張瓊 章水均 趙晨 馬駿 徐敏 畢擎

●診治分析

術(shù)中雙小腿間歇式充氣壓力泵治療對(duì)復(fù)雜髖臼骨折患者下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防作用

張瓊 章水均 趙晨 馬駿 徐敏 畢擎

復(fù)雜髖臼骨折若不經(jīng)切開(kāi)復(fù)位和內(nèi)固定使其準(zhǔn)確復(fù)位，常會(huì)導(dǎo)致骨不連、關(guān)節(jié)功能障礙和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。切開(kāi)手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，除因大量失血導(dǎo)致器官受損、感染風(fēng)險(xiǎn)等并發(fā)癥外，亦有增加術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓（DVT）形成和肺栓塞（PTE）[1-3]的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)危及生命。常規(guī)情況下，術(shù)中及術(shù)后24h內(nèi)為避免增加手術(shù)、麻醉后創(chuàng)面出血而慎用抗凝藥物。近年來(lái)，我院在實(shí)施復(fù)雜髖臼骨折手術(shù)過(guò)程中，對(duì)預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間≥3h的患者術(shù)中增加使用雙小腿間歇式充氣壓力泵，以預(yù)防DVT的形成，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2011-03—2012-08在我院骨科實(shí)施復(fù)雜髖臼骨折手術(shù)患者32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：住院時(shí)間＞10d，無(wú)嚴(yán)重心血管疾病及動(dòng)脈硬化和其他缺血性疾病，無(wú)明確診斷及高度懷疑DVT，雙下肢皮膚軟組織完整，所有合并傷均經(jīng)相關(guān)科室診治病情平穩(wěn)，受傷后距手術(shù)間隔時(shí)間3～10d。其中術(shù)中加用間歇式充氣壓力泵治療15例（觀察組），男9例，女6例，年齡25～64歲，平均44.5歲。致傷原因：交通傷10例，高處墜落傷5例。采用Letoumel-Judet分類：后壁及后柱骨折5例，前壁及前柱骨折6例，復(fù)雜骨折4例。術(shù)中未加用間歇式充氣壓力泵治療17例（對(duì)照組），男13例，女4例，年齡19～60歲，平均41.5歲。致傷原因：交通傷11例，高處墜落傷6例。采用Letoumel-Judet分類：后壁及后柱骨折5例，前壁及前柱骨折7例，復(fù)雜骨折5例。兩組患者性別、年齡、致傷原因及Letoumel-Judet分類的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 術(shù)前血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及D-二聚體檢測(cè) 依據(jù)美國(guó)胸科學(xué)會(huì)血栓預(yù)防指南[4]及美國(guó)心臟學(xué)會(huì)靜脈血栓危險(xiǎn)因素[5]進(jìn)行入院后血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：低度風(fēng)險(xiǎn)19例，中度風(fēng)險(xiǎn)10例，高度風(fēng)險(xiǎn)3例，中高度風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率40.6%。手術(shù)方案制定后預(yù)計(jì)術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：中度風(fēng)險(xiǎn)6例，高度風(fēng)險(xiǎn)24例，極高度風(fēng)險(xiǎn)2例，中度風(fēng)險(xiǎn)以上發(fā)生率100%。所有患者入院后第2天進(jìn)行血D-二聚體檢測(cè)，100～200μg/L者2例，200～300μg/L者3例，300～400μg/L者12例，400～500μg/L者14例，600μg/L者1例；D-二聚體數(shù)值＞500μg/L者常規(guī)B超檢查均排除DVT存在。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前預(yù)防治療 入院后積極糾正貧血，緩解疼痛。所有患者均行雙小腿間歇式充氣壓力泵[安究（上海）醫(yī)療設(shè)備貿(mào)易有限公司生產(chǎn)，配備DVT10STD標(biāo)準(zhǔn)小腿壓力護(hù)套（口徑43cm）和DVT20STD加大小腿壓力護(hù)套（口徑58cm）各2副]治療，2次/d，20min/次，壓力30～40mmHg。治療于術(shù)前1d結(jié)束。所有患者術(shù)前疼痛程度控制在WTO疼痛劃分標(biāo)準(zhǔn)的Ⅱ度以下，下肢腫脹依據(jù)腫脹程度分級(jí)法[6]控制在1級(jí)輕度腫脹以內(nèi)。

1.3.2 術(shù)中治療 所有患者均行全麻，后壁及后柱骨折采用側(cè)臥位髖部后側(cè)入路，前壁及前柱骨折采用平臥位髖部前入路，復(fù)雜骨折采用平臥位和側(cè)臥位的前后路手術(shù)。觀察組全麻起效1h后予以雙小腿間歇式充氣壓力泵治療1次（20min，壓力30～40mmHg）；每小時(shí)重復(fù)1次。手術(shù)完成待有效血容量恢復(fù)后，麻醉復(fù)蘇時(shí)再進(jìn)行1次雙小腿間歇式充氣壓力泵治療。對(duì)照組術(shù)中不進(jìn)行間歇式充氣壓力泵治療。

1.3.3 術(shù)后治療及檢測(cè) 術(shù)后第2天起兩組患者均行雙下肢間歇式充氣壓力泵治療，2次/d，20min/次，壓力30～40mmHg；術(shù)后24h后配合常規(guī)抗凝藥物治療。術(shù)后24h內(nèi)進(jìn)行血D-二聚體檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間比較采用t檢驗(yàn)，手術(shù)時(shí)間和D-二聚體的關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié)果

觀察組手術(shù)時(shí)間2.8～4.1（3.3±0.3）h；術(shù)中出血量500～800（649.3±77.2）ml。對(duì)照組手術(shù)時(shí)間2.6～4.4（3.5± 0.4）h；術(shù)中出血量530～810（663.5±74.2）ml。兩組手術(shù)時(shí)間、出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后24h內(nèi)所有患者均未出現(xiàn)創(chuàng)面異常出血、腫脹及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙等情況。術(shù)后24h時(shí)觀察組及對(duì)照組D-二聚體水平分別為（2 395.3±464.4）、（2 944.1±599.4）μg/L，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，觀察組及對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間與D-二聚體水平均呈顯著正相關(guān)（r=0.742、0.786，均P＜0.01）。

3 討論

國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，DVT相關(guān)危險(xiǎn)因素較多，包括患者性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓史、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、臥床時(shí)間、抗凝藥使用情況、術(shù)后雙下肢功能鍛煉等，大多數(shù)文獻(xiàn)均強(qiáng)調(diào)術(shù)前應(yīng)有針對(duì)性的對(duì)上述危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估。

D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子X(jué)Ⅲ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物，來(lái)源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊，對(duì)其測(cè)定可以了解繼發(fā)性纖維蛋白的溶解功能[7]。D-二聚體水平增高提示血管內(nèi)纖維蛋白凝塊增加，預(yù)示DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究將D-二聚體作為早期DVT的預(yù)測(cè)，認(rèn)為D-二聚體水平＜300μg/L時(shí)早期排除DVT的敏感性達(dá)95%[8]。可見(jiàn)早期降低D-二聚體是預(yù)防DVT的一種手段，作為觀察指標(biāo)，其數(shù)值越低，DVT的發(fā)生率也越低。

根據(jù)相關(guān)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，手術(shù)時(shí)間＞30min、全身麻醉以及髖部手術(shù)均是高危及極高危風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。由此可見(jiàn)，復(fù)雜髖臼骨折患者為發(fā)生DVT的高危及極高危人群。髖部手術(shù)術(shù)前DVT預(yù)防常依據(jù)中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南，對(duì)有高出血風(fēng)險(xiǎn)的髖部周圍骨折患者，推薦單獨(dú)采用足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置物理預(yù)防，不推薦藥物預(yù)防原則。但常規(guī)情況下，進(jìn)入手術(shù)室前所有患者的治療均被停止，尤其是相關(guān)的物理治療手段在手術(shù)階段將不能被延續(xù)。全麻狀態(tài)下麻醉藥物的使用、創(chuàng)口開(kāi)放、失血以及大量液體的輸入會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)中基礎(chǔ)體溫的下降，手術(shù)過(guò)程中的麻醉、長(zhǎng)時(shí)間平臥位或側(cè)臥位體位會(huì)使下肢肌肉泵功能受損及喪失。從而導(dǎo)致血流緩慢、血管痙攣，加之術(shù)中血管受損均會(huì)使纖維蛋白凝塊增多，使得DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)大大提高。本文結(jié)果顯示，術(shù)中增加雙小腿間歇式充氣壓力泵治療能明顯降低患者D-二聚體水平，提示此種方法在手術(shù)室延續(xù)是可行的、有效的。

傳統(tǒng)的Virehow理論認(rèn)為靜脈壁損傷、靜脈血流滯緩、血液高凝狀態(tài)是DVT的病理基礎(chǔ)。選擇全麻后1h進(jìn)行1次治療是基于以下幾點(diǎn)因素：（1）麻醉狀態(tài)下基礎(chǔ)體溫降低，靜脈開(kāi)始血流滯緩；（2）手術(shù)暴露時(shí)可能有靜脈壁損傷會(huì)導(dǎo)致靜脈內(nèi)凝血可能；（3）手術(shù)初期失血量少，不影響循環(huán)；（4）下肢肌肉泵功能障礙、靜脈瓣關(guān)閉。另外，術(shù)中需止血徹底，根除活動(dòng)性出血存在，術(shù)畢保證患者血紅蛋白9g以上，盡早恢復(fù)血容量。有條件在麻醉復(fù)蘇時(shí)再進(jìn)行1次雙小腿間歇式充氣壓力泵治療，可使得因全麻復(fù)蘇時(shí)體溫降低、大量液體包括血液輸入后引起的血管痙攣和血流緩慢的情況得到改善，并盡早激活下肢肌肉泵及靜脈瓣的功能。2次間歇式充氣壓力泵治療的主要目的均是在手術(shù)的特定時(shí)間段提高靜脈的血流速度，從而減少血液的瘀積；增強(qiáng)纖維蛋白溶解的活性，降低形成血漿凝塊的概率。本組患者術(shù)后均未出現(xiàn)創(chuàng)面異常出血、腫脹及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙等情況，提示間歇式充氣壓力泵治療在術(shù)中使用是安全的。

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2012-09-27）

（本文編輯：歐陽(yáng)卿）

310014 杭州，浙江省人民醫(yī)院手術(shù)室（張瓊、馬駿、徐敏），骨科（章水均、趙晨、畢擎）

畢擎，E-mail：13588302991@126.com