陳志云 何正飛浙江省富陽市人民醫(yī)院心內(nèi)科 富陽311400

血栓性疾病是指由于血栓形成和血栓栓塞兩種病理過程導致的疾病。血栓性疾病包括動脈血栓性疾病和靜脈血栓性疾病，主要包括心肌梗死（myocardial infarction，MI）、缺血性卒中（ischemic stroke，IS）及靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE），致死致殘率高。臨床中常見因其他疾病就診，最終由于血栓性疾病致死致殘者。而血栓性疾病發(fā)生突然，患方常難以接受醫(yī)方的解釋，易引致醫(yī)療糾紛。筆者對我院近年來因血栓性疾病導致醫(yī)療糾紛20例進行分析，旨在從中總結(jié)吸取經(jīng)驗教訓，減少類似情況發(fā)生。

1 臨床資料

1.1 一般資料 20例中，男12例，女8例，年齡37～90歲，平均65歲。

1.2 發(fā)生血栓事件類型及基礎疾病 肺栓塞6例，其中骨科下肢手術3例，產(chǎn)科手術1例，結(jié)腸腫瘤手術1例，內(nèi)科腦血管意外1例。缺血性腦卒中11例，其中房顫8例，8例中伴有心力衰竭5例，伴風濕性心瓣膜病1例；單純嚴重心力衰竭不伴房顫2例，均為擴張型心肌病患者；頸動脈硬化1例。急性心肌梗死1例，基礎病為腦出血。上肢靜脈血栓形成1例，為惡性腫瘤患者，上肢留置深靜脈管。足部壞疽1例，基礎病為2型糖尿病。

1.3 預先病情告知情況 20例中有13例有相關告知，但除2例房顫患者被明確告知有“腦栓塞風險”，1例肺栓塞患者被告知有“深靜脈血栓形成肺栓塞”風險，并有家屬簽字，余均籠統(tǒng)告知“有不可避免的心腦血管意外”。

1.4 血栓預防措施 肺栓塞患者之前僅有1例皮下注射低分子肝素預防血栓，8例房顫者口服拜阿斯匹林5例，無1例華法林抗凝。壞疽者發(fā)病前口服拜阿斯匹林片。

1.5 發(fā)生血栓事件后救治情況 6例肺栓塞，有2例突發(fā)胸悶氣促，低血壓，在未獲得精確的輔助檢查前死亡，診斷基于死后推斷；另4例均為CT肺動脈造影證實，其中死亡1例，另3例積極抗凝溶栓后完全康復，但增加住院日期，大大增加了醫(yī)療費用。11例缺血性腦卒中患者，均以頭顱CT、頭顱核磁共振確診，其中1例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院成功實施溶栓治療，基本未留后遺癥；另10例未能溶栓，以抗血小板、抗凝等一般治療，死亡1例，基本恢復2例，其余7例均遺留不同程度的神經(jīng)精神功能障礙。1例心肌梗死患者經(jīng)保守治療，遺留輕度心功能不全；1例深靜脈血栓形成患者經(jīng)抗凝等治療后恢復良好，但最終死于原發(fā)疾?。?例下肢壞疽患者經(jīng)抗血小板、調(diào)脂等治療后，創(chuàng)面愈合不佳，反復潰爛，最終截肢。

2 討論

住院患者中，血栓栓塞性疾病高危因素多，故而發(fā)病率遠遠高于社區(qū)。由于其發(fā)病前征兆少或者隱蔽，往往在醫(yī)患雙方毫無防備的情況下發(fā)生，且很多病例起病兇猛，假如沒有充分的準備，臨床處理往往不能及時有效，故而成為醫(yī)患糾紛高發(fā)的原因。我院2002—2012年共發(fā)生醫(yī)療糾紛38起，其中20例糾紛源于血栓栓塞性疾病，比例高達52.6%，涉及內(nèi)科、外科、骨科、婦科等科室。警示各臨床科室都應時刻提防血栓栓塞性疾病發(fā)生，掌握血栓栓塞性疾病的高危因素，進行充分的告知，采取規(guī)范的預防措施，當血栓性疾病發(fā)作時能及時識別，規(guī)范搶救治療。

首先是高危因素的識別。缺血性腦卒中的高危因素主要是動脈粥樣硬化、心源性血栓，包括房撲房顫引起的心房血栓，心臟瓣膜病變引起的血栓，心臟擴大及室壁瘤引起的附壁血栓，以及少見的靜脈系統(tǒng)通過先天性心臟缺陷致動脈系統(tǒng)的血栓及心力衰竭所致血栓[1]。其中最常見的為心房顫動、心房撲動所致的血栓。大約15%的缺血性腦卒中由非瓣膜性心臟病房顫導致[1]。肺栓塞多發(fā)生在外傷、手術、長期臥床、妊娠和分娩、惡性腫瘤、慢性感染性疾病、心力衰竭、腎病綜合征、靜脈曲張、睡眠呼吸暫停、抗磷脂抗體綜合征、介入治療、靜脈導管置入輸液及化療等[2]。有時需借助心電圖、心臟及外周血管超聲、經(jīng)食道心超、各種血液檢查，特別是D-二聚體檢測確定高危因素。

其次是盡早診斷。對于住院患者，尤其是存在高危因素的患者，通過問診及查體早期發(fā)現(xiàn)肢體及言語情感等神經(jīng)功能障礙、暈厥、胸悶氣促、胸痛、咯血、外周肢體腫脹及疼痛、皮色皮溫改變等。然后通過CT、MRI、超聲及相關血液檢查早期確診，甚至可以在心房、深靜脈等血栓形成、尚未造成臨床危害時進行早期診斷，為治療預防爭取時間。

血栓性疾病主要的預防措施是治療高危因素、物理治療及抗栓治療。包括房顫房撲等心律失常的維持竇律，室壁瘤的切除，治療心力衰竭，減少臥床時間，減少不必要的導管操作及減少靜脈置管時間。對于臥床患者，間斷氣囊壓迫（IPC）、分級加壓彈力襪（GECS）等機械方法也在臨床中被證實對防止下肢靜脈血栓形成有效[3]。血栓性疾病最重要的預防措施是抗栓治療。動脈血栓患者，主要以阿司匹林及波利維等抗血小板治療。非瓣膜性房顫患者，根據(jù)2010 版ESC 心房顫動指南建議：對于CHADS2 分數(shù)≥2的患者，如無禁忌癥，建議長期口服維生素K 拮抗劑抗凝治療，調(diào)整INR 范圍2.0～3.0。CHASD2分數(shù)在0～1之間，建議使用CHA2DS2～VAS2 基于危險因素的評分，評分≥2 分者，仍以口服維生素K 拮抗劑抗凝治療，1 分者可口服維生素K拮抗劑或者阿司匹林片，0分者可服阿司匹林片或者不抗栓治療[4]。瓣膜性心臟病伴房顫者，一律以維生素K 拮抗劑抗凝治療。靜脈血栓患者，主要以肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑等抗凝治療，靜脈血栓不是抗血小板治療的適應證[5]。本文中僅1例肺栓塞患者事前有低分子肝素抗凝預防，8例房顫患者僅5例口服阿司匹林，無1例抗凝治療，可見抗栓治療遠低于指南要求。

血栓性疾病發(fā)生后，及早診斷、及早搶救治療對于減少傷殘率至關重要。主要包括一般的針對循環(huán)呼吸等維持生命體征支持治療，以及溶栓抗栓等治療。對于缺血性腦卒中、心肌梗死者早期可進行溶栓治療或者介入治療。肺栓塞發(fā)生后，可根據(jù)危險分層，對引起低血壓、休克等大面積梗塞的高?；颊?，及早行溶栓治療；低危者可行常規(guī)抗凝治療。有條件的醫(yī)院還可考慮外科取栓手術。急性期過后，再次評估，決定是否長期抗栓治療。

最后，相關的詳盡告知必不可少。我國人民群眾總體醫(yī)療知識匱乏，尤其是在廣大鄉(xiāng)村，對血栓性疾病沒有足夠的了解，一旦在院內(nèi)發(fā)生預期之外的血栓事件，特別是致死致殘的情況，很難理解醫(yī)方的治療手段，而發(fā)生醫(yī)療糾紛。

［1］陳灝珠.實用內(nèi)科學［M］.第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：2674.

［2］許俊堂.肺栓塞的發(fā)病率和常見原因［J］.臨床心電學雜志，2003，12（5）：66-67.

［3］王樂民.術后深靜脈血栓形成和肺栓塞的防治［J］.中華骨科雜志，2005，25（7）：418-419.

［4］歐洲心臟病學會.心房顫動診病指南（2010版）［S］.

［5］李家增.血栓性疾病的發(fā)病機制和防治［J］.基礎醫(yī)學與臨床，2006，6:561-565.