鄭英奇 吳 紅

杭州市下城區(qū)文暉街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心杭州 310004

·臨床報道·

老年低鈉血癥38例臨床分析

鄭英奇 吳 紅

杭州市下城區(qū)文暉街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心杭州 310004

老年人 低鈉血癥 臨床分析低鈉血癥是老年患者臨床常見的電解質紊亂，臨床表現(xiàn)無特異性，常繼發(fā)于原發(fā)病或在治療過程中發(fā)生，嚴重的低鈉血癥可影響患者的預后，甚至危及生命，因此早發(fā)現(xiàn)，及時預防和治療極為關鍵。本文就38例老年低鈉血癥患者的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 38例低鈉血癥均系本中心老年康復病區(qū)2009年11月—2012年3月住院患者，男15例，女23例，年齡69～96歲，平均（82.2±7.6）歲。診斷標準：血清鈉低于135mmol/L，參考病史及臨床表現(xiàn)綜合判斷?；颊呋A疾病及誘因：腦血管意外后長期鼻飼飲食6例，冠心病、心衰9例，糖尿病5例，老年癡呆9例，肺部感染2例，高血壓服用利尿劑3例，惡性腫瘤（肺癌、胃癌）2例，慢性腎功能不全2例。38例低鈉血癥患者均為慢性疾病急性發(fā)作期或加重期，15例同時具備上述的2～3種原因。低鈉血癥的程度：根據(jù)缺鈉程度分為輕度（血鈉125～134mmol/ L）20例，中度（血鈉110～124mmol/L）17例，重度（血鈉＜110mmol/L）1例。臨床表現(xiàn)：除基礎疾病癥狀外，25例輕中度低鈉者無特異的臨床表現(xiàn)，其余13例低鈉者可見不同程度的皮膚彈性減退、眼窩凹陷，出現(xiàn)食欲不振、惡心嘔吐5例，表情淡漠、感覺遲鈍3例，神經精神興奮1例，有1例重度低鈉血癥（血鈉107mmol/L）患者發(fā)生低滲昏迷。

1.2 治療經過 明確診斷后即給予補鈉治療，補鈉劑型及途徑根據(jù)缺鈉程度而定。積極治療基礎疾病，去除低鈉血癥的誘因，合理限鹽和使用利尿劑、脫水劑，避免過多過快補充無鹽液。觀察心肺功能、精神狀況、尿量，及時監(jiān)測血生化、血氣分析、血漿晶體滲透壓。治療輕中度低鈉血癥患者盡量口服精鹽，重癥低鈉血癥靜脈補充3%氯化鈉溶液，同時口服精鹽，治療時應注意補鉀，限制體液輸入量。一般在5～7天內逐漸將血鈉糾正在正常低限范圍，過快糾正低鈉血癥可能導致中心性橋腦髓鞘破壞出現(xiàn)截癱、四肢癱瘓、失語等嚴重的并發(fā)癥，應予注意。

2 結 果

38例低鈉血癥患者經積極治療后35例血鈉恢復正常，糾正率92.1%。因心衰合并低鈉血癥死亡2例，因肺癌合并低鈉血癥死亡1例。

3 討 論

老年體弱有慢性疾病基礎的患者出現(xiàn)低鈉血癥并不少見，臨床表現(xiàn)取決于血鈉降低的程度和速度。國外文獻[1]報道，住院老年急性病患者低鈉血癥發(fā)生率11%，慢性病約為22%。老年患者出現(xiàn)低鈉血癥的原因主要有：①鈉攝入不足。人體的血鈉來源于飲食攝入，老年患者在病變期常出現(xiàn)食欲減退，進食量少。本組6例患者由于各種原因給予鼻飼飲食后出現(xiàn)不同程度的血鈉下降。

據(jù)文獻報道，老年患者不能自主進食者發(fā)生低鈉血癥的概率可高達90.9%。②腎失鈉失水。腎小管濃縮和稀釋功能降低，對鈉重吸收障礙。③抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH），不少嚴重肺部慢性疾病，包括腫瘤、炎癥等可以有抗利尿激素（ADH）分泌過多，引起水儲留，導致稀釋性低鈉血癥，其確切原因不詳。④老年慢性心力衰竭。由于水鈉潴留，心衰治療時常要求患者嚴格低鹽飲食，并經常使用排鈉利尿劑；慢性心衰時，心排血量減少，有效循環(huán)血量下降，促使抗利尿激素增加；腎素-血管緊張素Ⅱ增加可直接刺激丘腦下部渴覺中樞使抗利尿激素進一步釋放；腎小球濾過率降低，到達遠端腎小管的原尿減少，尿液不能充分稀釋，水潴留較鈉潴留明顯，常形成稀釋性低鈉血癥。如果在治療過程中低納血癥被忽視，極易發(fā)展成為難治性心衰。心衰級別越高，血鈉濃度越低，其死亡率越高。研究結果顯示，入院時低鈉是增加慢性心衰患者住院病死率及住院天數(shù)的獨立危險因素之一[2]。本組有2例心衰合并低鈉血癥患者死亡。⑤伴發(fā)糖尿病。主要是高滲葡萄糖和酮體在腎小管中滲透性利尿，抑制鈉重吸收，引起失水和失鈉；大量的酮體陰離子從尿中排出，伴隨大量陽離子（鈉鉀）丟失，以鈉丟失更明顯；飲水量多等原因造成。部分年老體衰或嚴重慢性疾病晚期患者容易發(fā)生低鈉血癥，可能與細胞內蛋白質分解消耗，滲透壓降低，體液負荷過重或血容量不足有關。

老年低鈉血癥的臨床癥狀容易被原發(fā)疾病所掩蓋，盡早識別低鈉血癥，及時檢測血清鈉濃度是發(fā)現(xiàn)低鈉血癥最簡便客觀的方法。對于危重的老年患者應于入院時立即檢測血清鈉濃度，一般患者次日清晨常規(guī)檢測血清鈉濃度。住院期間如有病情變化或出現(xiàn)低鈉血癥的癥狀、體征應隨時檢測血清鈉濃度，病情穩(wěn)定的老年患者應至少每兩周檢測血清鈉濃度。低鈉血癥診療過程中應認真問診和查體，了解相關病史和用藥史，完善輔助實驗室檢查，盡快明確低鈉血癥的病因。低鈉血癥的臨床癥狀雖然與低鈉的嚴重程度有關，但與病情發(fā)展的快慢更加密切[3]。如果血鈉下降過快過低，會引發(fā)腦水腫，出現(xiàn)明顯的神經系統(tǒng)癥狀。

高齡患者出現(xiàn)重度低鈉治療矛盾多，死亡率高[4]。臨床上原發(fā)病與低鈉血癥常常互相影響，在治療原發(fā)病基礎上應密切注意電解質變化并及時作出處理。慢性低鈉血癥糾正速度不宜過快，急性且又有癥狀的低鈉血癥應立即處理，否則會引發(fā)腦水腫，甚至死亡。糾正方法以口服最安全，必要時靜脈補充3%氯化鈉溶液。提高血鈉濃度的速率應根據(jù)病情發(fā)展的速度，癥狀的嚴重度等綜合因素加以考慮，制定合理的治療方案，能有效提高患者的治愈率和生存率，促進其早日康復。

［1］Guyton and Hall.Textbook of medical Physiology［M］.9th edition.Philadephia：W.B.Saunders Compaby，1996：380-382.

［2］黃嬌紅，王林，楊艷華，等.低鈉血癥對慢性心力衰竭住院患者預后影響的回顧性分析［J］.中國老年醫(yī)學雜志，2009，28（1）：51-52.

［3］霍志榮.老年患者低鈉血癥的臨床意義［J］.內蒙古醫(yī)學雜志，2011，43（8）：971-972.

［4］趙戰(zhàn)云，顏炳麗，郝立海，等.低鈉血癥的病理生理及治療［J］.醫(yī)學綜述，2008，14（2）：249-251.

2012-11-02