周曉波

浙江省臺州醫(yī)院骨科 臺州 317000

三步手法松解治療凍結(jié)肩療效觀察

周曉波

浙江省臺州醫(yī)院骨科 臺州 317000

凍結(jié)肩 手法松解 三步法

凍結(jié)肩是肩關(guān)節(jié)周圍炎癥發(fā)展的一個階段，患者關(guān)節(jié)僵硬如凍結(jié)，除了活動不利，影響日常生活以外，還伴有嚴(yán)重的疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。雖然凍結(jié)肩具有一定的自愈能力，但是病程很長，患者往往不堪其苦。我院對43例凍結(jié)肩患者采用局部阻滯麻醉下手法松解加早期平臥鍛煉法，取得滿意療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組43例患者，均為被動活動肩關(guān)節(jié)仍不能上舉。其中男11例，女32例，年齡36～65歲，平均52歲；病程3～18個月，平均6.3個月。6例為糖尿病患者。磁共振檢查無肩袖破裂。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷均符合《常見疾病的診斷與療效（標(biāo)準(zhǔn)）》[1]的標(biāo)準(zhǔn)：①多為中年人或老年人，多繼發(fā)于肱二頭肌腱鞘炎，或上肢外傷；②肩部疼痛，開始時較輕，以后逐漸加重，晝輕夜重，不能睡于患側(cè)，疼痛可向頸、耳、肩胛、前臂和手放射；③肩部活動受限，以上臂外展、內(nèi)旋、外旋為明顯，嚴(yán)重者不能穿衣、梳頭；④肩部腫脹不明顯，肩前、肩后、肩峰下三角肌止點(diǎn)處有壓痛，以結(jié)節(jié)間溝處為明顯，可見三角肌萎縮，肩關(guān)節(jié)外展、上舉、外旋和內(nèi)旋活動范圍受限；⑤常規(guī)攝片無特殊發(fā)現(xiàn)，后期可見肩部骨質(zhì)疏松，無骨質(zhì)破壞，肩峰下見到鈣化陰影；⑥病程≥3個月，前屈上舉≤100度，后伸摸腰≤45度。

2 治療方法

2.1 局部阻滯麻醉 患者采用健側(cè)臥位，在肩鎖關(guān)節(jié)后緣向內(nèi)約2cm垂直向下進(jìn)針，觸到岡上窩骨質(zhì)后再后退，針頭向前傾15度，觸及喙突基底部，回抽無血，將0.75%羅哌卡因10mL局部注射。

2.2 三步松解法 局部麻醉阻滯后，先以輕柔的手法作拿肩井、肩髃、肩髎穴，再揉法和撥絡(luò)法及滾法順序自大椎、肩井、曲池、秉風(fēng)、天宗、肩貞穴進(jìn)行輕柔手法操作。待患者肩部疼痛緩解，肌肉放松后，再行手法關(guān)節(jié)松解。第一步拉伸松解法：患肩被動前屈上舉拉伸，在此過程中往往伴隨著肩關(guān)節(jié)上舉拉開同時能聽到肩關(guān)節(jié)內(nèi)輕微的撕裂聲；粘連較輕患者一次就能拉開，粘連較重者一次很難牽引患肩至與健側(cè)對稱的位置，此時采用第二步反向松解法：一手固定患肩于最大前屈上舉位，此時往往可以看到肩胛骨下緣隨著肩關(guān)節(jié)上舉的同時向前外抬起，另一手按住肩胛骨外下緣向下壓，同樣伴隨著肩關(guān)節(jié)被動上舉動作的擴(kuò)大可聽到關(guān)節(jié)內(nèi)撕裂的聲音；如果還不能有效松開患肩，還可進(jìn)行第三步的壓肩峰法，即一手固定患肩至最大上舉位，再用另一手向下按壓肩峰完成松解。三步松解結(jié)束后再在患肩外展90度時進(jìn)行內(nèi)外旋松解，及患肩貼胸位內(nèi)外旋松解，此時往往還能聽到輕微的撕裂聲。

2.3 康復(fù)期治療 ①輔助非甾體消炎藥治療3～6周；②分步鍛煉法：3周內(nèi)平臥位鍛煉，3～6周爬墻法，6周后無限制主動多方向運(yùn)動鍛煉，逐步開始針對性摸后枕及后背鍛煉。

2.4 療效評估 術(shù)前、術(shù)后隨訪進(jìn)行肩關(guān)節(jié)評分，采用ACMS（Adjusted Constant-Murley Score）評分法進(jìn)行評分。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，配對t檢驗。檢驗水準(zhǔn)P＜0.05。

3 結(jié)果

所有患者獲得隨訪，隨訪3～10個月，平均5.4個月，治療前ACMS評分為（33.12±5.36）分，最后隨訪評分為（56.14±3.13）分，治療前后評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。39例患者對治療結(jié)果滿意，滿意率90.7%，另4例患者的治療滿意度為一般。

4 討論

凍結(jié)肩中醫(yī)又稱肩凝癥，因其發(fā)病肩膀僵硬如凝結(jié)而命名，西醫(yī)則最早由Duplay于1982年首次描述[2]，Neviaser[3]將這種類型疾病命名為粘連性關(guān)節(jié)囊炎。除了特發(fā)性或原發(fā)性引起的僵硬稱為凍結(jié)肩；還有一部分患者的肩關(guān)節(jié)僵硬是由其他原因造成的，包括手術(shù)后和創(chuàng)傷后兩個類型[4]。

凍結(jié)肩早期治療方法主要是鎮(zhèn)痛和功能鍛煉，而麻醉下手法松解簡單實用。局部阻滯麻醉簡單易行，患者易接受，但對穿刺的準(zhǔn)確性要求高。肩胛上神經(jīng)阻滯被證明可以有效緩解肩關(guān)節(jié)的疼痛[5]。肩胛上神經(jīng)阻滯并不建議找異感[5]，只需要觸及喙突基底部，回抽無血，即可注藥，是門診最便捷可靠的肩周局部阻滯方法。局部麻藥阻滯后需要一定時間才能起效，可利用這段時間進(jìn)行肩周輕柔手法操作，既有促進(jìn)麻醉起效作用，也可以放松肌肉，為后面的關(guān)節(jié)松解作準(zhǔn)備。

由于手法松解對關(guān)節(jié)內(nèi)粘連的松解并不徹底[6]，因此麻醉過后鍛煉就會有疼痛，而疼痛往往導(dǎo)致患者難以堅持鍛煉，導(dǎo)致再次粘連。由于肩周疼痛患者往往存在肩周肌肉運(yùn)動不平衡，主動上舉患肩特別是直立或坐位鍛煉時往往容易導(dǎo)致肱骨頭上移產(chǎn)生撞擊，誘發(fā)疼痛，因此我們早期采用平臥位被動上舉的方式鍛煉患肩，平臥位舉肩運(yùn)動對肩關(guān)節(jié)肌力平衡狀態(tài)的要求最低，被動鍛煉更減輕了這種要求。當(dāng)肩關(guān)節(jié)上舉超過90度時，實際上上臂的重量反而成了幫助肩關(guān)節(jié)進(jìn)一步上舉的動力。我們發(fā)現(xiàn)內(nèi)外旋的鍛煉容易誘發(fā)疼痛，患者很難堅持，因此我們不強(qiáng)求患者進(jìn)行專門內(nèi)外旋鍛煉，當(dāng)肩關(guān)節(jié)能夠最大限度上舉時，肩關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊和韌帶大都得到很好的拉伸，殘留的粘連并不多。只要肩關(guān)節(jié)能夠完全上舉，剩下的內(nèi)外旋障礙并不多，也很容易松開。鑒于這個原因，松解術(shù)后早期只要求患者平臥位進(jìn)行上舉鍛煉，患者易堅持。3周平臥位鍛煉后，再逐步配合被動爬墻和主動爬墻鍛煉。爬墻鍛煉時患肢有墻的支撐，對肌力及其平衡的要求不高，但較之平臥位鍛煉，爬墻鍛煉實際伴有更多程度的患肩肌肉主動鍛煉，爬墻鍛煉是一種介于被動和主動鍛煉之間的過度。6周后再允許患者進(jìn)行任意方向的主被動鍛煉。而在這3～6周康復(fù)期間，建議患者維持非甾體類消炎藥口服，消除炎癥，緩解疼痛以利患者堅持鍛煉。本組結(jié)果顯示，三步手法松解治療，對于大部分早期患者或者粘連程度較輕患者，療效滿意；但對于病程較長，粘連較重者，療效較差。對一些撞擊癥比較明顯的患者，可能由于肩峰形態(tài)等因素，撞擊癥持續(xù)存在而導(dǎo)致鍛煉無法有效進(jìn)行，關(guān)節(jié)容易再次僵硬[7]。建議這些患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下松解和減壓治療。

［1］吳少禎.常見疾病的診斷與療效（標(biāo)準(zhǔn)）［S］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2001：699.

［2］Bulgen DY，Binder AI，Hazleman BL，etal.Frozon shoulder：prospective clinical study with an evaluation of three treat?ment regimens［J］.Ann Rheum Dis，1984，43（3）：353-360.

［3］Neviaser JS.Adhesive capsulitis of the shoulder:a study of the pathological finding in periarthritis of the shoulder［J］.J Bone JointSurg Am，1945，27（2）:211-222.

［4］Hand GC，Athanasou NA，Matthews T，et al.The pathology of frozen shoulder［J］.JBone Joint Surg Br，2007，89（7）：928-932.

［5］山本博俊，花崗一雄.從壽耆譯.肩胛上神經(jīng)阻滯［J］.疼痛，1999，4（7）:177-178.

［6］熊華.輕柔手法松解治療凍結(jié)肩42例［J］.河南中醫(yī)，2012，5（32）:621.

［7］莊澄宇，陳毓，徐繼平，等.凍結(jié)肩治療-麻醉下手法松解是否足夠［J］.國際骨科學(xué)雜志，2012，1（33）：29-30.

2012-11-02