全 登 葉 勁

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院2010級(jí)研究生，武漢 430065

2湖北省中醫(yī)院骨科，武漢 430061

閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘結(jié)合中草藥治療青壯年股骨頸骨折33例

全 登1葉 勁2

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院2010級(jí)研究生，武漢 430065

2湖北省中醫(yī)院骨科，武漢 430061

在臨床治療過(guò)程中，青壯年股骨頸骨折術(shù)后期發(fā)生骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死發(fā)病率較高，采取何種治療方案，運(yùn)用何種內(nèi)固定材料一直是困擾骨科醫(yī)師的難題[1]。本院自2007年4月—2012年1月采用閉合復(fù)位經(jīng)皮3枚空心螺釘配合中醫(yī)治療33例青壯年股骨頸骨折，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組33例患者，其中男21例，女12例；年齡21～58歲，平均年齡37.3歲；交通傷21例，高處墜落傷8例，摔傷4例。Garden分型：Ⅱ型12例，Ⅲ型17例，Ⅳ型4例。合并骨盆骨折、脊柱骨折或全身多處骨折及開放傷需行急診手術(shù)者未納入本組觀察病例。受傷至手術(shù)時(shí)間為2～5 d，平均時(shí)間為3.5 d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后完善血、尿、肝腎功能等常規(guī)術(shù)前檢查，排除絕對(duì)手術(shù)禁忌證。完善影像學(xué)資料，行骨盆正位片、患髖正軸位片及骨盆CT平掃、三維重建。采用患肢脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，穿防旋鞋制動(dòng)處理。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行，患者仰臥于骨科牽引床上，患肢外展、內(nèi)旋，手法牽引復(fù)位，C形臂X光機(jī)正、軸位(蛙式位)透視。依據(jù)Garden復(fù)位指數(shù)[2]，評(píng)判骨折復(fù)位是否滿意：正位X線片示股骨干內(nèi)側(cè)緣與股骨頭壓力骨小梁軸線成160°～180°，軸位X線片示股骨頭軸線與股骨頸軸線成一條直線即180°，角度在±15°范圍內(nèi)可以接受。經(jīng)皮于股骨大粗隆下4～5 cm股骨干中點(diǎn)偏后股骨矩后上方沿股骨頸縱軸攻入第1枚導(dǎo)針，在第1枚導(dǎo)針上方2 cm處及2枚導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)連線中點(diǎn)偏前處攻入第2枚及第3枚導(dǎo)針。透視確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨頸中，針尖位于股骨頭軟骨面下約0.5 cm處，正位X線上3枚導(dǎo)針應(yīng)平行，軸位“前一后二”三角形；用尖刀片于導(dǎo)針入口處取0.5 cm皮膚切口，測(cè)深尺測(cè)量進(jìn)針深度，電鉆開口，依次擰入合適長(zhǎng)度的3枚半螺紋空心螺釘，拔出導(dǎo)針，再次透視確認(rèn)空心螺釘位于股骨頸內(nèi)及螺釘長(zhǎng)度合適后，沖洗、縫合切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后患肢置于稍外展中立位，穿防旋鞋4～6周；予以預(yù)防感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、促進(jìn)骨折愈合、改善患肢血液循環(huán)等對(duì)癥處理，囑托患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，戒煙酒，指導(dǎo)患者練習(xí)臥床不負(fù)重、下肢肌肉等長(zhǎng)收縮，術(shù)后4～6周可拄雙拐下地行患肢不負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后半年復(fù)查X線片視骨折愈合情況可在有保護(hù)情況下逐漸負(fù)重活動(dòng)；對(duì)于50歲以下患者可于術(shù)后1～2年取出內(nèi)固定物，而對(duì)于50歲以上患者如無(wú)特殊不適或斷釘?shù)忍厥馇闆r，不主張取出內(nèi)固定材料。

1.5 中藥治療

術(shù)后中藥辨證施治，分前、中、后三期用藥。術(shù)后即可予活血化瘀，消腫止痛治療，以桃紅四物湯加減，每日1劑，水煎服。2周后行續(xù)筋連骨治療，方為新傷續(xù)斷湯加減，每日1劑，水煎服。后期主益氣養(yǎng)血、輔以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)健骨之藥物，以四物湯為主方加減，每日1劑，水煎服。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后均行隨訪，隨訪時(shí)間為1～3年，平均2.6年。未出現(xiàn)傷口感染、斷釘、退釘及釘尖切割股骨頭等情況。30例Ⅰ期愈合，平均愈合時(shí)間為5.3個(gè)月，2例出現(xiàn)骨不連，1例后期發(fā)生股骨頭缺血性壞死。其中2例骨不連患者Ⅱ期行股方肌蒂骨瓣移植術(shù)，1例愈合，1例術(shù)后半年仍隨訪中。1例行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。骨折術(shù)后患髖關(guān)節(jié)功能按Harris標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)19例，良11例，可2例，差1例，優(yōu)良率為90%。

3 討論

近年來(lái)青壯年股骨頸骨折發(fā)生率越來(lái)愈高，股骨頸骨折后無(wú)論是保守治療或是手術(shù)治療，后期易發(fā)生骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥。同時(shí)，相比老年股骨頸骨折患者而言，青壯年患者對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能要求更高。盡可能的使骨折解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定被認(rèn)為是青壯年股骨頸骨折治療的關(guān)鍵所在[3]。青壯年股骨頸骨折中多為高能量損傷，骨折后股骨頭的殘留血供保留較少，同時(shí)由于為關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，瘀血?dú)埩糁玛P(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力增高，產(chǎn)生所謂“填塞效應(yīng)”，進(jìn)一步影響血供。關(guān)節(jié)囊內(nèi)殘留血供的保留及股骨頭部新的血供的建立對(duì)骨折的愈合及預(yù)防股骨頭后期發(fā)生缺血性壞死尤為重要[4]。術(shù)中反復(fù)、多次、粗暴的牽引會(huì)進(jìn)一步破壞原有殘留血供，出血增多亦會(huì)增加關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力。術(shù)前影像學(xué)檢查的完善，骨盆正位片、患髖正軸位片、骨盆CT及三維重建有助于術(shù)者明確骨折類型及骨折移位方向，在手術(shù)過(guò)程中做到有的放矢，在復(fù)位過(guò)程中，術(shù)者亦應(yīng)做到手拉心會(huì)，細(xì)心體會(huì)骨折復(fù)位過(guò)程，切忌盲目、暴力牽引，將醫(yī)源性損傷減至最低。李智勇等[5]針對(duì)無(wú)論采取何種手法或機(jī)械的方法整復(fù)都不能取得滿意復(fù)位效果的股骨頸骨折類型提出了難復(fù)位性股骨頸骨折的概念，認(rèn)為采用股骨頭干互動(dòng)三維復(fù)位技術(shù)對(duì)此類骨折有較好的復(fù)位作用。本組病例均在牽引床上行牽引復(fù)位，復(fù)位均取得滿意的效果，無(wú)一例行切開復(fù)位。

青壯年股骨頸骨折解剖復(fù)位之后需行堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，良好的穩(wěn)定性對(duì)骨折愈合有重要的影響。Gozna[6]認(rèn)為股骨頸骨折的內(nèi)固定物必須克服加于骨折線上的剪切力、抵抗其彎應(yīng)力，同時(shí)容許加之軸心的應(yīng)力。3枚不同面上的空心螺釘與股骨頸骨組織可共同構(gòu)成一個(gè)立體的框架結(jié)構(gòu)，具有抗剪、抗彎、抗旋轉(zhuǎn)力，符合髖部生物力學(xué)原理[7]?？招陌肼菁y加壓螺釘具有螺紋深、螺距寬、保持力大等特性。在螺釘?shù)墓ト脒^(guò)程中，能使骨折斷端緊密靠攏，對(duì)斷端起動(dòng)力加壓作用，有利于骨折的愈合。同時(shí)，空心螺釘釘尖位于股骨頭軟骨面下0.5～1.0 cm，拔出導(dǎo)針后，瘀血等經(jīng)螺釘中心流出，可有效減小關(guān)節(jié)囊內(nèi)的壓力，對(duì)保護(hù)股骨頭血供有一定作用。在3枚螺釘?shù)牟季峙帕猩?，有倒“品”字、正“品”字、等腰三角形分布等不同觀點(diǎn)，基于股骨頸及股骨近端的骨小梁分布特點(diǎn)，采用了符合生物力學(xué)特性的“前一后二”的釘位布局，可有效對(duì)抗張應(yīng)力，承載壓力，固定骨折、減少應(yīng)力遮擋，最小限度的減少對(duì)股骨頸骨小梁的破壞，保護(hù)了骨小梁的完整性，有利于骨折自身的愈合。

辨證論治是祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療疾病的核心，對(duì)于傷科骨折的治療亦然。青壯年之股骨頸骨折暴力巨大，筋骨脈絡(luò)受損，血溢脈外，氣血不暢，惡血壅滯，筋絡(luò)受阻，腫痛甚劇，青壯年身體強(qiáng)壯，針對(duì)此種病理需活血化瘀，以祛瘀生新，方可用桃紅四物湯加減，重用桃仁、紅花、牛膝、元胡等藥物；在傷后3～4周，瘀血漸散，骨折亦與獲復(fù)位固定，此期當(dāng)以接骨續(xù)筋為要，處之以新傷續(xù)斷湯加減，多用續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、自然銅之類；在后期，因傷后長(zhǎng)期臥床，雖青壯之人，也易氣血虧損、筋肉漸消，故應(yīng)治以補(bǔ)氣養(yǎng)血、健脾益胃、滋補(bǔ)肝腎。臨床實(shí)踐證明，在青壯年股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后配合服用中草藥治療，具有縮短骨折愈合時(shí)間，減少骨不連、股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥發(fā)生的作用。

[1] 劉粵，張長(zhǎng)青，孟煒.閉合復(fù)位空心釘治療中老年股骨頸骨折后股骨頭壞死的多元相關(guān)研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(7)：617-621.

[2] S.TERRY CANALE.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].盧世璧，譯.9版.濟(jì)南：山東科技出版社，2006：2158-2165.

[3] SCHEP NW，HEINTJES RJ，MARTENS EP，et al.Retrospestive analysis of factors influencing the operative result after percutaneous osteosgnthesis of intracapsular femoral neck fractures[J].Injury，2004，35(10)：1003-1009.

[4] BOSCH U，SCHREIBER T，KRETTEK C.Reduction and fixation of displaced intracapsular fracture of the proximal femur[J].Clin Orthop Relat Res，2002，(399)：59-71.Review.

[5] 李志勇，張奇，陳偉，等.難復(fù)位性股骨頸骨折的概念提出與治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，11(11)：1020-1023.

[6] GOZEN ER.Biomechanics of musculaskeletal injury[M].London：Williams and wilkins，1982：102.

[7] BHANDARI M，TORNETTA P 3rd，HANSON B，et al.Optimal intenal fixation for femoral neck fractures：multiple screws or sliding hip screws?[J].J Orthop Trauma，2009，23(6)：403-407.

10.3969/j.issn.1674-4616.2013.02.016

2013-03-05)