魯 凱

據(jù)國際癌癥協(xié)會統(tǒng)計，世界各國的甲狀腺癌發(fā)病率均呈上升態(tài)勢，我國的沿海地區(qū)也升高明顯。除與檢測方法靈敏度提高有關外，還可能有其他因素，如缺碘與高碘似乎都與甲狀腺癌有關。文獻報道美國2002年甲狀腺癌發(fā)病率達8.7/10萬，較30年前高2.49倍，2005年有 25 690例新發(fā)病例［1］。上海市疾病預防控制中心［2］的一組統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，上海市1987年男性甲狀腺癌發(fā)病率僅為1.0/10萬，女性為3.75/10萬，至2005年，男性甲狀腺癌發(fā)病率達4.2/10萬，女性達13.9/10萬。因此，甲狀腺癌的治療越來越引起臨床重視，但是由于地域和文化的差異，大家對于甲狀腺的治療特別是外科手術方案有不同的認識，目前，分化型甲狀腺癌(differentiated thyroidcancer，DTC)在外科治療上的爭論主要表現(xiàn)在以下幾個方面，筆者就這些爭論談談自己的看法。

1 關于甲狀腺的切除范圍

臨床對于分化型甲狀腺癌的手術方案主要包括:甲狀腺全切除術(TT)，甲狀腺近切除術(NTT)，患側(cè)全切加對側(cè)大部分切除術，患側(cè)全切加峽部切除術。鑒于DTC的起始手術在整個治療中的重要地位，學界對于其切除范圍一直存在爭論。

西方主流觀點認為:(1)甲狀腺癌多灶性發(fā)生率較高。38%～85%的乳頭狀癌患者的對側(cè)甲狀腺腺葉已存在微小癌灶，抑或以后可能發(fā)生癌變。(2)甲狀腺血供豐富，腺體內(nèi)播散的可能性較大，僅行腺葉切除的患者的復發(fā)風險明顯提高，并且復發(fā)后，有30% ～50%的患者會死于甲狀腺癌［3］。(3)全切除有利于131I發(fā)現(xiàn)并治療殘存的腺體或者病灶，亦可全身掃描監(jiān)控腫瘤復發(fā)。(4)全切除有利于通過對甲狀腺球蛋白(Tg)的檢測監(jiān)控腫瘤的復發(fā)與轉(zhuǎn)移。(5)首治采用甲狀腺近全切除或全切除，可避免再次手術可能導致的嚴重并發(fā)癥。所以主張行全甲狀腺切除術或近全甲狀腺切除術。

美國甲狀腺學會(ATA)2009年建議，對于腫瘤直徑﹥1 cm的甲狀腺癌應行全切除術。但在臨床實踐中，大家發(fā)現(xiàn)全甲狀腺切除術容易產(chǎn)生較多的并發(fā)癥。如甲狀腺功能減退，需要終生大劑量服用甲狀腺片;甲狀旁腺損傷概率增加，可導致手足抽搐;喉返神經(jīng)損傷引起聲音嘶啞，甚至需要氣管切開等情況。這些并發(fā)癥給患者帶來的痛苦不得不引起外科醫(yī)生的重視，特別是在目前的醫(yī)療環(huán)境下。因此，對于分化型甲狀腺癌甲狀腺的合理切除范圍在國內(nèi)仍有不同看法。一些學者傾向于行患側(cè)甲狀腺腺葉切除+峽部切除術，依據(jù)是:(1)在殘留的甲狀腺內(nèi)有臨床意義的復發(fā)遠低于病理檢測出的微小癌的概率。(2)回顧性研究已經(jīng)說明患側(cè)腺葉切除+峽部切除術與全甲狀腺切除術后患者的遠期生存率差異無統(tǒng)計學意義。(3)行患側(cè)腺葉切除+峽部切除術患者的生存質(zhì)量明顯好于行全甲狀腺切除術者。(4)若對側(cè)甲狀腺出現(xiàn)腫瘤，再次手術不增加手術難度和太多的創(chuàng)傷。此論點對于要求做甲狀腺全切除的觀點形成了沖擊，并一度流行，但是目前對于高?；颊咭笫中g范圍擴大的主張又漸成主流。

筆者認為，對于DTC行患側(cè)腺葉+峽部+對側(cè)大部切除術是適當?shù)摹Ｒ驗?(1)回顧性研究證實患者的遠期生存率對比全切除術無統(tǒng)計學差別。(2)手術保留了對側(cè)甲狀腺背膜，喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷機會較少或者損傷程度可以承受。(3)切除了絕大部分腺體，減少了腫瘤的殘留和復發(fā)。(4)保留了甲狀腺部分生理功能，術后生活質(zhì)量較好。對于腫瘤已侵犯鄰近器官的病例，外科手術已經(jīng)很難達到根治，應盡量行全甲狀腺切除，為后繼的放射性131I治療提供機會。對于峽部的DTC，建議行全甲狀腺切除術。另外對于頸部淋巴結陽性的患者要警惕其轉(zhuǎn)移可能是雙側(cè)性的。

關于甲狀腺微小癌(thyroid microcarcinoma，TMC)，以前觀點認為其大多數(shù)伴隨宿主終生而不出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)因甲狀腺良性結節(jié)行甲狀腺切除的患者中微小乳頭狀癌的發(fā)生率達7.10%［4］，常規(guī)尸檢的甲狀腺微小癌的檢出率為3% ～36%［5］。Ito 等［6］通過對比研究后建議對 PTC微小癌可考慮先行觀察，在出現(xiàn)腫瘤增大或淋巴結轉(zhuǎn)移時再行手術也為時不晚;對Nlb期的微小癌，應當進行更為細致、徹底的手術，包括改良的頸部淋巴結清掃術。這些結果表明，TMC的生物學行為相對良好。對術中發(fā)現(xiàn)的TMC主張行腺葉或者加峽部切除術即可。但是有文獻報道TMC也可能出現(xiàn)頸部淋巴結轉(zhuǎn)移，筆者就經(jīng)治過TMC出現(xiàn)同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結多個陽性的病例，行改良頸淋巴結清掃術。因此主張對于高危的、多中心灶的TMC應行根治術，伴隨淋巴結轉(zhuǎn)移的患者加頸清掃術是必要的。

2 關于頸淋巴結清掃

學界對于甲狀腺癌頸部淋巴結轉(zhuǎn)移的意義認識比較統(tǒng)一，其一，頸部淋巴結的轉(zhuǎn)移灶是復發(fā)的最常見部位，其二，頸部淋巴結轉(zhuǎn)移受累可影響患者生存［7］。對于臨床頸淋巴結陽性的DTC患者行功能性頸淋巴結清掃術已成為共識。而臨床頸淋巴結陰性的DTC患者是否行選擇性頸淋巴結清掃術，目前國內(nèi)爭議較大。

主張行預防性頸側(cè)區(qū)頸清掃的學者認為，只要腫瘤侵犯至包膜外，其區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移率可達55%～75%，應行預防性頸淋巴結清掃術，理由是:(1)淋巴結轉(zhuǎn)移會影響預后，是DTC的主要預后因素之一。(2)在對臨床N0患者的長期隨訪中發(fā)現(xiàn)，部分患者出現(xiàn)頸部淋巴結轉(zhuǎn)移，給根治性手術帶來困難，其中少數(shù)患者可能出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，影響預后。劉經(jīng)祖［8］報道行選擇性頸清掃術者的20年生存率優(yōu)于未手術者。(3)功能性頸清掃術對于大多數(shù)患者的破壞性較輕，對生存質(zhì)量影響不大。而不主張行預防性頸側(cè)區(qū)頸清掃的學者認為:(1)在隨訪期間出現(xiàn)頸淋巴結轉(zhuǎn)移，再次手術并不影響預后，也不增加手術危險性。(2)對臨床N0患者行選擇性頸清掃術并不改善預后，但明顯影響患者的外形與生活質(zhì)量。(3)濾泡狀癌(FTC)的臨床頸淋巴結轉(zhuǎn)移率僅為20%，并以血行轉(zhuǎn)移為主。目前，大多數(shù)學者傾向于后種觀點，除非首次手術時候出現(xiàn)淋巴結腫大的表現(xiàn)，否則不需要行選擇性頸清掃。

筆者認為，對臨床N0患者在處理原發(fā)灶時應同時清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(Ⅵ區(qū))，包括:氣管前、氣管旁、喉前和中線Delphian淋巴結等。如果Ⅵ區(qū)淋巴結陽性，則須行選擇性頸淋巴結清掃術，若為陰性，則不需行選擇性頸淋巴結清掃術，理由是:(1)中央?yún)^(qū)淋巴結是甲狀腺癌淋巴結轉(zhuǎn)移的第一站，清掃此區(qū)可以減少頸側(cè)部淋巴結轉(zhuǎn)移的可能性。(2)臨床發(fā)現(xiàn)當Ⅵ區(qū)淋巴結病理為陰性時，很少出現(xiàn)外側(cè)組淋巴結的跳躍式轉(zhuǎn)移。DTC的淋巴結轉(zhuǎn)移順序有一定的規(guī)律，通常是先到中央?yún)^(qū)(Ⅵ區(qū))，其次是頸內(nèi)靜脈區(qū)(Ⅱ～Ⅳ區(qū))，再次是副神經(jīng)區(qū)(Ⅴ區(qū))和頦下區(qū)(Ⅰ區(qū))［9］。(3)再手術清掃中央?yún)^(qū)非常困難，損傷甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的可能性加大。(4)有利于降低甲狀腺球蛋白水平［10］。(5)能夠額外發(fā)現(xiàn)28%～33%的淋巴結轉(zhuǎn)移，從而影響腫瘤的分期以及術后治療方案的制定［11-12］。2006年ATA指南和2009年版均建議對于PTC和Hürthle細胞癌行常規(guī)的預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃。

3 喉返神經(jīng)的顯露

尋找喉返神經(jīng)的徑路有甲狀腺下動脈處徑路、甲狀軟骨下角徑路和峽部水平氣管食管溝徑路，其中以甲狀腺下動脈處徑路最常用。甲狀腺下動脈處徑路又可分為甲狀腺下方徑路和甲狀腺側(cè)方徑路。甲狀腺下方血管網(wǎng)豐富且組織脆性高，分離時易出血，影響喉返神經(jīng)顯露;甲狀腺側(cè)方血管網(wǎng)少，分離時基本不出血，有利于顯露，如為非返性喉返神經(jīng)可以早發(fā)現(xiàn)，避免從下方反復分離辨認而造成的出血多、損傷重、耗時長。

傳統(tǒng)的甲狀腺大部分切除術因怕?lián)p傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，保留甲狀腺背面部分腺體，或采用腫瘤剜除術，很容易造成病變組織殘留。鄧軍等［13］對甲狀腺癌局部切除術后患者再次手術時原發(fā)部位癌殘留的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)殘留率達29.8%，提出要做到徹底而安全的腺葉切除，必須充分顯露喉返神經(jīng)，保護甲狀旁腺。目前大多數(shù)學者贊同手術中常規(guī)暴露喉返神經(jīng)，認為術中顯露喉返神經(jīng)的方法保護喉返神經(jīng)更確切、更安全。手術中喉返神經(jīng)損傷的原因一般有:(1)對喉返神經(jīng)獨特的解剖學特征缺乏認識;(2)對由于甲狀腺、甲狀旁腺或頸部淋巴結的病理過程導致喉返神經(jīng)的行徑發(fā)生偏移的情況缺乏了解;(3)手術技術欠精，止血不佳。由此可見，導致喉返神經(jīng)損傷原因更多在于手術操作者未經(jīng)過良好的專業(yè)培訓，而不是手術中顯露喉返神經(jīng)，相反甲狀腺手術中直視下顯露喉返神經(jīng)可以最大限度的保護其免于損傷。筆者也認為，術中直視下顯露喉返神經(jīng)的好處在于:(1)可以減少手術誤傷;(2)術中不必通過和患者對話來了解喉返神經(jīng)損傷情況，使麻醉方法的可選擇性增多，患者的安全性及舒適度增強;(3)由于喉返神經(jīng)的直視顯露，易于做到腺葉的全切，減少了因切除范圍不足致殘余腺體腫瘤復發(fā)的可能;(4)為甲狀腺再手術及甲狀腺惡性腫瘤Ⅱ期淋巴結清掃提供了技術支持。因此，術中應常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，而側(cè)方分離顯露喉返神經(jīng)是一種用時短、損傷小、出血少的手術方法。

對腫瘤已侵犯了單側(cè)喉返神經(jīng)的，應在切除原發(fā)病灶的同時切除受累的喉返神經(jīng)。若腫瘤已侵犯了雙側(cè)喉返神經(jīng)，術中仍應盡可能保留一側(cè)喉返神經(jīng)的完整以避免氣管造瘺，若無法保留則應行氣管造瘺，以免發(fā)生窒息。

4 甲狀旁腺的辨認和保護

甲狀旁腺的辨認和保護是甲狀腺外科術者永恒的話題，隨著認識的不斷深入，近年來甲狀腺手術已經(jīng)逐漸從喉返神經(jīng)時代轉(zhuǎn)變到甲狀旁腺時代。甲狀旁腺功能減退是甲狀腺手術后的嚴重并發(fā)癥，邵堂雷等［14］報道雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃發(fā)生暫時性低鈣血癥的比率為27.27%，張鵬等［15］報道單側(cè)中央?yún)^(qū)清掃術后發(fā)生低鈣血癥占9.6%，雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃術后發(fā)生低鈣血癥占23.2%。甲狀旁腺大多緊貼甲狀腺包膜后，扁平卵圓形，黃褐色，約30～45 mg。而甲狀腺后方有脂肪顆粒，甲狀旁腺可與脂肪混在一起，特別是當顏色不典型時就會使辨認更加困難。甲狀旁腺的血供來自甲狀腺下動脈和上動脈的吻合支，但其中85%的血供來源于甲狀腺下動脈形成的微血管網(wǎng)。在行淋巴結清掃時往往要結扎甲狀腺下動脈，或者破壞了其微血管網(wǎng)，可造成甲狀旁腺供血不足或者壞死而導致其功能受限，臨床出現(xiàn)口唇麻木、手足抽搐等癥狀。甲狀旁腺的保護要求術者局部解剖嫻熟，操作精細，有處理甲狀旁腺解剖變異的豐富經(jīng)驗。

相對來講上組甲狀旁腺比下組甲狀旁腺易保護，所以術中應盡可能保護上組甲狀旁腺。常用的方法是緊貼上極腺體結扎甲狀腺上動脈，采用“脫帽法”結扎。下組甲狀旁腺的保護有時很困難，尤其是需行淋巴結清掃的，手術應盡量避免結扎下動脈主干，精細化被膜解剖。另外在切除標本后，仔細辨認是否有甲狀旁腺，若不能排除甲狀旁腺組織則應立即取少部分快速病理檢驗。余下的標本單獨存放于生理鹽水中保存，若病理證實為甲狀旁腺后，可將其切成1 mm小薄片種植于胸鎖乳突肌內(nèi)。

5 甲狀腺癌的腔鏡治療

目前，腔鏡技術在外科手術中的優(yōu)勢作用越來越突出，不可避免的甲狀腺手術也要被打上時代的烙印，從1996年Gagner完成頸部充氣途徑的內(nèi)鏡甲狀旁腺切除，1998年Miccoli頸前小切口輔助甲狀腺切除術，到目前為止，僅甲狀腺手術入路就有頸部充氣、經(jīng)胸壁和經(jīng)頸前小切口內(nèi)鏡輔助切除途徑等等。但是由于手術入路要游離皮瓣來建立技術操作空間，手術時間長，胸壁可有麻木不適和少數(shù)患者出現(xiàn)胸壁增生性瘢痕［16］等原因，內(nèi)鏡甲狀腺切除究竟是美容手術還是微創(chuàng)手術尚有爭論。2007年黃志強［17］提出可以通過減少生理和心理創(chuàng)傷的總和來達到微創(chuàng)的目的，認為可以當做微創(chuàng)手術來看待。由于受到操作技術上的難度、惡性腫瘤治療的無瘤原則和送檢標本的完整需要等各種因素的影響，內(nèi)鏡甲狀腺手術的適應證目前多數(shù)學者仍然建議局限在甲狀腺良性結節(jié)為主，病灶大小以不超過4 cm為宜，對于甲狀腺癌仍不主張內(nèi)鏡手術治療。近年，國外有報道［18-19］甲狀腺癌腔鏡下切除可以達到中央?yún)^(qū)淋巴結清掃甚至改良根治性頸淋巴結清掃，且手術效果良好。國內(nèi)也有學者開展了這方面的手術，如陳開運等［20］提出腔鏡下甲狀腺癌手術的適應證為腫瘤直徑＜1.5cm，體檢和超聲提示無淋巴結轉(zhuǎn)移等，但另有報道［21］指出腔鏡手術可造成腫瘤殘留，手術的不規(guī)范而造成中央?yún)^(qū)淋巴結未清掃，更有甚者造成腫瘤的醫(yī)源性播散。因此，就目前而言我們應嚴格掌握指征，不能單純的追求腔鏡手術作用而無限量擴大，背離循證醫(yī)學這一基本原則。

6 結語

鑒于分化型甲狀腺癌患者的良好預后，也由于越來越認識到正規(guī)治療對于甲狀腺癌患者的重要意義，所以大家一直希望建立一個統(tǒng)一的標準來規(guī)范甲狀腺癌的外科治療，以利于學術觀點盡快達成共識，臨床操作更加規(guī)范。但是對于很多基層醫(yī)院來說目前仍缺少專業(yè)的甲狀腺外科醫(yī)師，對于他們的相關理論和技能培訓應該引起相關部門重視。

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