田紅梅

（赤峰學(xué)院 附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

急性ST段抬高心肌梗死嚴(yán)重威脅著公眾健康，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，是心臟性猝死的主要原因.強調(diào)早期血運重建，以挽救瀕死心肌、防止梗死面積擴大、保護心臟功能、處理各種并發(fā)癥、降低死亡率是心血管醫(yī)師的使命和面臨的巨大挑戰(zhàn).血運重建的方法包括溶栓治療、介入治療和緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)，其中，溶栓治療因其具有“快速、簡便、經(jīng)濟、易操作”等特點而廣泛應(yīng)用于臨床，本文對瑞替普酶與尿激酶在急性ST段抬高心肌梗死的溶栓治療進行對比分析，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 一般資料

回顧分析我院心血管內(nèi)科在2011年1月～2012年10月間因急性ST段抬高心肌梗死行靜脈溶栓治療的住院患者48例，隨機分為治療組和對照組.治療組（瑞替普酶，山東阿華生物藥業(yè)有限公司）22例：男12例，女10例；年齡32-67歲，平均(56.4±10.5)歲；梗死部位：前壁和前間壁8例，廣泛前壁6例，下壁4例，下壁并右室2例，下壁并正后壁2例；發(fā)病至溶栓開始時間<6h者19例，6h～12h 3例.對照組（尿激酶，天津生物制藥有限公司）26例：男16例.女10例；年齡43—69歲，平均(58.3±8.9)歲；梗死部位：前壁和前問壁14例，廣泛前壁2例，下壁5例，高側(cè)壁1例，下壁并右室3例，下壁并正后壁1例；發(fā)病至溶栓開始時間<6h者21例,6h～12h 5例.

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①持續(xù)性胸痛超過30min；②相鄰兩個或兩個以上肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≧0.1mv或兩個以上胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≧0.2mv或新出現(xiàn)的左束支阻滯；③發(fā)病在12小時內(nèi)，或發(fā)病時間在12h～24h之間，患者仍有胸痛并且ST段抬高〉0.1mv者；④年齡≦75歲；⑤無溶栓禁忌證；⑥家屬充分知情，要求選擇溶栓治療并簽字.

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往任何時間腦出血病史；②無腦血管結(jié)構(gòu)異?；蝻B內(nèi)惡性腫瘤；③半年內(nèi)有缺血性腦血管病史者；④活動性出血或出血體質(zhì)，不包括月經(jīng)來潮；⑤3月內(nèi)的嚴(yán)重的頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷；⑥慢性、嚴(yán)重沒有得到良好控制的高血壓(收縮壓血壓≧180mmHg或舒張壓≧1lOmmHg)，或不能排除主動脈夾層者；⑦心肺復(fù)蘇胸外按壓持續(xù)時間〉10分鐘或有創(chuàng)性心肺復(fù)蘇操作者；⑧2周內(nèi)不能壓迫止血部位的大血管穿刺、3周內(nèi)創(chuàng)傷或進行過大手術(shù)、4周內(nèi)有內(nèi)臟出血和正在使用抗凝藥物者；⑨活動性潰瘍、妊娠、感染性心內(nèi)膜炎、二尖瓣病變合并房顫且高度懷疑左心房內(nèi)有血栓者；⑩嚴(yán)重肝腎功能障礙和終末期腫瘤.

1.2 治療方法

①所有患者入院后立即入住CCU病房，給予鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧、進行持續(xù)心電、血壓監(jiān)護；②溶栓開始前即刻嚼服拜阿司匹林300mg和氯吡格雷；③建立2條靜脈通道，保持給藥途徑暢通；④研究組將瑞替普酶18mg(10MU)溶于10mL注射用水靜脈推注(時間>2min)，間隔30min后重復(fù)上述劑量，總劑量為20MU；對照組用尿激酶150萬u溶于100mL生理鹽水中30分鐘內(nèi)靜脈滴入.⑤研究組于溶栓前先靜脈注射普通肝素60U/kg（最大用量4000U），繼之以12U/kg/h（最大不超過1000U/h）維持靜點，使APTT維持在50-70秒，最多應(yīng)用24小時.對照組于溶栓開始后腹壁皮下注射低分子肝素鈣60mg，每12小時1次，連續(xù)應(yīng)用5-7d.

1.3 觀察指標(biāo)

①胸痛緩解程度和緩解時間；②溶栓開始前以及溶栓后3h內(nèi)每30分鐘記錄1次18導(dǎo)聯(lián)心電圖，同時行心電監(jiān)護，觀察有無心律失常并記錄再灌注心律失常出現(xiàn)時間；③心肌酶變化：其病后每4小時檢測1次；④觀察有無出血癥狀和體征.

1.4 療效評價

溶栓再通的判斷指標(biāo)：采用間接指證：①心電圖抬高的ST段于2h內(nèi)回降50%；②胸痛于2h內(nèi)基本消失；③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；④血清肌酸激酶同工酶（cK-MB）峰值提前出現(xiàn)在發(fā)病14h內(nèi).具備以上四項中兩項或以上者可判斷為再通，但②和③兩項組合不能被判定為再通[1].

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

本組中的計數(shù)資料采用x：檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義.所有參數(shù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t檢驗，數(shù)據(jù)分析采用SPSSl3.0統(tǒng)計分析軟件，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效結(jié)果

治療組臨床療效明顯改善，臨床療效總有效率高于對照組，兩組相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組再通率比較：治療組開始溶栓后再通率明顯改善，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，出血并發(fā)癥比較：溶栓治療過程中，治療組出現(xiàn)輕度出血4例(5.0%)；對照組出現(xiàn)輕度出血7例(7.5%)；兩組均未出現(xiàn)重度或致命性出血及過敏反應(yīng).射血分?jǐn)?shù)比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)見表1.

表1 兩組間血管再通率、再梗死率及LVEF比較(%)

2.2 兩組溶栓后2h血管再通率

兩組溶栓后60、90、120min血管再通率比較，瑞替普酶組血管再通早、再通比例高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2.

表2 兩組溶栓后不同時間段臨床血管再通情況比較[n（%）]

3 討論

冠狀動脈堵塞導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)在一個世紀(jì)以前就為臨床醫(yī)師所發(fā)現(xiàn)，但直到20世紀(jì)80年代才被證實梗死相關(guān)動脈血栓性栓塞是急性ST段抬高心肌梗死的主要原因.1988年ISIS-2研究結(jié)果顯示，聯(lián)合阿司匹林及鏈激酶溶栓可使STEMI的35天死亡率由13.2%降至8%，由此確立了溶栓治療在治療中的核心地位，標(biāo)志著“再灌注治療”時代的開始[1].近年來，心血管介入治療取得了長足發(fā)展，尤其是急診直接經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)的迅速普及挽救了大批患者的生命，但目前我國衛(wèi)生資源分布極不均衡，各種原因?qū)е碌臅r間延遲降低了直接PCI的優(yōu)勢，尤其在基層醫(yī)院，相當(dāng)一部分患者仍然需要選擇溶栓治療以達到再灌注的目的.由于冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊破裂，誘發(fā)急性血栓形成，使血流中斷，血管閉塞，引起心肌細胞急性缺血性壞死.所形成的血栓是紅色血栓，主要成分之一為纖維蛋白，溶栓藥物能夠直接或間接激活纖維蛋白溶解酶原變成纖維蛋白溶解酶（纖溶酶），纖溶酶能夠降解纖維蛋白，促進血栓裂解以達到開通血管的目的.目前溶栓制劑分為三代.第一代溶栓藥物以尿激酶為代表，不具有纖維蛋白特異性，可導(dǎo)致循環(huán)中的纖維蛋白降解，有引起出血的可能.第二代溶栓藥物以組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）為代表，對纖維蛋白有特異性的親和力，可選擇性激活血凝塊中的纖溶酶原，有局部抗栓作用，缺點是半衰期太短.第三代溶栓藥物以瑞替普酶和替奈普酶為代表，國內(nèi)僅有瑞替普酶上市，，它是t-pA經(jīng)基因工程改構(gòu)的一個“缺失型突變體”，因而具有更強的纖維蛋白選擇性，血漿半衰期延長為11min～19min，可以方便地靜脈給藥，適合彈丸式靜脈推注.急性心肌梗死搶救的黃金時間為冠狀動脈閉塞后6小時內(nèi)（尤其是3小時內(nèi)），此時間段內(nèi)心肌組織為可逆的病理性改變，在這段時間內(nèi)及時行早期溶栓療法讓血管再通重新灌注梗死心肌，能最有效地減少或減輕并發(fā)癥率，縮小梗死面積、明顯或完全緩解癥狀[2].新一代的溶栓藥物彈丸式注射的給藥方式適合在基層醫(yī)院和院前溶栓治療中應(yīng)用[3].本文瑞替普酶組與尿激酶組2h血管再通率為100%和53.8%，與有關(guān)文獻報道相似.瑞替普酶組血管再通率高于尿激組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明瑞替普酶療效高于尿激酶，并且在早期（60、90min）的開通率較高，兩差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明溶栓時間越早，血管再通率越高，治療效果越好，溶栓具有時間依賴性.本瑞替普酶組出血4例，3例是牙齦黏膜出血，1例消化道出血（嘔咖啡色樣物），可能是胃黏膜應(yīng)激性潰瘍所致，給予質(zhì)子泵抑制劑泮托拉唑治療后好轉(zhuǎn).尿激酶組出血7例，4例皮膚穿刺部位滲血，1例牙齦出血，1例尿血，1例消化道出血（嘔血）兩組均無腦出血，瑞替普酶組出血率低于尿激酶組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）.本研究提示兩組患者1天和14天射血分?jǐn)?shù)無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）但研究組14天恢復(fù)情況好于對照組.左室功能已成為評價溶栓藥物療效的首選觀察終點及判定AMI預(yù)后的重要指標(biāo).AMI后心功能可以得到一定程度的恢復(fù)，成功的再灌使梗死相關(guān)動脈開放，從而使冬眠心肌和頓抑心肌的功能得到一定程度的恢復(fù)，可改善左室功能特別是促使梗死周邊區(qū)域功能的恢復(fù).

綜上所述，瑞替普酶治療急性心肌梗死冠脈再通時間早、冠脈再通率高、給藥方便、藥物維持時間長、不良反應(yīng)少，瑞替普酶的療效和安全性優(yōu)于尿激酶，是一種安全、有效、方便、快捷的溶栓藥物.尤其適用于院前溶栓急救治療.

〔1〕王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.293.

〔2〕張麗英．瑞替普酶靜脈注射治療急性心肌梗死52 例療效觀察[J].臨床醫(yī)藥實踐，2010，19(8A)：628-629．

〔3〕楊新春，李延峰，王樂峰.急性冠脈綜合征[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.253.