王大力 聞波平 楊高怡 孟 君 張文智 趙 丹 倪衛(wèi)東

杭州市紅十字會醫(yī)院特檢科 杭州 310003

超聲在腰椎結(jié)核伴椎旁和流注膿腫診斷中的應(yīng)用價值

王大力 聞波平 楊高怡 孟 君 張文智 趙 丹 倪衛(wèi)東

杭州市紅十字會醫(yī)院特檢科 杭州 310003

腰椎結(jié)核 椎旁膿腫 流注膿腫 超聲

骨關(guān)節(jié)結(jié)核中脊椎結(jié)核最為常見，并好發(fā)于腰椎[1]。當(dāng)腰椎結(jié)核病變發(fā)生干酪樣壞死后，在局部炎癥刺激產(chǎn)生的蛋白分解酶和脂酶共同作用下，干酪樣壞死物產(chǎn)生液化形成椎旁膿腫[2]。椎旁膿腫積聚到一定數(shù)量之后，壓力會增高，能穿破骨膜，沿肌筋膜間隙向下方流動，在遠隔病灶部位出現(xiàn)膿腫，形成流注膿腫[3]。本文總結(jié)30例腰椎結(jié)核伴椎旁和流注膿腫的超聲聲像圖表現(xiàn)，回顧性分析如下。

1 臨床資料

2011年1月—2011年12月在本院住院的腰椎結(jié)核伴椎旁和流注膿腫患者30例，均經(jīng)手術(shù)證實，其中男19例，女11例，年齡2～60歲，平均35歲；其中表現(xiàn)為腰背部疼痛25例，下肢酸痛、麻木22例，低熱、盜汗、血沉快20例，進行性下肢功能障礙4例。合并肺結(jié)核6例，合并頸部淋巴結(jié)核5例。

2 檢查方法

采用PHILIP-iU22超聲診斷儀，C5-1探頭，頻率為1～5MHz；L12-5探頭，頻率為5～12MHz?；颊呷⊙雠P位、側(cè)臥位及俯臥位，充分暴露檢查部位，對患者腰椎椎旁、腰大肌、髂窩、大腿進行大范圍連續(xù)性多切面掃查。觀察病變區(qū)膿腫位置、形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部回聲、與周圍組織關(guān)系、病變椎體形態(tài)結(jié)構(gòu)及椎旁膿腫與皮膚有無竇道相通。

3 結(jié) 果

腰椎結(jié)核伴椎旁和流注膿腫超聲聲像圖表現(xiàn)為腰椎椎體形態(tài)及結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，本組30例均為多個椎體病變，其中兩個相鄰椎體受累16例（16/30），3個及以上椎體受累14例（14/30）。椎旁和流注膿腫可表現(xiàn)為長條形、類圓形、不規(guī)則形，內(nèi)部回聲表現(xiàn)為無回聲，透聲差，可見分隔，膿腫壁厚薄不均，膿腫壁局部可見彩色血流信號。本組6例膿腫內(nèi)可見死骨2～7塊不等，超聲表現(xiàn)為游離性斑點狀強回聲，后方可伴聲影。

根據(jù)30例椎旁和流注膿腫累及范圍，筆者將膿腫分為以下六種類型：①椎旁型3例，膿腫局限于病變椎體前方及兩側(cè)，其中位于兩側(cè)2例、位于右側(cè)1例；②腰大肌型15例，膿腫均位于腰大肌鞘內(nèi)，其中位于右側(cè)3例，位于左側(cè)1例，位于雙側(cè)11例；③髂窩型5例，腰大肌膿腫向下延伸至髂窩，其中位于右側(cè)2例，位于左側(cè)1例，位于雙側(cè)2例。④大腿型7例，腰大肌膿腫向下延伸至腹股溝及大腿遠端，其中位于右側(cè)4例，位于左側(cè)2例，位于雙側(cè)1例。本組有3例大腿型膿腫形成竇道，超聲上可見膿腫沿數(shù)個低回聲帶與皮膚相通，探頭適當(dāng)擠壓可見淡黃色液體從竇道口沿皮膚排出。

4 討 論

腰椎在正常人體內(nèi)因受腸道氣體影響，超聲難以顯示。椎旁膿腫形成后，在腰椎前方或側(cè)方形成混合性包塊，以此包塊可作為超聲顯像的透聲窗，不僅能顯示椎旁膿腫的大小、范圍，而且能清晰的顯示病變椎體形態(tài)及結(jié)構(gòu)，使超聲探查病變腰椎成為可能。檢查者應(yīng)掌握膿腫流注途徑，從病變椎體周圍開始，沿膿腫流注方向進行仔細檢查，以減少漏診。椎旁型、腰大肌型、髂窩型膿腫由于膿腫位置較深，應(yīng)用凸陣探頭檢查，因為此探頭頻率低，穿透力好，適合深部膿腫。大腿型膿腫由于膿腫位置表淺，線陣探頭頻率高，分辨率好，適合此類型膿腫探查。

椎旁和流注膿腫的發(fā)生與椎體破壞程度成正比，即椎體破壞越嚴重，膿腫的范圍越廣泛。膿腫的范圍?？缭饺渴芾圩刁w，長徑均大于單個椎體高度[4]。本組有8例膿腫長徑超過20cm，當(dāng)膿腫較大時，腹主動脈、髂血管可受壓移位，輸尿管受壓導(dǎo)致腎積水。當(dāng)膿腫破入腹腔，形成腹腔包塊后，可使腸道受壓導(dǎo)致腸梗阻。本組有2例后腹膜可見包塊，腹腔有大量游離積液，積液內(nèi)可見斑點狀強回聲，經(jīng)穿刺引流，腹腔積液減少，后腹膜包塊隨之縮小。經(jīng)超聲多切面掃查，膿腫與腹腔之間發(fā)現(xiàn)竇道。筆者認為腹腔積液可能與后腹膜膿腫破入腹腔形成結(jié)核性腹膜炎有關(guān)。

對保守治療的腰椎結(jié)核伴椎旁和流注膿腫患者，可經(jīng)超聲引導(dǎo)對膿腫進行經(jīng)皮穿刺置管引流。超聲可以明確膿腫位置、形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部回聲、與周圍組織關(guān)系，找到最佳穿刺點以及進針深度。本組22例引流出淡黃色液體150～500mL，內(nèi)含絮狀物。上述膿腫引流出膿液后均進行多次超聲檢查，膿腔明顯縮小。其中有2例引流出400mL膿液后，患者腰背部疼痛及下肢麻木癥狀明顯減輕。

超聲檢查方便無創(chuàng)，重復(fù)性強，用來診斷腰椎結(jié)核伴椎旁和流注膿腫及評價療效，不失為一種簡單而且可行的方法。有時膿腫位置深，位于腰椎后方，超聲不能顯示，還需結(jié)合CT及MRI以明確診斷。

［1］白人駒，張雪林.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：553-554.

［2］TuliSM.General principlesof osteoarticular tuberculosis［J］. Clin Orthop RelatRes，2002，（398）:11-19.

［3］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：876.

［4］伍建林，路希偉.臨床結(jié)核病影像診斷［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：188.

2012-08-27