李 戩 沈是銘 彭文平 張英波 蔣科杰 陳永堅(jiān) 張堅(jiān)若

浙江省寧波市鎮(zhèn)海區(qū)龍賽醫(yī)院 寧波 315010

鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折療效觀察

李 戩 沈是銘 彭文平 張英波 蔣科杰 陳永堅(jiān) 張堅(jiān)若

浙江省寧波市鎮(zhèn)海區(qū)龍賽醫(yī)院 寧波 315010

老年 肱骨近端骨折 鎖定鋼板

肱骨近端骨折占各類骨折的5%［1］。老年肱骨近端骨折多為粉碎性且多合并大小結(jié)節(jié)骨折，按Neer分型［2］多為四部分骨折，治療難度大，保守治療難以取得滿意療效。利用傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折存在較大缺陷，如螺釘松脫易導(dǎo)致骨折再次移位，尤其在骨質(zhì)疏松患者中可達(dá)16%～27%［3］。筆者應(yīng)用肱骨近端鎖定鋼板治療老年肱骨近端四部分骨折19例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇我院骨科2008年10月—2010年11月肱骨近端四部分骨折19例，其中男7例，女12例；年齡65～72歲，平均69.2歲；病程7～10天，平均8.2天。左側(cè)9例，右側(cè)10例，皆為摔傷或汽車撞擊傷。Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均＜70分。術(shù)前均行肩關(guān)節(jié)正位和腋位X線片、CT檢查（肩部平掃及三維重建），以明確大小結(jié)節(jié)骨折的移位情況。患者均無血管神經(jīng)損傷，排除病理性骨折。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行心肺功能檢查并詳細(xì)評(píng)估患者全身機(jī)能。

2 手術(shù)方法

患者均于骨折后7～10天行手術(shù)治療，采用沙灘椅位，在頸部肌間溝阻滯麻醉或全麻下，采用三角肌胸大肌間隙入路，將頭靜脈拉向內(nèi)側(cè)，注意保護(hù)三角肌前部纖維和頭靜脈。先復(fù)位肱骨頸下內(nèi)側(cè)骨折，以肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱及結(jié)節(jié)間溝作為復(fù)位標(biāo)志，確定大小結(jié)節(jié)復(fù)位。復(fù)位要求：累及關(guān)節(jié)面的骨折線必須解剖復(fù)位，肱骨頭后傾角及肱骨頸力線良好，大結(jié)節(jié)與肱骨頭高度差（5～6mm）恢復(fù)?？耸厢樑R時(shí)固定，將鎖定鋼板近端置于結(jié)節(jié)間溝后方5～10mm、大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下方5mm處，遠(yuǎn)端置于肱骨干外側(cè)、三角肌止點(diǎn)前緣。骨折近端使用4～5枚以上鎖定螺釘，如小結(jié)節(jié)等部位骨塊難以采用鋼板上的螺釘固定，可單獨(dú)加用1枚松質(zhì)骨螺釘固定。復(fù)位后有明顯骨缺損9例，采用復(fù)合人工骨填塞植骨。

術(shù)后三角巾懸吊傷肢，術(shù)后2～3天在醫(yī)生幫助下進(jìn)行被動(dòng)鐘擺樣運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)前屈及外旋功能鍛煉。術(shù)后3周開始增加被動(dòng)內(nèi)收、內(nèi)旋功能鍛煉。術(shù)后6周左右經(jīng)X線證實(shí)骨痂出現(xiàn)，骨折部分愈合后開始前屈、外旋、內(nèi)旋、內(nèi)收、上舉等方面的主動(dòng)功能鍛煉。3個(gè)月后開始力量訓(xùn)練并加強(qiáng)主被動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度。同時(shí)術(shù)后開始進(jìn)行系統(tǒng)骨質(zhì)疏松治療1～1.5年，并定期攝片復(fù)查，直至骨折愈合。

采用Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)估患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，其中疼痛與否35分，力量10分，手觸及范圍10分，穩(wěn)定性10分，肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍25分，術(shù)后解剖位置10分?？偡?00分。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 按Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，優(yōu)：評(píng)分達(dá)90～100分；良：評(píng)分達(dá)80～89分；可：評(píng)分達(dá)70～79分；差：評(píng)分＜70分。

3.2 結(jié) 果 術(shù)后Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分：優(yōu)4例，良10例，可4例，差1例，優(yōu)良率達(dá)73.7%?；颊咝g(shù)后均無感染及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后平均14周骨折即達(dá)到臨床和放射學(xué)愈合，無鋼板螺釘松動(dòng)。其中9例無肩痛，6例偶有肩痛，4例肩關(guān)節(jié)肩痛明顯，口服止痛藥可明顯緩解。隨訪12～18個(gè)月，平均14.3個(gè)月，除1例患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能較差，其余患者均能完成日常生活。

4 討論

老年肱骨近端骨折由于患者存在不同程度的骨質(zhì)疏松，肱骨頭螺釘把持力差，內(nèi)固定穩(wěn)定性差，骨折愈合慢，很容易出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、移位和失敗，因此至今仍認(rèn)為是難治性骨折之一［4］。肱骨近端鎖定鋼板是AO/ASIF推出的一種角穩(wěn)定性內(nèi)固定裝置。該類型內(nèi)置物依據(jù)生物學(xué)和生物力學(xué)原理設(shè)計(jì)，接近肱骨近端解剖形態(tài)，能夠使骨質(zhì)疏松性骨折的肱骨頭及鄰近的骨折塊達(dá)到極佳的穩(wěn)定性。生物力學(xué)研究表明，當(dāng)肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)，較薄而有彈性的內(nèi)固定比堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定具有更好的骨-植入物表面穩(wěn)定性。與其他內(nèi)固定方法相比，它具有固定牢靠、操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、并發(fā)癥少、骨折愈合率高等特點(diǎn)，是目前肱骨近端骨折特別是伴有骨質(zhì)疏松的老年患者的首選方法［5］。

肱骨近端鎖定鋼板治療老年肱骨近端四部分骨折，筆者體會(huì)應(yīng)重視以下幾個(gè)方面：①手術(shù)時(shí)機(jī)把握。延遲手術(shù)是影響預(yù)后的重要因素，早期手術(shù)干預(yù)可以預(yù)防肌肉攣縮、骨質(zhì)吸收，降低手術(shù)難度，更能緩解疼痛及提高療效，一般認(rèn)為手術(shù)時(shí)間為傷后2周內(nèi)。本組患者均于傷后7～10天內(nèi)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。②肱骨近端骨折的良好復(fù)位對(duì)于改善術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能十分重要，累及關(guān)節(jié)面的骨折要求達(dá)到解剖復(fù)位，肱骨頭的力線、高度及后傾角必須優(yōu)先考慮?；謴?fù)大結(jié)節(jié)與肱骨頭的高度差對(duì)肩袖正常發(fā)揮作用十分必要，肱骨內(nèi)側(cè)柱的恢復(fù)也極為重要。通過肱骨頭的組織形態(tài)學(xué)及微結(jié)構(gòu)研究發(fā)現(xiàn)，其內(nèi)側(cè)的松質(zhì)骨厚度及密度最大［6］，由于肱骨頸下內(nèi)側(cè)力學(xué)重要性，應(yīng)至少將1枚鎖定置于并緊貼肱骨頸下內(nèi)側(cè)皮質(zhì)上方。Gardner等［7］回顧對(duì)比發(fā)現(xiàn)該部位有螺釘固定的患者內(nèi)固定失敗率較低，認(rèn)為該部位安放斜形螺釘，可以有效加強(qiáng)內(nèi)側(cè)柱的支撐作用，提高固定效果。本組19例復(fù)位后肱骨內(nèi)下方有明顯骨缺損9例，采用復(fù)合人工骨填塞植骨。術(shù)中保證1～2枚螺釘放置至此區(qū)域，且螺釘應(yīng)位于軟骨下5mm。③早期術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)。手術(shù)治療的成功有賴于維持充分而穩(wěn)定的骨折復(fù)位以促進(jìn)其早期功能活動(dòng)，結(jié)合患者自身情況，制定個(gè)性化康復(fù)指導(dǎo)計(jì)劃，早期進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉，經(jīng)X線證實(shí)骨痂出現(xiàn)骨折部分愈合后開始前屈、外旋、內(nèi)旋、內(nèi)收、上舉等方面的主動(dòng)功能鍛煉。

本組采用上述固定方法治療老年肱骨近端骨折，隨訪患者均無內(nèi)固定松動(dòng)及肱骨頭壞死發(fā)生。術(shù)后早期進(jìn)行嚴(yán)格指導(dǎo)下的個(gè)性化康復(fù)鍛煉，患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)73.7%。

［1］Helmy N，Hintermann B.New trends in the treatment of proximal humerus fractures［J］.Clin Ortho Relat Res，2006，（442）:100-108.

［2］鄧?yán)?，白露，張培?xùn)，等.213例肱骨近端骨折的Neer分型［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（4）:324-327.

［3］Esser RD.Open reduction and internal fixation of three-and four-part fractures of the proximal humers［J］.Clin Ortho Relat Res，1994，（299）:244-251.

［4］Ring D.Current concepts in plate and screw fixation of osteoporotic proximal humerus fractures［J］.Injury，2007，3:59-68.

［5］陳拓，滕立初，溫科偉，等.鎖定鋼板與普通鋼板治療老年肱骨近端骨折療效比較［J］.臨床骨科雜志，2012，15（2）:176-178.

［6］Gerber C，Hersche O，Berberat C.The clinical relevance of posttraumatic avascular necrosis of the humeral head［J］.J Shoulder Elbow SURG，1998，7:586-590.

［7］Gardner MJ，Boraiah S，Helfet DL，et al.Indirect medial reduction and strut support of proximal humerus fractures using an endosteal implant［J］.J Orthop Trauma，2008，22:195-200.

2013-01-18