平昭 趙潤(rùn)栓 陳玉其 武亮

(北京小湯山療養(yǎng)院北京市健康管理促進(jìn)中心，102211)

一直以來，無論臨床醫(yī)學(xué)還是康復(fù)醫(yī)學(xué)，都將藥物或康復(fù)手段作為治療疾病和促進(jìn)患者康復(fù)的主要手段。近年來，隨著對(duì)健康管理學(xué)科的日益重視，有學(xué)者已經(jīng)前瞻性地認(rèn)識(shí)到健康管理與康復(fù)醫(yī)學(xué)相結(jié)合的必要性。但是，尚未見到一種能夠?qū)⒍呖茖W(xué)結(jié)合，并達(dá)到規(guī)模化、可重復(fù)、受眾廣、收效快的模式被業(yè)界普遍認(rèn)可。北京小湯山康復(fù)醫(yī)院在針對(duì)不同功能社區(qū)開展個(gè)性化健康療養(yǎng)的實(shí)踐中，嘗試并探索出了一種將二者科學(xué)結(jié)合且行之有效的模式(以下簡(jiǎn)稱“小湯山康復(fù)管理模式”)，認(rèn)為該模式在現(xiàn)階段對(duì)促進(jìn)康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和引領(lǐng)康復(fù)療養(yǎng)、健康管理模式有一定的借鑒意義。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 小湯山康復(fù)管理模式介紹

該模式是一種將康復(fù)治療手段和非藥物干預(yù)手段科學(xué)結(jié)合，旨在全方位盡快促進(jìn)患者康復(fù)，并讓患者掌握健康技能，防治或延緩因不良生活方式導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)或惡化的一種模式。

1.1 該模式的適用對(duì)象 北京小湯山康復(fù)醫(yī)院是在不同功能社區(qū)的康復(fù)療養(yǎng)中率先應(yīng)用該模式的，但該模式對(duì)住院康復(fù)患者同樣適用，只是需要略加調(diào)整。

之所以在功能社區(qū)中率先引入該模式，是因?yàn)楣δ苌鐓^(qū)是由職能相同或是處境相似的人群構(gòu)成的社群共同體[1]。每個(gè)功能社區(qū)中的康復(fù)對(duì)象雖病況各不相同，但都有因共處一個(gè)功能社區(qū)而具備的相同的職能或處境，便于管理和便于流程設(shè)計(jì)。如院士功能社區(qū)，存在年齡普遍較高，國際國內(nèi)學(xué)術(shù)活動(dòng)頻繁，一生嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度養(yǎng)成了對(duì)任何事情皆一絲不茍、認(rèn)真對(duì)待的特點(diǎn)；又如飛行員，存在高職業(yè)壓力、高負(fù)荷飛行任務(wù)、與家庭親人“離多聚少”、不可避免地遭受航空中各種輻射源影響、飲食睡眠不規(guī)律等特點(diǎn)；再如公安干警，存在普遍年輕、身體素質(zhì)基礎(chǔ)好、毅力意志堅(jiān)強(qiáng)、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、心理壓力大等特點(diǎn)。在針對(duì)不同功能社區(qū)設(shè)計(jì)康復(fù)管理內(nèi)容時(shí)，便于統(tǒng)籌安排，節(jié)約醫(yī)院人財(cái)物資源。

1.2 該模式的適宜療程 北京小湯山康復(fù)醫(yī)院在對(duì)國航飛行員中的慢性病(高血壓、高血脂、高血糖、超重/肥胖)人群進(jìn)行康復(fù)管理時(shí)，針對(duì)飛行員的不同身體狀況，設(shè)計(jì)出了3 d、5 d、7 d、10 d、15 d、21 d多種康復(fù)方案。經(jīng)過兩年多的嘗試，認(rèn)為無明顯癥狀與體征的患者，療程以10～15 d為宜；病情較重，出現(xiàn)失能情況者，以3周～1個(gè)月為宜。

1.3 該模式的適宜周期 每半年重復(fù)一個(gè)療程為宜。

1.4 該模式的主要內(nèi)容 該模式既要讓康復(fù)對(duì)象得到有效的康復(fù)治療，還要讓其學(xué)會(huì)健康管理技能，所以，內(nèi)容的科學(xué)安排顯得尤為重要。

以北京小湯山康復(fù)醫(yī)院對(duì)暫停飛行人員的21 d康復(fù)管理方案為例，每名飛行員在入院當(dāng)日會(huì)拿到一份流程表，該流程表事先已經(jīng)過各科專家對(duì)可行性與科學(xué)性的論證。在康復(fù)療養(yǎng)期間融入作息干預(yù)、飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、心理干預(yù)、治療干預(yù)、健康教育等要素，對(duì)每日每時(shí)段都進(jìn)行了科學(xué)而細(xì)致的安排。

作息管理方面，規(guī)定了每日就寢與起床的時(shí)間，并有專人負(fù)責(zé)叫醒服務(wù)；每日早晨監(jiān)測(cè)血壓；規(guī)定10～30 min/d的午睡；作息安排符合中醫(yī)十二時(shí)辰養(yǎng)生學(xué)觀點(diǎn)，亥時(shí)(21：00—23：00)就寢，卯時(shí)(05：00—07：00)起床，午時(shí)(11：00—13：00)小睡，酉時(shí)(17：00—19：00)休整。飲食管理方面，康復(fù)對(duì)象一日三餐及加餐均由專職營(yíng)養(yǎng)師針對(duì)性配餐，并將個(gè)人每日食譜用粉色紙打印出來，標(biāo)明患者的個(gè)人信息、飲食注意事項(xiàng)及菜肴名稱。配餐從攝入量、飲食結(jié)構(gòu)、三餐比例、營(yíng)養(yǎng)素比例、病情各方面綜合考慮，甚至規(guī)定了用餐過程所需要的時(shí)間。運(yùn)動(dòng)管理方面，每日早晨測(cè)完血壓后由運(yùn)動(dòng)教練帶領(lǐng)進(jìn)行30 min左右的晨練；每日上午由運(yùn)動(dòng)教練帶領(lǐng)進(jìn)行40 min左右的有氧大步走，同時(shí)講授運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)；每日16：00—18：00由太極拳教練帶領(lǐng)練習(xí)太極拳?？祻?fù)治療方面，由專家在入院之初詳細(xì)詢問病情，制定康復(fù)方案。每天安排一次針對(duì)性康復(fù)治療(含數(shù)個(gè)治療項(xiàng)目)。健康教育方面，治療期間以集中授課方式安排健康教育課程，內(nèi)容涉及飲食營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)與健康、心理與健康、中醫(yī)養(yǎng)生、健康危險(xiǎn)因素評(píng)估、心腦血管疾病預(yù)防與藥物干預(yù)、康復(fù)手段的介紹與選擇應(yīng)用。

小湯山康復(fù)醫(yī)院還結(jié)合自身優(yōu)勢(shì)，為每名飛行員配備了運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)儀及越野行走杖，在運(yùn)動(dòng)的同時(shí)，監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)消耗，并減輕運(yùn)動(dòng)損傷；還合理安排了溫泉水療、藥膳等特色項(xiàng)目，當(dāng)然也為康復(fù)對(duì)象留出了一定的自由支配時(shí)間。

所有安排都基于科學(xué)性，所有項(xiàng)目都由專職人員負(fù)責(zé)實(shí)施，一切只為盡早、盡好、盡久地促進(jìn)患者康復(fù)?？祻?fù)對(duì)象無需為住院期間各項(xiàng)事務(wù)費(fèi)心，只需好好接受康復(fù)治療，好好學(xué)習(xí)健康管理技能。這種模式值得療養(yǎng)院、康復(fù)醫(yī)院、健康管理相關(guān)機(jī)構(gòu)借鑒。

2 該康復(fù)管理模式的先進(jìn)性

已經(jīng)有一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在對(duì)高血壓、高血脂患者的治療當(dāng)中加入了飲食、運(yùn)動(dòng)建議和健康教育后，取得了可喜的管理效果[2-3]。但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心限于規(guī)模、場(chǎng)地、檢查治療設(shè)備等硬件設(shè)施和醫(yī)護(hù)資源緊缺等客觀條件，難以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的規(guī)?；图泄芾?。而且，為患者開制飲食處方與運(yùn)動(dòng)處方后，很大程度上是靠患者自覺管理，患者依從性差是普遍存在的現(xiàn)象。盡管如此，在藥物治療基礎(chǔ)上增加健康管理要素的這種做法，是值得提倡和有積極意義的。也有一些專職康復(fù)機(jī)構(gòu)在對(duì)帕金森病患者上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)方面也加進(jìn)了健康管理手段，收到良好效果[4]。但健康管理手段顯得較為薄弱，仍以康復(fù)訓(xùn)練為主。查閱近10年的文獻(xiàn)，雖然已有多名學(xué)者提倡將健康管理的手段運(yùn)用到康復(fù)治療當(dāng)中，但有的還只是停留在倡議的層面，有的雖付諸行動(dòng)但健康管理手段單一，且很大程度上靠患者自覺管理，依從性差的問題難以避免。尚未見有將康復(fù)治療與健康管理結(jié)合得象小湯山模式如此緊密，如此科學(xué)，又如此具有可重復(fù)性和高滿意度的模式的報(bào)道與推廣應(yīng)用。小湯山這種封閉式、強(qiáng)制化、中長(zhǎng)期集中康復(fù)管理模式的先進(jìn)性在于以下幾個(gè)方面。

2.1 科學(xué)合理又詳盡具體的流程設(shè)計(jì) 任何一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)都不可能像該模式一樣將患者住院期間每日每時(shí)的內(nèi)容都科學(xué)合理地加以設(shè)計(jì)，并打印出來交給患者?？祻?fù)對(duì)象住院期間有明晰的日程安排，只需按照流程循序漸進(jìn)地完成每一項(xiàng)工作即可，而整個(gè)過程的可行性及細(xì)節(jié)之處都已事先經(jīng)過充分論證。小湯山康復(fù)醫(yī)院在接待國航飛行員康復(fù)療養(yǎng)之前用了8個(gè)月時(shí)間對(duì)整體方案進(jìn)行設(shè)計(jì)與論證，并在每一期康復(fù)療養(yǎng)結(jié)束后，聽取飛行員的感受與建議，不斷改進(jìn)方案，最終形成了一套科學(xué)合理的流程與內(nèi)容。

2.2 飲食、運(yùn)動(dòng)、作息均有專業(yè)人員管理并親自監(jiān)督與帶領(lǐng) 為避免康復(fù)對(duì)象依從性差從而導(dǎo)致療效降低的情況發(fā)生，該模式要求專職營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)康復(fù)對(duì)象的身體狀況給予個(gè)性化配餐，并現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，既保證飲食營(yíng)養(yǎng)，又符合科學(xué)膳食要求；運(yùn)動(dòng)專家親自帶領(lǐng)晨練與上下午運(yùn)動(dòng)，并用專門儀器監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)消耗量；養(yǎng)生太極拳由武術(shù)專業(yè)教練手把手教授及陪練；在規(guī)定時(shí)間就寢與起床，有專人負(fù)責(zé)巡視與叫醒服務(wù)。因此，這種模式對(duì)康復(fù)機(jī)構(gòu)工作人員的專業(yè)水平有較高要求，但專業(yè)的服務(wù)方顯現(xiàn)出該模式的先進(jìn)性與人性化。

2.3 健康教育內(nèi)容豐富而全面，共性當(dāng)中突出個(gè)性化差異 授人以“魚”，不如授人以“漁”。專業(yè)人員提供的專業(yè)治療服務(wù)畢竟是有限的，一個(gè)人的健康維護(hù)很大程度上取決于個(gè)人所掌握的健康技能的多寡。目前，國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)可影響健康的要素，是行為與生活方式、環(huán)境、生物學(xué)和衛(wèi)生服務(wù)四大要素，并且行為和生活方式因素越來越受關(guān)注與重視，認(rèn)為行為干預(yù)是最強(qiáng)有力的措施之一；健康教育、健康促進(jìn)將成為全球第二次世界衛(wèi)生革命的核心策略[5]。因此，該模式中科學(xué)地安排了7場(chǎng)健康講座，從飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、中醫(yī)、康復(fù)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估諸方面為康復(fù)對(duì)象講授健康技能。這些課程注重實(shí)用性和可操作性，貼近日常生活和工作，并且在共性當(dāng)中針對(duì)不同功能社區(qū)的特點(diǎn)融合進(jìn)個(gè)性化內(nèi)容，因此深受康復(fù)對(duì)象歡迎。

2.4 將特色項(xiàng)目巧妙融合，康復(fù)管理的同時(shí)鑄就品牌有特色才能鑄就品牌。小湯山康復(fù)管理模式中，將小湯山的特色溫泉水療、藥膳、有氧運(yùn)動(dòng)館、環(huán)湖千米健身步道、健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、中醫(yī)體質(zhì)評(píng)估、功能醫(yī)學(xué)檢查等內(nèi)容合理安排，讓康復(fù)對(duì)象體驗(yàn)到一種前所未有和旁所未有的康復(fù)內(nèi)涵。對(duì)外建立起一種良好的口碑，對(duì)打造康復(fù)管理品牌起到了重要的作用。各家康復(fù)機(jī)構(gòu)或健康管理機(jī)構(gòu)均可以結(jié)合自身特色合理安排項(xiàng)目，成就自身品牌。

3 該康復(fù)管理模式的高效性

小湯山康復(fù)管理模式運(yùn)行兩年以來，經(jīng)過觀察，這種模式可以在較短時(shí)期內(nèi)讓康復(fù)對(duì)象的身體狀況得到明顯改善，表現(xiàn)為血壓趨于平穩(wěn)，血糖、血脂得到了改善，精神狀態(tài)、體力、飲食、睡眠、大小便情況均有好轉(zhuǎn)。個(gè)人生活方式方面，康復(fù)對(duì)象認(rèn)識(shí)到了增加水果、蔬菜、粗糧攝入量，減少油、鹽、酒、肉攝入量的重要性，并能自覺做到；而且能主動(dòng)增加運(yùn)動(dòng)量，自覺減少吸煙量。在健康知識(shí)掌握方面，以某功能社區(qū)為例，入院時(shí)該功能社區(qū)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)知曉率58.59%；正常攝鹽量知曉率37.37%；正常攝油量知曉率36.36%；正常體重指數(shù)知曉率25.25%；空腹血糖正常值知曉率10.1%；空腹血糖糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)知曉率40.4%；餐后血糖正常值知曉率34.34%；餐后血糖糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)知曉率18.18%。經(jīng)過康復(fù)管理，采用閉卷形式考試結(jié)果顯示，上述健康知識(shí)知曉率能夠達(dá)到85%～100%。健康技能方面，康復(fù)對(duì)象基本能夠掌握食物量化技能、食物交換本領(lǐng)、運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)儀的正確操作方法、越野行走杖的正確使用方法、養(yǎng)生太極拳套路、肢體功能訓(xùn)練方法?？梢哉J(rèn)為，這種模式的康復(fù)效果、健康促進(jìn)效果是非常明顯的。

4 該康復(fù)管理模式的可推廣性

除了各家康復(fù)機(jī)構(gòu)或療養(yǎng)院各自不同的特色項(xiàng)目之外，該模式是可以進(jìn)行復(fù)制與推廣的。必備前提是，要有一定規(guī)模的康復(fù)場(chǎng)地、康復(fù)治療設(shè)備、康復(fù)技師，還要有相對(duì)寬松的住宿環(huán)境、運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所，還要有至少1位營(yíng)養(yǎng)師、數(shù)位健康教育專家。國內(nèi)多數(shù)療養(yǎng)院及康復(fù)機(jī)構(gòu)都具備這樣的條件，因此，這種模式最適宜在療養(yǎng)院及康復(fù)醫(yī)院內(nèi)推廣。而且，這種形式的健康療養(yǎng)與康復(fù)治療較之單純的“休閑式”的療養(yǎng)與單一的康復(fù)治療，更有利于個(gè)體的身心健康，也是提高全民健康意識(shí)和健康生活方式行為能力，有效控制心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸道疾病、癌癥等主要慢性病的危害及其危險(xiǎn)因素水平的有益之舉。

5 展望

2011年中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)第22屆療養(yǎng)康復(fù)學(xué)術(shù)大會(huì)上，北京小湯山康復(fù)醫(yī)院在國內(nèi)率先提出“將健康管理植入康復(fù)醫(yī)學(xué)”的觀點(diǎn)，引起了與會(huì)學(xué)者的重視。2012年第23屆療養(yǎng)康復(fù)學(xué)術(shù)大會(huì)上，北京小湯山康復(fù)醫(yī)院提出“針對(duì)不同功能社區(qū)實(shí)行個(gè)性化健康療養(yǎng)”的模式，同樣受到了業(yè)界的廣泛贊同。今年，北京小湯山康復(fù)醫(yī)院在兩年實(shí)踐的基礎(chǔ)上，又推出將康復(fù)治療與健康管理相結(jié)合的行之有效的“小湯山康復(fù)管理”模式。一路走來，體現(xiàn)出的是小湯山康復(fù)醫(yī)院對(duì)康復(fù)治療模式、康復(fù)療養(yǎng)模式、健康管理模式、健康療養(yǎng)模式、健康促進(jìn)與健康維護(hù)策略的孜孜不倦的探索與追求。

當(dāng)今的醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)由生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化為“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式。一些由生物因子(細(xì)菌、病毒、寄生蟲)所致的疾病已被控制，而另一類疾病，如心腦血管疾病、腫瘤、精神病等，已成為人類健康的主要危害。這類疾病的發(fā)生原因主要不是生物學(xué)因素，而是社會(huì)因素或(和)心理因素所致。所以，康復(fù)的內(nèi)涵不僅是要讓康復(fù)對(duì)象身體功能恢復(fù)，更要使其掌握一定的健康維護(hù)技能和自我管理能力，讓他回歸社會(huì)、適應(yīng)社會(huì)，同時(shí)這也是緩解慢性非傳染性疾病高發(fā)態(tài)勢(shì)的根本解決之道。

在這點(diǎn)上，歐洲康復(fù)醫(yī)學(xué)模式值得我國借鑒。歐洲發(fā)達(dá)國家在政策上，不僅對(duì)患者的康復(fù)給予費(fèi)用支持，對(duì)健康人群、尤其是老年人的疾病預(yù)防性訓(xùn)練和健康教育活動(dòng)等，醫(yī)療保險(xiǎn)也給付一定的費(fèi)用；在方式上，采用小型團(tuán)隊(duì)式的集體健康教育與訓(xùn)練方式，鼓勵(lì)患者間的相互交流與相互激勵(lì)；在適用范圍上，不局限于患者，且顧及于健康人＝群和亞健康人群的預(yù)防性健康教育與訓(xùn)練[6]?？祻?fù)醫(yī)學(xué)已不僅限于各類疾患的康復(fù)治療，同時(shí)在疾病的預(yù)防，亞健康保健和健康管理，以及健康教育等方面也發(fā)揮著不可或缺的重要作用。從這方面看，小湯山康復(fù)醫(yī)院所創(chuàng)立的這種康復(fù)管理模式，不失為一種先進(jìn)、科學(xué)、合理、高效的模式。展望不久的將來，國內(nèi)大中型康復(fù)機(jī)構(gòu)、健康管理機(jī)構(gòu)、療養(yǎng)機(jī)構(gòu)能夠以這種模式為基礎(chǔ)，融合自身特色，將康復(fù)治療與健康管理有效結(jié)合，共同為提升全民健康素質(zhì)和健康水平、提高生存質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用發(fā)揮重要作用。

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