楊明杰 李立鈞 麻 彬 潘 杰 韓應(yīng)超 譚 軍

C臂機(jī)導(dǎo)航下經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定聯(lián)合對側(cè)微創(chuàng)TLIF治療腰椎管狹窄癥

楊明杰 李立鈞 麻 彬 潘 杰 韓應(yīng)超 譚 軍

目的探討導(dǎo)航輔助下經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定，聯(lián)合對側(cè)微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)（Transforaminal Lumbar Interbody Fusion，TLIF），治療腰椎管狹窄癥的臨床應(yīng)用。方法2010年6月至2012年6月，對47例腰椎管狹窄癥患者行導(dǎo)航下經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定，聯(lián)合對側(cè)微創(chuàng)TLIF術(shù)治療，觀察手術(shù)時(shí)間、出血量以及手術(shù)前后的VAS和ODI評分，并將經(jīng)皮釘側(cè)和開放置釘側(cè)進(jìn)行配伍對照比較。結(jié)果平均出血量為（420±45）mL；術(shù)前VAS評分為（6.85±1.03），術(shù)后1月VAS評分為（1.88±0.79）；術(shù)前ODI評分為（31.6±3.05），術(shù)后1月ODI評分為（43.1±3.23）。配伍對照研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮釘組A級(jí)101枚、B級(jí)9枚、C級(jí)2枚，開放置釘組A級(jí)86枚、B級(jí)21枚、C級(jí)4枚、D級(jí)1枚。經(jīng)皮釘組平均置釘時(shí)間為（11.25±4.33）min，透視次數(shù)為（2.73±0.42）次，開放置釘組平均置釘時(shí)間為（15.43±5.65）min，透視次數(shù)為（4.12± 0.85）次。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論導(dǎo)航輔助下經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定，聯(lián)合對側(cè)微創(chuàng)TLIF治療腰椎管狹窄癥療，效果顯著，導(dǎo)航輔助下經(jīng)皮釘組置釘術(shù)的準(zhǔn)確度優(yōu)于開放置釘組，透視次數(shù)和置釘時(shí)間均少于開放組。

導(dǎo)航經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)微創(chuàng)腰椎管狹窄癥

椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)能有效完成脊柱的三柱固定，符合脊柱的生物力學(xué)，是治療脊柱相關(guān)疾病最廣為應(yīng)用的內(nèi)固定方式。研究表明，脊柱手術(shù)保留后方結(jié)構(gòu)（包括韌帶、肌肉、關(guān)節(jié)突等）具有重要意義[1]，為減少傳統(tǒng)手術(shù)對后方結(jié)構(gòu)的破壞，降低手術(shù)并發(fā)癥，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)得到了長足發(fā)展。由于經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)無法直視下行椎管減壓，主要應(yīng)用于不需要開放減壓的脊柱相關(guān)疾?。ū热鏏型脊柱壓縮性骨折），而對于腰椎管狹窄癥等需要直視下減壓的脊柱疾病，這技術(shù)的應(yīng)用受到限制。為了達(dá)到微創(chuàng)目的并兼顧椎管減壓，我科于2010年6月至2012年6月，采用單側(cè)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定，聯(lián)合對側(cè)微創(chuàng)TLIF，在計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)下，治療47例腰椎管狹窄癥，增加了手術(shù)準(zhǔn)確性與安全性，療效良好。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共47例，男19例，女28例，年齡52～79歲（平均67.3歲）。單節(jié)段31例，雙節(jié)段14例，三節(jié)段2例?；颊咝g(shù)前均常規(guī)行腰椎正側(cè)位、動(dòng)力位X線，CT以及MRI檢查。所有患者均確診為腰椎管狹窄癥，符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并排除脊柱腫瘤、感染等。所有患者單側(cè)行經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定，對側(cè)行微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)（TLIF），所有節(jié)段行椎體間融合術(shù)。應(yīng)用Medtronic stealth station手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)，包括空間定位裝置、影像工作站、C型臂機(jī)靶罩、患者示蹤器和手術(shù)操作導(dǎo)引器（強(qiáng)生公司）。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻、俯臥位，經(jīng)皮將導(dǎo)航配套的固定針打入手術(shù)臨近節(jié)段的棘突上，或小切口顯露棘突后，以特制的夾具將患者示蹤器夾在鄰近的棘突上。此項(xiàng)操作對手術(shù)精確性的影響至關(guān)重要，須注意勿使示蹤器妨礙手術(shù)操作，同時(shí)確保其固定可靠，術(shù)中不能有任何移動(dòng)。C臂機(jī)以椎間隙為中心拍攝正側(cè)位片，應(yīng)確保示蹤器和靶罩同時(shí)被定位裝置追蹤到。C臂機(jī)掃描圖像時(shí)，安裝于數(shù)據(jù)收集環(huán)的輔助傳感器發(fā)出信號(hào)，可使系統(tǒng)自動(dòng)存儲(chǔ)圖像。圖像采集并經(jīng)工作站自動(dòng)計(jì)算和匹配后顯示在監(jiān)視器上，導(dǎo)航系統(tǒng)就能發(fā)揮虛擬線成像功能，并進(jìn)行術(shù)區(qū)的空間定位導(dǎo)航和距離、角度等的測量。圖像采集時(shí)，物體的相對位置不能有任何改變。之后驗(yàn)證探針并進(jìn)行注冊，將探針放置于參考架上的小凹內(nèi)，盡量保持與參考架垂直，調(diào)節(jié)虛擬探針直徑與長度。術(shù)中使用的特殊器械，如開口錐和椎弓根探子等，尾端裝有示蹤器，能為定位裝置所接收。隨著器械的移動(dòng)，代表器械尖端的光點(diǎn)實(shí)時(shí)重疊在手術(shù)區(qū)域的正、側(cè)位圖像上。通過延長虛擬探針，并調(diào)節(jié)其直徑、長度、角度可找到皮膚入點(diǎn)，模擬進(jìn)釘方向，在側(cè)位圖像上測量從螺釘入口到椎體前緣的距離得到椎弓根螺釘?shù)拈L度；通過虛擬探針的寬度使其同椎弓根重疊得到螺釘直徑。本方法基本可一次進(jìn)釘成功，切口小，軟組織損傷輕，整個(gè)過程只需要正側(cè)位透視2～3次，減少了曝光次數(shù)。置釘結(jié)束后，通過VIPER配套器械經(jīng)皮置棒并預(yù)鎖緊。

術(shù)前透視定位減壓側(cè)椎弓根體表投影，并標(biāo)記椎弓根連線，此連線即為手術(shù)切口，距后正中線2.5 cm左右（單節(jié)段長約3.5 cm，雙節(jié)段約7 cm，三節(jié)段約10 cm）切開皮膚及腰背筋膜，確認(rèn)多裂肌與最長肌肌間隙位置，鈍性分離多裂肌與最長肌肌間隙至骨，鈍性剝離后暴露小關(guān)節(jié)突及上、下椎體的橫突及上椎體的椎板。用微型椎板拉鉤牽開暴露視野，顯露椎弓根，直視下根據(jù)解剖標(biāo)志徒手打入椎弓根釘，術(shù)中用C臂機(jī)正側(cè)位透視確定置入螺釘準(zhǔn)確性。通過椎弓根釘臨時(shí)撐開椎間隙，切除該間隙的上一椎體的下關(guān)節(jié)突和下一椎體的上關(guān)節(jié)突，顯露椎間孔，按減壓要求，用椎板咬骨鉗作椎板切除減壓，清除下方黃韌帶及硬膜外脂肪，暴露椎體間隙，保護(hù)神經(jīng)根及硬膜囊，切除纖維環(huán)并摘除髓核，適當(dāng)牽拉神經(jīng)根和硬膜囊，可在其腹側(cè)一直減壓到椎管對側(cè)。前方椎管擴(kuò)大后將硬膜囊稍向腹側(cè)牽拉，仔細(xì)分離并切除硬膜囊后方黃韌帶及增生組織，可一直減壓到對側(cè)神經(jīng)根出口處，必要時(shí)可切除部分棘突基底部。處理椎體終板，適當(dāng)撐開椎間隙后置入椎間融合器。再次探查確認(rèn)神經(jīng)根、硬膜囊無卡壓，減壓徹底。置入并固定椎弓根釘?shù)倪B桿，適當(dāng)加壓并鎖緊兩側(cè)釘帽，再次透視見內(nèi)固定可靠在位后，清創(chuàng)并止血，置負(fù)壓引流，縫合切口。觀察手術(shù)時(shí)間、出血量及VAS和ODI評分。

1.3 導(dǎo)航下經(jīng)皮釘側(cè)與開放置釘側(cè)的配伍對照

術(shù)中記錄椎弓根釘植入耗時(shí)及透視次數(shù)，術(shù)后沿螺釘長軸CT掃描（140 KV，層厚2.0 mm），根據(jù)椎弓根釘與椎弓根皮質(zhì)間關(guān)系分為四級(jí)：A，在椎弓根內(nèi)；B，突破皮質(zhì)，＜2 mm；C，突破皮質(zhì)，2～4 mm；D，突破皮質(zhì)，＞4 mm[2]。將兩側(cè)進(jìn)行配伍對照比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，經(jīng)皮釘側(cè)和開放置釘側(cè)形成配伍資料，采用配伍資料的卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、出血量以及VAS和ODI評分

術(shù)后隨訪3～18個(gè)月。本組術(shù)中出血約250～600 mL，平均為（420±45）mL。手術(shù)時(shí)間單節(jié)段平均為（126.45±23.34）min，雙節(jié)段為（204.34±34.55）min，三節(jié)段2例分別為256 min和273 min。無術(shù)后感染，有2例出現(xiàn)腦脊液漏，常規(guī)處理后，傷口均一期愈合。術(shù)前VAS評分（6.85±1.03），術(shù)后1個(gè)月VAS為（1.88±0.79），平均改善（4.97±0.87）；術(shù)前ODI評分（31.6±3.05），術(shù)后1個(gè)月為（43.1±3.23），較術(shù)前平均增加（11.5±3.12）。術(shù)后3個(gè)月X線顯示固定良好。

2.2 導(dǎo)航下經(jīng)皮釘側(cè)和開放置釘側(cè)的配伍對照

術(shù)后復(fù)查CT，本組47例患者共置入經(jīng)皮釘112枚，A級(jí)101枚，B級(jí)9枚，C級(jí)2枚；對側(cè)作為配伍對照組開放置釘112枚，A級(jí)86枚，B級(jí)21枚，C級(jí)4枚，D級(jí)1枚；有顯著差異（P<0.01）。且導(dǎo)航下經(jīng)皮釘側(cè)術(shù)中C臂機(jī)核實(shí)發(fā)現(xiàn)5例椎弓根位置不佳，并進(jìn)行重新調(diào)整置釘，余均一次置釘成功。而開放置釘側(cè)徒手打釘時(shí)，則有37例椎弓根首次置釘不準(zhǔn)，并進(jìn)行調(diào)整重新置釘。值得注意的是，經(jīng)皮釘組A級(jí)101枚中87枚釘子按照平行終板的最佳進(jìn)釘方向置入；而開放組A級(jí)86枚釘子中平行終板者（頭尾傾偏差小于5°）僅54枚，差異顯著（P<0.05）。

單枚椎弓根釘置釘時(shí)間的計(jì)算從切皮時(shí)間為起始，到置釘結(jié)束并透視確認(rèn)無誤為止。經(jīng)皮釘側(cè)的導(dǎo)航準(zhǔn)備及注冊時(shí)間不計(jì)算在內(nèi)，平均置釘時(shí)間為（11.25±4.33）min；而開放置釘側(cè)則將切皮、剝離直至全部置釘結(jié)束的總時(shí)間除以置釘數(shù)目算作單枚置釘時(shí)間，其平均置釘時(shí)間為（15.43±5.65）min。兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

單枚椎弓根置釘透視次數(shù)為總透視數(shù)/置釘數(shù)，其中包括調(diào)整螺釘所需的透視次數(shù)。經(jīng)皮釘側(cè)單枚椎弓根釘置釘平均透視次數(shù)為（2.73±0.42）次，開放置釘側(cè)為（4.12±0.85）次，差異明顯（P<0.01）。

3 討論

脊柱手術(shù)保留后方結(jié)構(gòu)具有重要意義。傳統(tǒng)脊柱后路手術(shù)，為了直視下暴露骨性解剖標(biāo)志，需要?jiǎng)冸x肌肉、韌帶等后方軟組織，很大程度上導(dǎo)致了術(shù)后腰背部肌肉萎縮和功能障礙，影響了遠(yuǎn)期臨床療效；其次，后方結(jié)構(gòu)去神經(jīng)化、再血管化以及鄰近小關(guān)節(jié)損傷性退變，是導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變、椎管狹窄的重要原因；另外，還會(huì)造成融合節(jié)段與鄰近節(jié)段之間的相對不穩(wěn)，導(dǎo)致小關(guān)節(jié)及黃韌帶等組織會(huì)相應(yīng)增生肥厚以增加穩(wěn)定，而關(guān)節(jié)突及韌帶增生則進(jìn)一步導(dǎo)致了椎管及椎間孔的狹窄。上述因素均會(huì)引起患者術(shù)后劇烈的腰背痛、活動(dòng)功能障礙，降低了手術(shù)滿意度，延長了住院時(shí)間、減緩了術(shù)后的恢復(fù)速度。鄰近節(jié)段退變嚴(yán)重者，甚至需要再次手術(shù)。因此，減少后方組織的剝離，保留結(jié)構(gòu)完整性具有重要意義[3]。

近年來，為減少傳統(tǒng)脊柱后路手術(shù)對后方結(jié)構(gòu)的破壞，降低手術(shù)并發(fā)癥，微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)得到了長足發(fā)展，主要包括X-Tube、Pipeline各類通道下手術(shù)，經(jīng)皮椎弓根釘技術(shù)等。經(jīng)皮釘技術(shù)與單側(cè)微創(chuàng)TLIF術(shù)均最大程度地保留了后方結(jié)構(gòu)，避免了軟組織的剝離與損傷。除了軟組織、骨結(jié)構(gòu)的物理性損傷微小化外，微創(chuàng)的概念還應(yīng)該包括術(shù)中患者和醫(yī)生X線暴露次數(shù)的最小化。通過經(jīng)皮釘側(cè)和開放置釘側(cè)的配伍對照研究可以看到，導(dǎo)航輔助下的經(jīng)皮釘技術(shù)可一次置釘成功（避免了多余的X線暴露、多次置釘?shù)墓琴|(zhì)破壞以及后期的內(nèi)固定失?。g(shù)中平均透視2.7次，并且最佳位置置釘?shù)谋嚷拭黠@高于開放置釘側(cè)。導(dǎo)航下置釘可以有效避免開放手術(shù)下由于骨性增生引起的解剖結(jié)構(gòu)紊亂而導(dǎo)致的誤差。但應(yīng)注意的是，導(dǎo)航手術(shù)時(shí)，當(dāng)手術(shù)節(jié)段較長，由于椎間關(guān)節(jié)的微動(dòng)，導(dǎo)致遠(yuǎn)離示蹤器的節(jié)段位置有所變動(dòng)，應(yīng)注意調(diào)整[4-5]。本組2例三節(jié)段的病例中，遠(yuǎn)離示蹤器的第三枚椎弓根釘置入準(zhǔn)確性較差。

傳統(tǒng)觀念強(qiáng)調(diào)在同一個(gè)切口中完成所有操作，包括減壓、融合、固定。我們認(rèn)為應(yīng)該用不同的入路、不同的技術(shù)，進(jìn)行有機(jī)、協(xié)同的組合，使創(chuàng)傷最小化、療效最大化。組合式手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于最完整地保留了后方軟組織的完整性，同時(shí)前路的減壓、融合也更徹底與直接，取得了很好的遠(yuǎn)期療效。本組手術(shù)根據(jù)這一原則，一側(cè)經(jīng)皮釘內(nèi)固定，而在對側(cè)完成減壓與融合，使創(chuàng)傷最小化。但應(yīng)說明的是，通過一側(cè)的TLIF技術(shù)減壓到另一側(cè)的神經(jīng)根管需熟練的手術(shù)技巧。

微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)可顯著縮短手術(shù)時(shí)間，減輕術(shù)中損傷和出血，降低術(shù)后并發(fā)癥，加快術(shù)后康復(fù)，將成為脊柱內(nèi)固定技術(shù)發(fā)展的趨勢。

[1]蔣淳,姜曉幸,馮振洲,等.單側(cè)置釘經(jīng)椎間孔椎體融合術(shù)結(jié)合經(jīng)椎板的關(guān)節(jié)突螺釘治療退行性腰椎疾病[J].中國臨床醫(yī)學(xué), 2010,17(6):856-858.

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Percutaneous Pedicle screw Fixation Combine with Contralateral MIS-TLIF Under C-arm Navigation in the Treatment of Lumbar Stenosis

YANG Mingjie,LI Lijun,MA Bin,PAN Jie,HAN Yingchao,TAN Jun.Department of

Spine Surgery,Shanghai East Hospital,Tongji Universicy,Shanghai 200120,China.Corresponding author:TAN Jun(E-mail: dr.tan@139.com).

ObjectiveTo investigate the outcome of percutaneous pedicle screw fixation combine with contralateral Miss-TLIF under c-arm navigation in the treatment of lumbar stenosis.MethodsFrom June 2010 to June 2012,47 patients with lumbar stenosis underwent the operation of percutaneous pedicle screw fixation combine with contralateral Miss-TLIF under c-arm navigation.The operating time,blood loss,pre-and post-operative VAS and ODI were documented.A controlled cohort study was made for percutaneous pedicle screw fixation and traditional pedicle screw placement.ResultsThe mean blood loss was(420±45)mL.Mean pre-operative VAS was 6.85±1.03 and 1 month post-operative VAS was 1.88±0.79.Mean pre-operative ODI was 31.6±3.05 and 1 month post-operative ODI was 43.1±3.23.In navigation group,grade A was in 101 screws,B in 9 screws and C in 2 screws.And in traditional group,grade A in 86 crews,B in 21 screws,C in 4 screws and D in 1 screw.Average screw insertion time was(11.25±4.33)min and mean X-ray exposure was 2.73±0.42 in navigation group. Average screw insertion time was(15.43±5.65)min and mean X-ray exposure was 4.12±0.85 in traditional group.There were significant differences between the two groups.ConclusionPercutaneous pedicle screw fixation combine with contralateral MIS-TLIF under c-arm navigation could obtain satisfactory results in the treatment of lumbar stenosis.Percutaneous pedicle screw fixation is more accuracy,need less operating time and X-ray exposure than traditional screw placement.

Navigation;Percutaneous pedicle screw fixation;Transforaminal lumbar interbody fusion; Minimal invasive;Lumbar stenosis

R681.5+3

A

1673－0364（2013）02－0158－03

2013年3月3日；

2013年3月28日）

200120上海市同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院脊柱外科。

譚軍（E-mail：dr.tan@139.com）。

10.3969/j.issn.1673-0364.2013.02.011