何俊俏

浙江省金華市人民醫(yī)院ICU 金華 321000

急性重癥心肌炎并發(fā)橫紋肌溶解癥1例

何俊俏

浙江省金華市人民醫(yī)院ICU 金華 321000

急性重癥心肌炎 橫紋肌溶解癥

急性重癥心肌炎起病急驟，病情兇險，重癥心肌炎并發(fā)橫紋肌溶解癥（rhabdomyolysis，RML）臨床少見，2010年3月我科診治該病1例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男性，41歲，因“乏力胸悶2天，進(jìn)行性意識障礙1小時”入院?；颊?天前受涼后出現(xiàn)乏力納差，伴胸悶活動后氣促，無發(fā)熱、咽痛。1天前乏力、胸悶加劇，四肢無力，無暈厥，小便量減少，茶色尿。1小時前出現(xiàn)進(jìn)行性意識障礙，急診收住ICU?；颊呒韧w健，病前否認(rèn)外傷、劇烈運動及特殊用藥史。查體：意識模糊，T 33.1℃（肛溫）,P 104次/分，R 28次/分，BP 63/42mmHg，全身皮膚濕冷，瞳孔等大0.3cm，直接對光反應(yīng)靈敏，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，第一心音強弱不等，心音低鈍，未聞及第三、第四心音及室性奔馬律，腹平，肝脾肋下未及，四肢各大關(guān)節(jié)未見腫脹畸形，大腿肌肉群壓痛，雙踝凹陷性水腫，四肢肌力檢查不配合。實驗室及輔助檢查：血常規(guī)：WBC 26.6×109/L，PLT 249×109/L，N 84.1%；血氣（吸氧3L/min）：pH 6.9，PCO212mmHg，PO2169mmHg，HCO3-2mmol/L，BE-28mmol/L；腎功能BUN 16.5mmol/ L，CREA 135.2umol/L；血清肌酶譜：LDH 673U/L，ALT 94U/L，AST 636U/L，CK 16610U/L，CK-MB 1342.6U/L；抗溶血性鏈球菌“O”陰性，尿常規(guī)：酮體1+，隱血1+，蛋白2+。床邊心電圖：心房顫動，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；胸片及頭顱CT：未見明顯異常；腹部彩超：脂肪肝，膽囊多發(fā)息肉?；颊咴\斷：急性重癥心肌炎、橫紋肌溶解癥、多臟器功能障礙綜合癥。入院后抗病毒、抗感染、糖皮質(zhì)激素沖擊、堿化尿液、血漿置換、CRRT等治療。住院35天，復(fù)查CK、ALT、AST、LDH、CKMB、CREA恢復(fù)正常，治愈出院。

2 討論

患者暴發(fā)起病，起病前無發(fā)熱、咽痛病史，臨床表現(xiàn)為乏力、胸悶，癥狀進(jìn)行性加重，心肌酶學(xué)檢查LDH、CK、CM-MB升高，心電圖提示心房顫動，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；入院時出現(xiàn)低血壓、心源性休克，符合臨床急性重癥心肌炎診斷[1]。心肌炎原因首先考慮病毒感染。因醫(yī)院條件所限，未行病毒血清抗體檢測、心內(nèi)膜心肌活檢及組織病理學(xué)檢查。患者病情進(jìn)展迅速，短時間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重代謝紊亂、多臟器功能不全，LDH、CK、CM-Mb進(jìn)行性升高，最高值：CK 45330U/L，LDH 1292U/L，CKMB 3922.4U/L，AST 2109U/L。以上指標(biāo)的異常升高，能否單純以重癥心肌炎來解釋？如果不能解釋，是否存在漏診？經(jīng)多次院內(nèi)院外會診討論，最后診斷：急性重癥心肌炎并發(fā)橫紋肌溶解癥、多臟器功能障礙綜合征。

橫紋肌溶解綜合征病因多樣[2-3]，大致可分為外傷性和非外傷性兩類。其中非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥（NTR）常見原因有過度肌肉活動、缺血、免疫性疾病、代謝紊亂，藥物中毒、感染（以病毒感染常見）、遺傳因素、高熱、飲酒等。本例患者特點：①既往體健，病前否認(rèn)外傷、劇烈運動及特殊服藥史；②除心肌炎表現(xiàn)外，表現(xiàn)為四肢無力、尿量減少，茶色尿，雙側(cè)大腿肌肉群壓痛；③血清肌酶異常升高（CK值高于正常上限5倍），不能單純以心肌受損來解釋。符合NTR診斷。NTR主要并發(fā)癥有急性腎功能衰竭、電解質(zhì)和代謝紊亂和多器官功能衰竭（MOSF）等。最常見的并發(fā)癥是急性腎衰竭，其病理基礎(chǔ)是急性腎小管壞死，可能的機制為[4-6]：①腎低灌注；②肌紅蛋白濾入腎小管，在尿pH＜5.6的酸性環(huán)境下離解成鐵色素和鐵蛋白，后兩者對腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生鐵色素介導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化作用而致毒性；③大量肌紅蛋白阻塞腎小管。

NTR的治療首先是去除引起NTR的原發(fā)病因，積極糾正休克、缺血、酸中毒，謹(jǐn)防急性腎衰發(fā)生。對發(fā)生急性腎衰者，可給予碳酸氫鈉或乳酸鈉堿化尿液，“水化”利尿處理，目前主張盡早行腎替代治療，早期腎替代治療能縮短病程，改善預(yù)后。本例患者入院后第三天予血漿置換、連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）治療，腎功能逐漸恢復(fù)，尿量增多，血清肌酶逐漸下降。住院第30天復(fù)查AST、Cr、CK、CK-MB、LDH正常范圍，第35天治愈出院。

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2012-11-20