程志明, 何 瑞, 李春輝

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高齡老年人大皰性類天皰瘡治療4例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

程志明, 何 瑞*, 李春輝

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院第一干部病房, 沈陽 110840）

老年人, 80以上; 大皰性類天皰瘡

大皰性類天皰瘡（bullous pemphigoid，BP）是好發(fā)于老年人的以表皮下的水皰形成為特征的一種自身免疫性疾病，其病因尚不完全明確，可能與各種因素誘發(fā)表皮基底膜帶發(fā)生抗原性改變、產(chǎn)生抗基底膜帶抗體、從而引起一系列免疫反應(yīng)有關(guān)。發(fā)病年齡一般在50歲至70歲之間，平均年齡65歲[1]。近年來沈陽軍區(qū)總醫(yī)院第一干部病房先后收治了4例年齡在90歲以上的高齡老年BP患者，1例死亡，3例治愈，現(xiàn)將其診療過程及相關(guān)臨床資料報(bào)道如下，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期對(duì)高齡老年人BP的早期診斷及治療提供一定的幫助。

1 臨床資料

患者1，男性，90歲。因“全身反復(fù)起水皰半年余，加重1周”為主訴入院。既往：多種慢性疾病，并1年前患“上消化道出血”，治療后好轉(zhuǎn)，之后反復(fù)出現(xiàn)“周身瘙癢”、“丘疹”、“皮膚紅斑”等癥狀，按“濕疹”給予對(duì)癥治療，效果不理想。入科查周身皮膚情況可見：軀干、四肢見廣泛的大小不等的片狀紅斑，紅斑上或外觀正常皮膚上可見黃豆至指甲大小的張力性水皰，尼氏征（-）；部分水皰已破潰成糜爛面，部分已結(jié)痂。抽取血清及皰液行天皰瘡抗體測定：血清IgG 1∶256帶狀沉積、皰液IgG 1∶64帶狀沉積。臨床診斷：大皰性類天皰瘡。給予外用糖皮質(zhì)激素（丁酸氫化可的松）、免疫調(diào)節(jié)劑（胸腺肽+免疫球蛋白沖擊），并配合病房、被褥消毒，抽取皰液、局部換藥等基礎(chǔ)護(hù)理。但大皰于身體受壓處較多，造成破潰并引發(fā)感染，病情未能控制，最終患者死亡。

患者2，男性，93歲。因“腦供血不足”在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院第一干部病房住院期間，出現(xiàn)“周身瘙癢”、“丘疹”、“皮膚脫屑”等癥狀近半月余，按“濕疹”對(duì)癥治療后病情曾有所好轉(zhuǎn)，之后雙足背及手部出現(xiàn)數(shù)個(gè)“花生米大小水皰”，尼氏征（-）。行水皰周圍皮膚病理檢查見：表皮下水皰乳頭下層小血管周圍大量的嗜酸性粒細(xì)胞及較多的淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤，網(wǎng)狀層中上部局部較多的嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤。臨床診斷：大皰性類天皰瘡。給予外用激素（丁酸氫化可的松）、免疫調(diào)節(jié)劑（胸腺肽+免疫球蛋白）、免疫抑制劑（嗎替麥考酚酯），并配合病房、被褥消毒，抽取皰液、局部換藥等基礎(chǔ)護(hù)理，病情好轉(zhuǎn)。

患者3，男性，91歲。因“泛發(fā)性濕疹月余”在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院第一干部病房住院治療，給予相應(yīng)對(duì)癥治療后，病情好轉(zhuǎn)。之后逐漸在手、足部出現(xiàn)數(shù)個(gè)黃豆至指甲大小的張力性水皰，測血清天皰瘡抗體IgG陽性（1∶256）。臨床診斷：大皰性類天皰瘡。給予：外用激素（丁酸氫化可的松），口服米諾環(huán)素、沙利度胺及應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑（胸腺肽+免疫球蛋白）等綜合治療后，病情好轉(zhuǎn)。

患者4，男性，94歲。因“慢性支氣管炎”在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院第一干部病房住院期間，反復(fù)出現(xiàn)“瘙癢”、“丘疹”、“脫屑”等癥狀，按“濕疹”給予積極對(duì)癥治療，上述癥狀好轉(zhuǎn)，之后在手部及足背出現(xiàn)數(shù)個(gè)直徑0.2～0.5cm大小的水皰，尼氏征（-），皰液為血性滲出液。血清學(xué)檢查：天皰瘡抗體IgG帶狀陽性（1∶256）。皮膚病理：鱗狀上皮組織，表面角化過度，大皰位于棘層間，呈多房性并可見垂飾現(xiàn)象，皰內(nèi)為纖維蛋白網(wǎng)及大量嗜酸性白細(xì)胞，皰底部也可見嗜酸性白細(xì)胞，病理診斷符合BP。診斷：大皰性類天皰瘡。給予外用激素（丁酸氫化可的松），口服米諾環(huán)素及應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑（胸腺肽+免疫球蛋白）等綜合治療后，病情好轉(zhuǎn)。

2 討 論

BP是一種獲得性自身免疫性表皮下大皰性皮膚病，以正常皮膚或紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)大皰為特點(diǎn)，常發(fā)生于老年人，多伴有瘙癢癥狀。典型的損害為外觀正常皮膚上或紅斑基礎(chǔ)上發(fā)生緊張性水皰，以腰腹部、四肢常見，尼氏征（-）[2]，組織學(xué)上表現(xiàn)為以嗜酸細(xì)胞浸潤為主的表皮下水皰。直接免疫熒光檢查可見以IgG及C3沿基底膜帶呈線狀沉著[3]。該病可持續(xù)數(shù)月到數(shù)年，緩解與復(fù)發(fā)交替發(fā)生，糖皮質(zhì)激素是最主要的治療手段[1]。臨床通常用潑尼松，少數(shù)可選用潑尼松龍、地塞米松等。潑尼松用量一般為0.3～1.25mg/（kg·d），Morel等[4]通過多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)比較了潑尼松0.75mg/（kg·d）與1.25mg/（kg·d）的療效與安全性，發(fā)現(xiàn)兩者之間在療效方面沒有差異，但后者不良反應(yīng)增加，因此口服潑尼松劑量建議不超過0.75mg/（kg·d）。此外，根據(jù)病情也可以采取激素沖擊治療包括甲潑尼龍0.5～1.0g靜脈應(yīng)用，連續(xù)5d或地塞米松、倍他米松的短期靜脈應(yīng)用。但患BP多為老年人，且多伴有高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，口服糖皮質(zhì)激素受限，局部外用中強(qiáng)效激素如丙酸氯倍他索等[5-9]可有效避免長期口服激素帶來的不良反應(yīng)，常用于局限性BP的治療。此外還可采用免疫調(diào)節(jié)劑（胸腺肽+免疫球蛋白）、免疫抑制劑（嗎替麥考酚酯）等治療。常用的免疫抑制劑包括硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、環(huán)孢素A、嗎替麥考酚酯等藥物。Burton等[10]比較潑尼松龍與潑尼松龍聯(lián)合硫唑嘌呤治療，3年內(nèi)可以減少潑尼松龍用量45%。而另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的研究[11]發(fā)現(xiàn)嗎替麥考酚酯聯(lián)合甲潑尼松龍與硫唑嘌呤聯(lián)合甲潑尼松龍相比較，兩者療效相當(dāng)，但嗎替麥考酚酯組肝臟損害明顯減少。

靜脈應(yīng)用丙種球蛋白也是BP的治療手段之一。其作用機(jī)制可能為免疫球蛋白能直接提供中和性抗體和抗毒素，發(fā)揮抗病毒和抗細(xì)菌感染作用。免疫球蛋白Fc端與體內(nèi)抗體、病毒、細(xì)菌等表面存在的Fc受體結(jié)合后可形成大小適中的免疫復(fù)合物，有利于單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)進(jìn)行吞噬及清除[1]。盡管目前缺乏大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證實(shí)，但在一些臨床觀察中免疫球蛋白治療已被證明是有效的，尤其對(duì)于那些常規(guī)治療無效或不能耐受的患者[12]。此外，丙種球蛋白還可以作為一種輔助治療方法與常規(guī)治療聯(lián)合應(yīng)用于患者的初始治療[13]，當(dāng)其與免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用[14]時(shí)有減輕免疫毒副反應(yīng)的作用。

綜上所述，對(duì)于皮損范圍較小的患者可以考慮局部中強(qiáng)效激素治療[8,15-17]，對(duì)病變范圍較大的患者應(yīng)該采用包括全身性地應(yīng)用激素、免疫抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑等在內(nèi)的治療[18]，常規(guī)治療無效的可以考慮丙種球蛋白靜脈注射治療。90歲以上的BP患者，由于基礎(chǔ)疾病較多，激素及免疫抑制劑治療的風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)在充分權(quán)衡利弊后再?zèng)Q定是否應(yīng)用激素及免疫抑制劑治療。如何權(quán)衡利弊，實(shí)施合理的治療方案是一個(gè)值得進(jìn)一步探討的問題，但對(duì)于皮損面積較大的高齡患者激素及免疫抑制劑的應(yīng)用可能仍是必要的。

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（編輯: 胡曉暉）

R592; R758.29

B

10.3724/SP.J.1264.2013.00097

2012-11-07;

2013-01-12

何 瑞, Tel: 024-28897721, E-mail: shuitianlianbi@sina.com