金海洋 陳永峰 邱述才

MIPPO技術(shù)治療脛骨長(zhǎng)節(jié)段粉碎性骨折

金海洋 陳永峰 邱述才

目的探討經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板技術(shù)（MIPPO）治療脛骨長(zhǎng)節(jié)段粉碎性骨折的臨床效果。方法自2010年8月至2012年3月，采用MIPPO技術(shù)治療脛骨長(zhǎng)節(jié)段粉碎骨折30例。結(jié)果全部病例獲得隨訪，隨訪時(shí)間1～2年，平均1.5年。30例骨折均愈合。臨床愈合時(shí)間12～24周（平均16周），無感染、畸形愈合及內(nèi)固定失效等并發(fā)癥。按Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)17例，良10例，可3例，優(yōu)良率90%。結(jié)論MIPPO治療脛骨長(zhǎng)節(jié)段粉碎骨折具有創(chuàng)傷小、固定確實(shí)、感染率低、骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

微創(chuàng)長(zhǎng)節(jié)段粉碎骨折脛骨

脛骨長(zhǎng)節(jié)段粉碎性骨折常為高能量損傷，血運(yùn)破壞嚴(yán)重，穩(wěn)定性差，處理不當(dāng)可導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合。自2010年8月至2012年3月，我科應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板技術(shù)（Minimally invasive percutaneus plate osteosynthesis，MIPPO）治療脛骨長(zhǎng)節(jié)段粉碎性骨折30例，療效滿意。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組共30例，男21例，女9例。年齡20～64歲，平均42歲。左側(cè)19例，右側(cè)11例。交通傷20例，墜落傷6例，壓砸傷3例，擠壓傷1例。按AO/ ASIF分型：42-C12型1例、C21型2例、C22型4例、C23型8例、C31型4例、C32型1例、C33型10例；其中合并41-A型骨折2例，41-B型骨折3例，合并43-B型、43-C型骨折各1例。骨折區(qū)長(zhǎng)度5～10 cm 9例，10～15 cml6例，15～20 cm 3例，2例骨折區(qū)長(zhǎng)度21 cm以上。合并傷：腦外傷2例，腹部閉合傷2例，其它部位骨折4例。開放性骨折5例，其中GustiloⅠ型4例，GustiloⅡ型1例。致傷至行MIPPO術(shù)時(shí)間6 h～14 d，平均6 d。

1.2 手術(shù)方法

開放性骨折急診清創(chuàng)關(guān)閉傷口，跟骨牽引，抗炎消腫后，二期行MIPPO治療。氣管插管或連續(xù)硬膜外麻醉，酌情使用氣囊止血帶?；颊哐雠P于骨折手術(shù)牽引床上，維持跟骨牽引。術(shù)前測(cè)量健側(cè)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方至內(nèi)踝上方長(zhǎng)度，以計(jì)劃鋼板的長(zhǎng)度及安放位置，并按健側(cè)脛骨內(nèi)側(cè)面下1/3的弧度給予預(yù)彎，一般在5°～7°左右。通過C型臂透視機(jī)監(jiān)測(cè)骨折的復(fù)位固定情況。術(shù)中對(duì)干骺端骨折全部采用間接復(fù)位，通過對(duì)抗?fàn)恳邮址◤?fù)位，如仍困難可采用有限切開撬撥復(fù)位。復(fù)位須經(jīng)C型臂透視機(jī)透視證實(shí)，結(jié)合體外測(cè)量糾正肢體成角、旋轉(zhuǎn)和短縮畸形。復(fù)位相對(duì)滿意后，遠(yuǎn)離骨折端分別作兩個(gè)大小約2.5 cm的切口，一般選擇在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下方及內(nèi)踝上方，達(dá)深筋膜，注意不要切到骨膜。沿脛骨內(nèi)側(cè)面在皮下深筋膜與骨膜之間分離，建立皮下隧道，插入足夠長(zhǎng)的解剖型鎖定加壓接骨板（Locking compression plate，LCP），進(jìn)一步驗(yàn)證調(diào)整骨折復(fù)位，鋼板經(jīng)此隧道置于骨膜表面。如骨折遠(yuǎn)端向內(nèi)移位，鋼板從遠(yuǎn)端進(jìn)入；如骨折遠(yuǎn)端向外移位，鋼板從近端進(jìn)入；在鋼板推進(jìn)的同時(shí)對(duì)抗?fàn)恳⊥龋梢皂樌厥构钦郢@得滿意復(fù)位，如復(fù)位困難，用鋼針經(jīng)皮撬撥協(xié)助復(fù)位。螺釘?shù)墓潭?，可?塊等長(zhǎng)的鋼板在皮外準(zhǔn)確定出位置，鋼板兩端通過上述切口直視下各擰入2枚螺釘，骨折處遠(yuǎn)近端各作l cm切口，分別擰入l枚螺釘，通常用6枚螺釘即可。對(duì)多段骨折，復(fù)位與螺釘?shù)墓潭ㄗ裱鲜龇椒ㄖ鸲芜M(jìn)行。對(duì)楔形骨折、骨折塊長(zhǎng)于5 cm的骨折，可先將遠(yuǎn)、近端骨折復(fù)位固定，然后用2枚螺釘將骨折塊固定，因在早期活動(dòng)之后容易出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)移位，故不宜用1枚螺釘固定。對(duì)粉碎性骨折，可用點(diǎn)狀固定鉗經(jīng)皮協(xié)助固定骨折塊。對(duì)開放性骨折，先予徹底清創(chuàng)，然后行鋼板固定，如創(chuàng)面覆蓋皮膚過緊，則小腿后側(cè)縱形切開減張縫合或相鄰皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋。較大的骨折塊可用1枚拉力螺釘進(jìn)行拉緊復(fù)位以增加骨折塊間的接觸面和穩(wěn)定性。C型臂X線透視骨折及接骨板位置滿意，關(guān)閉切口，酌情引流。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)抗生素應(yīng)用3～5 d；術(shù)后24 h開始練習(xí)主動(dòng)收縮股四頭肌，注意觀察患肢肢端血供感覺和肢體腫脹情況，觀察有無張力性水皰出現(xiàn)。術(shù)后48 h開始在床上進(jìn)行踝、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后6～8周復(fù)查X線，有骨痂形成時(shí)，可以扶拐下地?zé)o負(fù)重活動(dòng)，并逐步脫拐負(fù)重行走。合并脛骨兩端粉碎骨折或合并嚴(yán)重關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折者4例，術(shù)后采用石膏夾保護(hù)3周。

1.4 臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

按Johner-Wruhs方法[1]評(píng)價(jià)功能。優(yōu)：骨折愈合，膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常并能對(duì)抗阻力，步態(tài)正常無疼痛，脛骨無成角畸形、短縮小于5 mm、旋轉(zhuǎn)小于5°，無感染及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥；良：骨折愈合，膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍＞正常范圍的75%，對(duì)抗阻力稍受限，步態(tài)正常偶有疼痛，脛骨成角畸形小于5°、短縮5～10 cm、旋轉(zhuǎn)5°～10°，無感染，可伴輕度血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥；中：骨折愈合，膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍超過正常50%，對(duì)抗阻力明顯受限，跛行步態(tài)，中度疼痛，脛骨成角畸形10°～20°、短縮10～20 mm、旋轉(zhuǎn)10°～20°，無感染，可伴中度血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥；差：骨折延遲愈合或不愈合，膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍小于正常50%，不能對(duì)抗阻力，明顯跛行步態(tài)，疼痛明顯，脛骨成角畸形超過20°、短縮超過20 mm、旋轉(zhuǎn)超過20°，可并發(fā)感染，可伴中度血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

骨折愈合以臨床癥狀以及X線片表現(xiàn)為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為下肢完全負(fù)重?zé)o痛；X線片表現(xiàn)為骨折線模糊、有連續(xù)骨痂通過。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間40～90 min，平均45 min；術(shù)中平均失血80 mL，無輸血。無淺表和深部感染發(fā)生。30例均獲隨訪，隨訪時(shí)間1～2年，平均1.5年。骨折愈合時(shí)間12～24周，平均16周。無畸形愈合，無內(nèi)固定失效。根據(jù)Johner-Wruhs評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，本組優(yōu)17例、良10側(cè)、可3例、差0例，優(yōu)良率90%。

3 討論

上世紀(jì)70年代，AO組織提出了骨折治療的4項(xiàng)原則：解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定、無創(chuàng)操作、早期活動(dòng)。隨著對(duì)骨折治療研究的不斷深入，原來的4項(xiàng)原則得到了修正：不強(qiáng)求解剖復(fù)位，主張彈性固定，無創(chuàng)操作受到了進(jìn)一步的重視，仍然堅(jiān)持早期活動(dòng)。實(shí)際上就是把對(duì)骨折治療的重點(diǎn)從堅(jiān)強(qiáng)固定轉(zhuǎn)移為無創(chuàng)操作、保護(hù)血運(yùn)。Krettek等[2]相繼提出了生物學(xué)接骨（Biological ostesynthesis，BO）的新概念，其核心就是保護(hù)骨的血運(yùn)。采取的策略有：間接復(fù)位、功能復(fù)位、低彈性模量固定物的應(yīng)用和減少或避免內(nèi)固定物對(duì)骨折血運(yùn)的干擾破壞[3]。經(jīng)皮髓內(nèi)釘技術(shù)、外固定架技術(shù)和經(jīng)皮接骨板技術(shù)是實(shí)現(xiàn)這一理念的常用方法，但對(duì)于累及骨端和關(guān)節(jié)面的長(zhǎng)節(jié)段粉碎性骨折，經(jīng)皮髓內(nèi)釘及外固定支架顯然難以實(shí)現(xiàn)有效的固定[4]，且外固定架長(zhǎng)時(shí)間固定會(huì)出現(xiàn)釘?shù)栏腥?、螺釘松?dòng)、關(guān)節(jié)僵硬等問題[5]，故MIPPO技術(shù)就成為治療此類骨折的首選方案。

脛骨的血供有10%來自骨膜，其余90%來自骨髓血管[6]。在長(zhǎng)節(jié)段粉碎性脛骨骨折中骨髓血管受到破壞，骨膜則成了分離骨片唯一的血供。因此，為了避免剝離骨膜、保護(hù)骨片血運(yùn)，骨折的間接復(fù)位就成了完成MIPPO技術(shù)的關(guān)鍵。本組中有25例采用間接復(fù)位技術(shù)，合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的5例中有3例因閉合復(fù)位失敗而采用了有限切開。間接復(fù)位的具體措施有：①牽引復(fù)位，在牽引狀態(tài)下適當(dāng)?shù)卦谶h(yuǎn)骨折端加以抖動(dòng)和旋轉(zhuǎn)抖動(dòng)，利用軟組織的合頁作用使骨折片靠攏。②牽引手法復(fù)位，在牽引狀態(tài)下根據(jù)骨折的形態(tài)施以擠壓、折頂?shù)仁址?，使骨折?fù)位。③克氏針撬撥，主要用在移位較小的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折片間明顯的軟組織嵌入也可應(yīng)用克氏針撬除。④點(diǎn)狀復(fù)位鉗復(fù)位，復(fù)位力量較大，其他方法難以復(fù)位的大骨折片使用點(diǎn)狀復(fù)位鉗往往立即奏效。⑤解剖型接骨板的模板作用。骨折片在冠狀位上的移位，可用標(biāo)準(zhǔn)螺釘將骨片拉向接骨板糾正位移。⑥測(cè)量對(duì)側(cè)肢體長(zhǎng)度、力線作為參照。我們認(rèn)為，術(shù)前仔細(xì)研讀影像學(xué)資料特別是三維重建圖像，術(shù)中在C型臂X線機(jī)的透視下綜合應(yīng)用上述方法，骨折的間接復(fù)位并不困難。

MIPPO技術(shù)包括：利用骨折間接復(fù)位技術(shù)，經(jīng)骨折區(qū)兩側(cè)小切口，皮下或肌肉下插入接骨板，橫跨骨折區(qū)予以橋接，螺釘安裝在骨折區(qū)兩端獲得有效固定。LCP系統(tǒng)包括接骨板和螺釘系統(tǒng)，其螺孔分為加壓孔和鎖定孔（聯(lián)合孔），螺釘則分為普通標(biāo)準(zhǔn)螺釘和鎖定螺釘，其主要的生物力學(xué)特性為成角穩(wěn)定性；接骨板不與骨面接觸，無需精確塑形，故不會(huì)壓迫骨膜而影響到骨折的血運(yùn)。另外，標(biāo)準(zhǔn)螺釘插入LCP的加壓孔，可使骨折塊相互間進(jìn)行加壓；聯(lián)合應(yīng)用加壓孔和鎖定孔，既可實(shí)現(xiàn)骨折塊間的緊密對(duì)位，又可將骨折塊與整個(gè)接骨板形成一個(gè)穩(wěn)定的整體。

除了間接復(fù)位技術(shù)外，LCP長(zhǎng)度的選擇也很重要。目前認(rèn)為插入的LCP應(yīng)足夠長(zhǎng)，螺釘?shù)臄?shù)量應(yīng)較少，并且骨折區(qū)盡量不用螺釘固定。由于螺釘密度低，未被穿過的接骨板相對(duì)較長(zhǎng)，因而接骨板單位面積上分配的應(yīng)力相應(yīng)減少，從而避免了接骨板應(yīng)力過于集中，減少了應(yīng)力遮擋，同時(shí)也減少了對(duì)骨折區(qū)血運(yùn)進(jìn)一步的干擾。Gautier等[7]提出了接骨板跨寬及螺釘密度兩個(gè)概念。接骨板跨寬是指接骨板的長(zhǎng)度與整個(gè)骨折區(qū)長(zhǎng)度的比值，螺釘密度是指置入螺釘?shù)臄?shù)目與總螺孔數(shù)的比值。對(duì)于粉碎性骨折，接骨板跨寬應(yīng)＞2～3；對(duì)于簡(jiǎn)單骨折，跨寬應(yīng)＞8～10。螺釘密度應(yīng)＜0.4～0.5。出于安全，每端至少安裝3枚螺釘。

選擇內(nèi)側(cè)還是外側(cè)解剖型接骨板要根據(jù)骨折線類型及局部皮膚條件而定[8]。如骨折線在冠狀位且小腿內(nèi)側(cè)皮膚有損傷，應(yīng)選擇外側(cè)接骨板；骨折線在矢狀位且小腿外側(cè)皮膚有損傷，應(yīng)考慮使用內(nèi)側(cè)解剖接骨板。如內(nèi)外側(cè)均有切口，注意兩切口間距不要小于7 cm，以防止皮膚缺血壞死。

由于LCP的角穩(wěn)定性和整體穩(wěn)定特性，故適于骨質(zhì)疏松患者骨折的內(nèi)固定治療，這是LCP的又一優(yōu)勢(shì)[9]。在骨質(zhì)疏松情況下，骨皮質(zhì)的厚度相應(yīng)地比正常骨薄，因此單皮質(zhì)鎖定螺釘?shù)墓ぷ髁Ρ垡蚕鄳?yīng)地減少，此時(shí)易發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)情況，若使用雙皮質(zhì)鎖定釘，則螺釘?shù)墓ぷ髁Ρ蹫檎麄€(gè)骨干的直徑，穩(wěn)定性大大提高。本組中3例骨質(zhì)疏松患者骨折區(qū)兩端均使用3～4枚鎖定釘雙皮質(zhì)固定，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)。

本組中有2例合并骨端粉碎骨折、l例合并嚴(yán)重關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折，LCP成角螺釘也不足以保持其良好的穩(wěn)定性，石膏夾固定3周。1例骨折區(qū)長(zhǎng)達(dá)24 cm，骨折區(qū)一側(cè)只安裝2枚螺釘橋接，故術(shù)后用石膏夾固定4周。使用石膏夾固定，仍需早期練習(xí)肌肉收縮，去除石膏夾后，積極進(jìn)行關(guān)節(jié)的被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)。

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Minimal Invasive Percutancous Plate Osteosynthesis in the Treatment of Long-segment Comminuted Fractures of Tibia

JIN Haiyang,CHEN Yongfeng,QIU Shucai.Department of Orthopedics,People’s Hospital of Suining,Jiangsu 221200,China.Corresponding author:JIN Haiyang(E-mail:ccc301@sina.com).

ObjectiveTo investigate the clinical effects of the minimal invasive percutaneous plate oeteosynthesis (MIPPO)in the treatment of long-segment comminuted fractures of tibia.MethodsFrom August 2010 to March 2012,30 patients with long-segment comminuted fractures of tibia underwent oeteosynthesis using the MIPPO technique.ResultsAll patients were followed up for 1 to 2.5 years(mean l.8 years).The bone healing time was l2 to 24 weeks(mean 16 weeks).No infection,malunion and ineffective internal fixation were observed.According to Johner-Wruhs'criteria,there were excellent in 17 cases,good in 10,fair in 3.The ratio of excellent and good was 90%.ConclusionMIPPO is a safe and effective technique for treating the long-segment comminuted fractures of tibia,which have advantages of minimal invasion,steady fixation,lower infection rate,higher union rate and meet the request of biological fixation.

Minimal invasive;Long-segment comminuted fracture;Tibia

R683.42

A

1673－0364（2013）03－0161－03

2013年2月3日；

2013年3月27日）

221200江蘇省睢寧縣睢寧縣人民醫(yī)院骨科。

金海洋（E-mail：ccc301@sina.com）。

10.3969/j.issn.1673-0364.2013.03.012