蔡新建 吳萬青 潘建林

浙江省安吉縣中醫(yī)院泌尿外科 安吉 313300

丁國慶

浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院泌尿外科

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)后尿道狹窄的原因及防治

蔡新建 吳萬青 潘建林

浙江省安吉縣中醫(yī)院泌尿外科 安吉 313300

丁國慶

浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院泌尿外科

良性前列腺增生癥 尿道狹窄 前列腺切除術(shù)

良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperpla?sia，BPH）是老年男性常見疾病，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）是目前手術(shù)治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，該手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，臨床療效可靠，但有并發(fā)癥，術(shù)后尿道狹窄是該手術(shù)常見的并發(fā)癥之一。2008年6月—2011年5月筆者對108例BPH患者行TURP治療，其中并發(fā)尿道狹窄10例，現(xiàn)將其發(fā)生原因及防治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組BPH患者108例，年齡60～87歲，平均70.1歲；病程6～60個(gè)月，平均25個(gè)月；術(shù)前合并尿潴留12例，尿常規(guī)檢查中尿路感染30例（每高倍視野白細(xì)胞超過5個(gè)者）。術(shù)前前列腺重量（經(jīng)恥骨上或經(jīng)直腸前列腺B超測定）40～75g，平均55g。術(shù)前經(jīng)直腸指診、B超、殘余尿或及膀胱鏡檢查等診斷為良性前列腺增生癥。

2 治療方法

在腰麻或持續(xù)硬膜外麻醉下行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP），采用德國STORZ電切鏡（F26），5%甘露醇作灌注液，電切功率110～120W，電凝功率60～80W。常規(guī)留置F20三腔導(dǎo)尿管并作牽引6～8h。術(shù)后持續(xù)生理鹽水膀胱沖洗，沖洗時(shí)間根據(jù)沖洗液顏色決定，一般48～72h。術(shù)后5天拔除導(dǎo)尿管。

3 治療結(jié)果

本組術(shù)后并發(fā)尿道狹窄10例，其中發(fā)生在術(shù)后4周3例，6周5例，6周后2例；前尿道狹窄6例，后尿道狹窄4例，均經(jīng)尿道造影及尿道膀胱鏡檢查證實(shí)。10例尿道狹窄患者均行定期尿道擴(kuò)張術(shù)治療，擴(kuò)張間隔根據(jù)排尿情況1～2周不等，尿道擴(kuò)張?zhí)阶訌腇14～F16順次擴(kuò)張開始，每次3個(gè)型號，以尿道不出血為佳，直至F20～F22。其中3例患者經(jīng)6次尿道擴(kuò)張后仍排尿不暢，1例尿道外口狹窄患者行尿道外口切開術(shù)，2例后尿道狹窄患者行直視下經(jīng)尿道狹窄切開及疤痕切除后治愈。全部病例均隨訪半年以上，排尿通暢，未再出現(xiàn)狹窄。

4 討 論

尿道狹窄是TURP較為常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率在2.2%～9.8%[1]。狹窄多發(fā)生于術(shù)后4～6周，發(fā)生部位多見于尿道外口及尿道膜部。其臨床表現(xiàn)為術(shù)后一度排尿通暢、尿線變粗后，逐漸發(fā)生排尿不暢，尿線變細(xì)，甚至尿潴留等。回顧本組病例并結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，分析造成TURP術(shù)后尿道狹窄主要有以下一些原因和相應(yīng)預(yù)防措施。

4.1 留置導(dǎo)尿管因素 從解剖結(jié)構(gòu)上看，男性尿道外口、陰莖中段、尿道球部及尿道膜部等幾個(gè)部位尿道腔較狹小，留置尿管過粗或時(shí)間過長，術(shù)后過度牽拉導(dǎo)尿管或用紗布結(jié)扎導(dǎo)尿管并長時(shí)間壓迫尿道外口可導(dǎo)致尿道局部缺血、壞死、潰爛，疤痕愈合后形成狹窄。另外插尿管時(shí)無菌觀念不強(qiáng)，尿管消毒不嚴(yán)等因素也容易導(dǎo)致尿路感染，促進(jìn)尿道狹窄發(fā)生。

預(yù)防措施：①減小術(shù)后留置尿管的直徑，視尿道大小選擇，以不大于F20為宜，減輕導(dǎo)尿管對尿道的擠壓。②因術(shù)后用紗布結(jié)扎導(dǎo)尿管牽引者可加劇“弓弦效應(yīng)”，更易發(fā)生狹窄[2]。徐麗娟等[3]報(bào)道，紗布結(jié)扎導(dǎo)尿管牽引法與橡皮筋牽引法比較，后者可減少尿道狹窄發(fā)生，筆者在開展TURP術(shù)的第1年用紗布結(jié)扎牽引，發(fā)生狹窄率明顯高于后期用橡皮筋牽引法。 同時(shí)強(qiáng)調(diào)術(shù)中注意止血，術(shù)后盡量不要牽拉導(dǎo)尿管。如需牽拉，一般牽拉時(shí)間不長于6～8h，或間斷牽拉，力度不要大，以牽住為好。③術(shù)后留置尿管5天左右較為合適，過長壓迫尿道壁，可引起局部炎癥導(dǎo)致黏膜水腫繼而缺血壞死致瘢痕形成[4]。④加強(qiáng)尿道外口的消毒、護(hù)理。

4.2 尿道損傷因素 術(shù)前部分BPH患者有反復(fù)尿潴留、留置導(dǎo)尿管史，易造成對尿道的損傷，TURP術(shù)后容易出現(xiàn)難以治愈的尿路感染、尿道疤痕形成，導(dǎo)致術(shù)后尿道狹窄發(fā)生。術(shù)中電切鏡鞘過大（如F26號），進(jìn)鏡時(shí)粗暴操作，尤其是不少患者尿道外口相對較狹小，強(qiáng)行插入常會引起尿道裂傷，愈合后易導(dǎo)致尿道狹窄。此外，手術(shù)操作不熟練，操作過程中鏡鞘反復(fù)進(jìn)退操作，鏡鞘表面的液體回流網(wǎng)孔也會損傷尿道，另外，電凝功率過大，灼傷周圍組織，促進(jìn)尿道狹窄發(fā)生。

預(yù)防措施：①詳細(xì)詢問患者既往有無尿道腔內(nèi)操作病史，如留置導(dǎo)尿、膀胱鏡檢查等。②術(shù)前仔細(xì)檢查尿道通暢情況，對尿道外口狹小、電切鏡不易插入尿道者，術(shù)中宜在系帶側(cè)中線處做尿道外口切開，保證足夠操作寬度。②在手術(shù)操作中，插入鏡鞘不可盲目用力，如遇到阻力，應(yīng)在直視下進(jìn)鏡，避免損傷。③術(shù)中電凝功率勿過大，對于出血點(diǎn)，應(yīng)準(zhǔn)確止血，不應(yīng)大面積電凝，以免擴(kuò)大對周圍組織的灼傷。

4.3 術(shù)后感染因素 術(shù)后感染是TURP術(shù)后產(chǎn)生尿道狹窄的首要因素[5]。術(shù)后感染可由術(shù)前尿道內(nèi)已存在的細(xì)菌在術(shù)后繼續(xù)生長繁殖；也可來自前列腺內(nèi)的感染灶或尿道操作或安置尿管引起。石明等[6]認(rèn)為術(shù)前尿路感染，術(shù)后尿管留置時(shí)間的長短是TURP術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄的主要危險(xiǎn)因素。有文獻(xiàn)報(bào)道[7]TURP術(shù)后留置導(dǎo)尿管5天以上者，菌尿感染率為100%，而短期導(dǎo)尿的患者導(dǎo)尿管伴尿路感染的發(fā)生率每天以8%～10%的速率遞增。因此，控制感染至關(guān)重要。

預(yù)防措施：①術(shù)前尿路感染對術(shù)后的影響應(yīng)充分重視。術(shù)前要做尿細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)，合理應(yīng)用抗生素，術(shù)中要注意無菌操作。②術(shù)后注意留置導(dǎo)尿管時(shí)間，一般5天左右，不宜過長[4]。③拔除尿管后連用5天抗生素，Hammarsten等[8]研究認(rèn)為諾氟沙星可預(yù)防TURP術(shù)后尿道狹窄形成。

4.4 出血因素 術(shù)中失血過多、血壓下降、血容量降低，可造成尿道黏膜血流量的明顯降低。此時(shí)的尿道上皮細(xì)胞對導(dǎo)尿管極為敏感，極易引起黏膜壞死，導(dǎo)致術(shù)后尿道狹窄發(fā)生[9]。因此，術(shù)中仔細(xì)操作，減少術(shù)中出血，控制手術(shù)時(shí)間可減少尿道狹窄發(fā)生。筆者體會對于TURP開展初期應(yīng)選擇合適的前列腺大小，如小于60g，減少手術(shù)時(shí)間及出血。

總之，只要對TURP后尿道狹窄的原因有足夠的認(rèn)識，高質(zhì)量的完成TURP，結(jié)合圍手術(shù)期有預(yù)見的恰當(dāng)處理，就能預(yù)防或減少尿道狹窄的發(fā)生。

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2012-05-29