fù)術(shù)治療效果遠(yuǎn)不如幼齡患者；另外，未成年大齡患者與成年大齡患者相比，由于頜骨尚處在生長發(fā)育階段，因此選擇術(shù)式時還需考慮到對頜骨發(fā)育的影響。對不同年齡的大齡腭裂患者選擇適宜的手術(shù)方式，有利于患者形成正常的腭咽閉合。近年來，我們對不同年齡組的腭裂患者采用了個性化治療方案，并進(jìn)行了術(shù)前和術(shù)后的隨訪和語音分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象的選擇

隨機(jī)選擇2010年5月至2012年4月，在我院唇腭裂中心治療的腭裂患者52例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①性別不限，年齡≥8歲；②非綜合征型腭裂；③診斷為完全性或不完全性腭裂，未曾手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重全身感染性或系統(tǒng)性疾病，無法進(jìn)行手術(shù)者；②有智力和聽力障礙者；③居住地較遠(yuǎn)，無法按時復(fù)診者。52例患者中男性32例，女性20例；手術(shù)年齡為8～36歲（平均16.2歲）。其中雙側(cè)完全性腭裂12例，單側(cè)完全性腭裂16例，不完全性腭裂24例。手術(shù)均由同一主任醫(yī)師實施。根據(jù)年齡和手術(shù)方式分為兩組，A組：改良蘭氏法同期行腭咽肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，年齡8～16歲，共18例；B組：改良蘭氏法同期行咽后壁瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，年齡大于16歲，共34例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腭咽肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)

采用雙側(cè)蒂在上的腭咽肌黏膜瓣，于腭咽弓前外側(cè)黏膜作一縱形切口，在不損傷扁桃體基部血管束及咽叢神經(jīng)的前提下，盡量分離腭咽肌束，然后在腭咽肌內(nèi)側(cè)黏膜平行切開，并于平舌根處將其切斷，沿咽上縮肌平面向上剝離，形成蒂在上（軟腭側(cè)）的腭咽肌組織瓣。通過腭咽肌、咽上縮肌與軟腭的共同協(xié)調(diào)產(chǎn)生括約肌功能，從而實現(xiàn)腭咽閉合。

1.2.2 咽后壁瓣轉(zhuǎn)移術(shù)

采用蒂在上的咽后壁瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，在咽后壁中央，平齊派式嵴（相當(dāng)于第一頸椎平面）上方1.5～2.0 cm處，作一橫切口深達(dá)咽后壁的椎前筋膜淺面，用剝離器沿切口上下游離。瓣長寬比為3∶1，寬度約為咽后壁寬度的2/3[1]。

1.2.3 改良蘭氏法

以改良蘭式法設(shè)計腭部切口，行兩側(cè)松弛切口充分減張，在兩側(cè)裂隙緣處也同樣充分剝離腭腱膜減張，解剖游離部分附著異常的肌肉，切斷翼鉤，銳性分離附著在翼鉤上的肌腱膜，達(dá)到減張，仔細(xì)分層縫合鼻腔側(cè)黏膜、肌肉、腭黏膜骨膜瓣口腔側(cè)，在縫合軟、硬腭交界后緣處的肌肉時，配以Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)恢復(fù)腭帆提肌正常的解剖位置，重建提肌吊帶，最終實現(xiàn)重建和縮小腭咽腔的效果。

1.3 檢測與評估

所有患者術(shù)后隨訪10～18個月，于術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行創(chuàng)口愈合情況、語音清晰度、高低鼻音與鼻漏氣、鼻咽纖維內(nèi)鏡檢查。

1.3.1 語音測評

錄音在安靜的語音實驗室內(nèi)，麥克風(fēng)距受試者唇10 cm，由醫(yī)生領(lǐng)讀，患者跟讀，錄音。由本科唇腭裂專家組2位醫(yī)師以及一位語音師進(jìn)行評定，以百分制為標(biāo)準(zhǔn)打分，取平均值為患者語音測評得分。

1.3.2 鼻腔共振主觀評估

高鼻音分級：無高鼻音、輕度高鼻音、中度高鼻音、重度高鼻音、低鼻音；鼻漏氣：無鼻漏氣、輕度鼻漏氣、中度鼻漏氣、明顯鼻漏氣。

1.3.3 鼻咽纖維內(nèi)鏡檢查

觀察患者在自主狀態(tài)下發(fā)音的腭咽部運動情況。評估出患者在指定發(fā)音和非指定發(fā)音時的腭咽閉合程度。計算發(fā)音時腭咽間隙面積相對靜止位面積的百分值，即為腭咽閉合度[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，并用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用配對非參數(shù)WiIcoxon秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)為雙側(cè)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)口愈合情況

52例患者術(shù)后創(chuàng)口均達(dá)到Ⅰ期愈合，術(shù)后無穿孔、復(fù)裂、感染，腭咽肌瓣無脫落及斷裂。

2.2 語音清晰度評估情況

采用王國明等建立的語音測評分級方法評估術(shù)后患者，A組11例得到明顯提高，6例無明顯改善，1例異常；B組24例得到明顯提高，6例無明顯改善，3例異常，兩組手術(shù)前后語音清晰度均有明顯統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.05（表1）。

2.3 鼻腔共振情況

木棉花以8.0 g/kg·BW劑量灌胃給予小鼠，實驗動物飲食及活動正常，未見任何中毒癥狀和死亡實驗結(jié)束后，對動物進(jìn)行大體解剖，肉眼觀察各臟器未見異常，表明木棉花粉雌雄性小鼠經(jīng)口最大耐受劑量（MTD）均大于8.0 g/kg·BW。

兩組患者術(shù)后異常鼻音均有較大改善，與術(shù)前比較有統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.05（表2）。

兩組患者術(shù)后鼻漏氣情況有明顯改善，與術(shù)前相比有統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.05（表3）。

2.4 鼻咽纖維內(nèi)鏡評估

術(shù)前檢查顯示，2例患者腭咽閉合度達(dá)到70%，其余均在60%以下，均靠咽側(cè)壁和舌根后抬運動試圖關(guān)閉腭咽口。術(shù)后32例患者腭咽閉合完全（VPC），其中5例屬于邊緣性腭咽閉合，20例腭咽閉合不全（VPI），但腭咽閉合率均達(dá)到80%以上。

2.5 呼吸相關(guān)并發(fā)癥

本組術(shù)前均無呼吸異常，術(shù)后有28例自述有輕度鼻塞癥狀。B組患者術(shù)后3個月內(nèi)均有不同程度呼吸睡眠障礙，術(shù)后6個月20例患者無打鼾，13例仍然存在間斷性輕度打鼾，1例無改善。

表1 各組術(shù)前術(shù)后語音清晰度Table 1Speech intelligibility in each group before and after operation

表2 各組術(shù)前術(shù)后鼻腔共振狀況Table 2Nasal resornance in each group before and after operation

表3 各組術(shù)前術(shù)后鼻漏氣情況Table 3Nasal emission in each group before and after operation

3 討論

3.1 大齡腭裂患者腭部生理及功能特點

我國大齡腭裂患者人數(shù)較多，因此研究大齡腭裂患者的治療模式具有重要的現(xiàn)實意義。關(guān)于“大齡”的界定，是指明顯大于國際學(xué)者一致認(rèn)可的腭裂最佳修復(fù)年齡（12～18個月），一般劃定為8歲及以上的腭裂患者[2]，也有學(xué)者劃定為6歲及以上[5]。

3.2 治療模式選擇問題

基于對不同年齡組大齡腭裂患者的腭部生理及功能特點的分析，我們在對腭咽肌瓣和咽后壁瓣等術(shù)式反復(fù)比較和應(yīng)用的基礎(chǔ)上，總結(jié)出了適合不同年齡組大齡腭裂患者的治療模式。對于8～16歲患者應(yīng)用改良蘭氏法同期腭咽肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，大于16歲患者應(yīng)用改良蘭氏法同期咽后壁瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，提高了術(shù)后腭咽閉合率，語音清晰度也得到了改善。

本研究中，腭部裂隙的關(guān)閉應(yīng)用了改良蘭氏法。大齡腭裂患者的腭部裂隙均比較寬大，有的可以達(dá)到3～4 cm，硬腭水平板發(fā)育較差，術(shù)中充分減張是手術(shù)成功的關(guān)鍵。Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)可以有效恢復(fù)腭帆提肌正常的解剖結(jié)構(gòu)和位置，重建提肌吊帶，獲得良好的腭咽閉合[9]。

對于8～16歲患者，在Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)的基礎(chǔ)上，如果同期行腭咽肌瓣成形術(shù)，可以有效地縮窄咽腔寬度，前移咽后壁，易于調(diào)控腭咽口大小。在減少手術(shù)次數(shù)的同時，能為患者創(chuàng)造腭咽閉合組織同期愈合的環(huán)境，又能為術(shù)者積累術(shù)中調(diào)控腭咽口大小的經(jīng)驗，最終實現(xiàn)提高大齡腭裂患者術(shù)后腭咽閉合成功率的目的[5]。此外，因為腭咽肌瓣相對咽后壁瓣而言，對未成年患者的頜骨發(fā)育無限制阻礙作用，較少出現(xiàn)上頜后縮，所以對于此年齡組患者可以優(yōu)先采用腭咽肌瓣咽成形術(shù)，而把咽后壁瓣咽成形術(shù)作為第一次手術(shù)失敗的補救措施。

相應(yīng)地，對于大于16歲的患者，因頜骨發(fā)育已基本完成，且腭部裂隙更寬大，軟腭過短，軟腭與咽后壁距離多較遠(yuǎn)，所以我們應(yīng)用了改良蘭氏法同期咽后壁組織瓣轉(zhuǎn)移咽成形術(shù)，從而建立接近正常人的腭咽閉合功能，使其在發(fā)音時有良好的口鼻腔平衡關(guān)系，符合不同聲音所必需的共鳴腔，提高語音清晰度。我們主要采用蒂在上的咽后壁瓣。一般說來瓣的長寬比為不超過3∶l，寬度約為咽后壁寬度的2/3。但有報道稱，應(yīng)該采用個性化的咽后壁瓣，根據(jù)患者的軟腭、咽后壁、咽側(cè)壁的活動度，以及語音障礙的程度綜合考慮，以提高術(shù)后語音清晰度[10]。因此，對于術(shù)前鼻音過高者，咽后壁瓣蒂設(shè)計適當(dāng)加寬，但也不能過寬，以免造成兩側(cè)腭咽腔口過小而發(fā)生閉鼻音和睡眠呼吸障礙等并發(fā)癥[11]。瓣也不能過短或過長，以免產(chǎn)生愈合不良，導(dǎo)致瓣脫落或影響腭咽閉合。術(shù)前鼻音過低者可適當(dāng)把瓣設(shè)計得窄一些，蒂部適當(dāng)寬些，瓣的前端漸窄小。設(shè)計合理、手術(shù)精巧細(xì)致是取得良好效果的關(guān)鍵。

3.3 大齡腭裂患者術(shù)后腭咽閉合率與語音狀況分析

手術(shù)能否提供正常發(fā)音所需的腭咽閉合條件，是術(shù)后主要觀察的指標(biāo)。雖然有研究表明語音清晰度與腭咽閉合并無直接相關(guān)性，但腭咽閉合不全使口、鼻腔動力平衡失常，可以引起異常語音，最常見高、低鼻音[12]。

我們對本組54例患者手術(shù)前后進(jìn)行對比，A組患者語音清晰度由27.8%提高到了61.1%；B組患者語音清晰度由35.3%提高到了70.6%。術(shù)后臨床最常見的矯枉過正性低鼻音者僅3例，原因可能和腭咽環(huán)重建過小或咽后壁瓣暫時性過寬有關(guān)，經(jīng)過一段時間的語音訓(xùn)練可以改善。鼻漏氣是反映腭咽閉合程度的重要指標(biāo)之一。本研究中，A組患者術(shù)前中、重度鼻漏氣者有14例，輕度鼻漏氣者4例，無鼻漏氣者0例。術(shù)后共有10例患者無鼻漏氣，6例輕度鼻漏氣，2例中度鼻漏氣。B組患者術(shù)前中、重度鼻漏氣者有26例，輕度鼻漏氣者8例，無鼻漏氣者0例（無鼻漏氣的原因是所有壓力性輔音缺失）。術(shù)后共有16例患者無鼻漏氣，12例輕度鼻漏氣，6例中度鼻漏氣。該結(jié)果提示，患者術(shù)后腭咽閉合功能改善，氣流鼻腔分流減少。鼻咽纖維鏡檢查，腭咽閉合完全者32例，占59.26%；腭咽閉合不全者20例，但閉合度均達(dá)到80%以上。

以上語音分析顯示，患者的過重鼻音及鼻漏氣現(xiàn)象得到明顯改善，說明患者的腭咽閉合情況改善是明顯的。手術(shù)雖然可以改善大齡腭裂患者術(shù)后的腭咽閉合水平，但由于手術(shù)年齡偏大，各種代償性不良發(fā)音習(xí)慣多已經(jīng)形成，即使同期行咽成形術(shù)，仍有部分患者表現(xiàn)為輔音缺失，語音清晰度依然不高，仍需要進(jìn)行長期艱苦的語音康復(fù)訓(xùn)練[13]。

3.4 相關(guān)并發(fā)癥

術(shù)后最主要的相關(guān)并發(fā)癥是引起睡眠呼吸暫停綜合征[11]，術(shù)前52例患者均無呼吸異常癥狀，術(shù)后有28例患者自述有輕度鼻塞癥狀。B組所有患者術(shù)后3個月內(nèi)均有不同程度呼吸睡眠障礙，術(shù)后6個月20例患者無打鼾，13例仍然存在間斷性輕度打鼾，1例無改善。但有研究表明，長期觀察并未發(fā)現(xiàn)腭咽肌瓣引起睡眠呼吸暫停綜合征[14]。術(shù)后3 d患者腭咽部不適感明顯減輕，52例患者術(shù)后創(chuàng)口均達(dá)到Ⅰ期愈合，術(shù)后隨訪期間無穿孔、復(fù)裂、感染，腭咽肌瓣無脫落及斷裂。

3.5 遠(yuǎn)期效果

A組腭咽肌瓣的遠(yuǎn)期效果：腭咽肌瓣保留著運動神經(jīng)，術(shù)中創(chuàng)傷較小，術(shù)后瓣的萎縮較小，形成的腭咽閉合環(huán)位置較恒定；另外，腭咽肌瓣幾乎沒有限制上頜骨的發(fā)育，這點對于未成年腭裂患者顯得尤為重要，但其遠(yuǎn)期效果還需長期隨訪觀察。如果遠(yuǎn)期效果不理想，我們?nèi)匀豢梢赃x擇咽后壁瓣手術(shù)進(jìn)行補救。

B組咽后壁瓣的遠(yuǎn)期效果：有報道提出，咽后壁瓣的后期萎縮會影響遠(yuǎn)期效果[15]。我們認(rèn)為，發(fā)音是復(fù)雜的生理現(xiàn)象，手術(shù)只是盡可能地為患者的腭咽閉合創(chuàng)造有利條件。咽后壁瓣移植術(shù)遠(yuǎn)期確實可能會出現(xiàn)較重的瓣萎縮情況，但咽后壁瓣手術(shù)不僅利用其瓣延長軟腭，來彌補患者的腭咽閉合不全，還在一定程度上限制了軟腭前移，上提軟腭，縮小咽腔的前后徑。也有遠(yuǎn)期隨訪報道顯示，即使瓣出現(xiàn)了萎縮，患者的腭咽閉合功能、語音改善，仍較明顯[16]。

綜上所述，我們認(rèn)為大齡患者腭裂術(shù)后效果與諸多因素有關(guān)，其中手術(shù)方法、手術(shù)年齡以及術(shù)后的語音矯正訓(xùn)練顯得尤為關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，針對不同年齡的大齡腭裂患者，制定個體化的手術(shù)方式，能夠為大齡腭裂患者創(chuàng)造良好的腭咽閉合基礎(chǔ)，營造良好的語音訓(xùn)練條件，恢復(fù)語音的清晰。本研究中所采用的兩種手術(shù)方法均為常規(guī)手術(shù)方法，但我們在充分研究腭裂患者腭部生理及功能特征的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性地應(yīng)用于不同年齡組大齡腭裂患者的治療，并取得了滿意的效果，患者腭咽閉合率及語音清晰度均有明顯改善。但腭裂治療是一個序列治療過程，少數(shù)患者盡管腭咽閉合良好，但仍有不同程度的語音障礙，術(shù)后仍需長期的語音訓(xùn)練。

[1]宋儒耀,柳春明.唇裂與腭裂的修復(fù),4版[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:394-451.

Evaluation of Two Different Surgical Procedures Repairing Cleft Palate in Patients over Eight Years Old

QU

Wenjing,WANG Yongqian,LI Haidong,SONG Tao,WU Di,MA Hengyuan,JIANG Chanyuan,SUN Min,YIN Ningbei. Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Science&Peking Union Medical College,Beijing 100144,China. Corresponding author:YIN Ningbei(E-mail:yin_nb@126.com).

ObjectiveTo establish the optimized surgical procedure in patients with cleft palate over eight years old and to improve the palatal pharynx closed rate and speech intelligibility.MethodsFrom May 2010 to April 2012,52 patients with cleft palate over eight years old were divided into two groups according to different age.Patients were treated with palatoplasty and sphincter pharyngoplasty(Group A,8-16 years old,n=18)or posterior pharyngeal flap transplantation (Group B,more than 16 years old,n=34).All the patients were followed up for 10 to 18 months,the outcome of the surgery was assessed by perceptual speech assessment,nasopharyngoscopy and wound healing observation.ResultsPerceptual speech assessment showed the rate of hypernasality and nasal emission decreased significantly,and the consonant articulation increased.Thirty-two patients got complete velopharyngeal closure,and the velopharyngeal closure ratios of the other 20 patients were over 80%according to nasopharyngoscopy.ConclusionDifferent procedures based on different ages could correct the velopharyngeal incompetence and improve the articulation of the patients.

Cleft palate;Surgical procedure;Palatophargneous flap;Posterior pharyngeal flap

R782.2+2

A

1673－0364（2013）03－0145－05

100144北京市中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院整形一科。

尹寧北（E-mail：yin_nb@126.com）。

10.3969/j.issn.1673-0364.2013.03.007