柴瑞 鄧高里 屠世良 董全進(jìn) 鄭伯安 任亞俊

腹腔鏡與開(kāi)腹結(jié)直腸癌根治術(shù)近期療效對(duì)比

柴瑞 鄧高里 屠世良 董全進(jìn) 鄭伯安 任亞俊

目的 對(duì)比分析腹腔鏡與開(kāi)腹結(jié)直腸癌手術(shù)的近期療效。 方法 選取結(jié)直腸癌患者160例，其中行腹腔鏡根治術(shù)79例（腹腔鏡組），行開(kāi)腹結(jié)直腸癌手術(shù)81例（開(kāi)腹組）。觀(guān)察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后是否需要鎮(zhèn)痛治療、術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、腸梗阻、深靜脈血栓形成等）、腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。結(jié)果 兩組患者術(shù)后是否需鎮(zhèn)痛治療、術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、腸梗阻、深靜脈血栓形成等）、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間的差異顯著，腔鏡組顯著優(yōu)于開(kāi)腹組（均P＜0.01），而兩組手術(shù)時(shí)間及淋巴結(jié)清掃數(shù)目的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)安全、有效，與開(kāi)腹手術(shù)相比，具有損傷小、出血少、疼痛輕、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。

結(jié)直腸腫瘤 根治性手術(shù) 腹腔鏡手術(shù) 開(kāi)放手術(shù) 近期療效

目前，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)已開(kāi)展近20年，其安全性和可靠性正逐步得到證實(shí)。本研究擬回顧分析我院近年收治的79例腹腔鏡手術(shù)和81例開(kāi)腹手術(shù)結(jié)直腸癌患者的臨床資料，旨在進(jìn)一步探討腹腔鏡在結(jié)直腸癌手術(shù)治療中的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010-11—2012-11我院收治的結(jié)直腸癌患者160例。其中行腹腔鏡手術(shù)79例（腹腔鏡組），男44例，女35例；年齡28～82（65.9±12.7）歲；TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期22例，Ⅲ期42例；腫瘤部位：直腸癌48例，結(jié)腸癌31例。行開(kāi)腹結(jié)直腸癌手術(shù)81例（開(kāi)腹組），其中男34例，女47例；年齡31～79（63.8±11.3）歲；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期23例，Ⅲ期46例；腫瘤部位：直腸癌48例，結(jié)腸癌33例。兩組患者性別、年齡、TNM分期及腫瘤部位的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組患者術(shù)前均常規(guī)腸鏡下活檢病理證實(shí)為結(jié)直腸癌，手術(shù)均為同一醫(yī)療組醫(yī)師實(shí)施，手術(shù)方式采用開(kāi)腹或腔鏡下包括癌腫所在腸攀及其系膜淋巴結(jié)在內(nèi)的根治性全結(jié)腸系膜（CME）或全直腸系膜（TME）切除術(shù)。手術(shù)主要包括根治性右半結(jié)腸切除、根治性左半結(jié)腸切除、根治性乙狀結(jié)腸切除、根治性直腸前切除及腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后是否需要鎮(zhèn)痛治療、術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、腸梗阻、深靜脈血栓形成等）、腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料均以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間160～240（200.48±43.35）min，術(shù)中出血量50～95（87.30±7.05）ml，清掃淋巴結(jié)數(shù)9～14（12.95±3.00）個(gè)，術(shù)后需鎮(zhèn)痛者10例（12.7%），術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥5例（3.3%，切口感染1例、腸梗阻3例、深靜脈血栓形成1例），腸功能恢復(fù)時(shí)間2～3（2.49± 0.50）d，住院時(shí)間7～11（10.62±2.40）d。開(kāi)腹組手術(shù)時(shí)間150～250（196.80±30.18）min，術(shù)中出血量100～260（196.44±27.74）ml，清掃淋巴結(jié)數(shù)10～15（13.32± 2.86）個(gè)，術(shù)后需鎮(zhèn)痛者26例（32.1%），術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥16例（19.8%，切口感染8例、腸梗阻5例、深靜脈血栓形成3例），腸功能恢復(fù)時(shí)間3～5（3.40±0.66）d，住院時(shí)間10～16（14.05±2.90）d。兩組患者僅手術(shù)時(shí)間及淋巴結(jié)清掃數(shù)目的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），其他觀(guān)察指標(biāo)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

3 討論

目前，結(jié)直腸癌已成為繼肺癌、胃癌之后的第三大惡性腫瘤。微創(chuàng)是整個(gè)外科的發(fā)展趨勢(shì)，腹腔鏡可輕松抵達(dá)狹窄、較深的結(jié)腸脾曲及小骨盆，通過(guò)腔鏡放大視野便于結(jié)直腸腹盆筋膜臟壁兩層之間間隙的判斷及植物神經(jīng)叢的識(shí)別，有助于結(jié)直腸惡性腫瘤CME及TME根治手術(shù)的操作。自1991年Jacobs等[1]首次報(bào)道腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)后，腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸外科得到了迅猛發(fā)展。

本研究結(jié)果顯示，在結(jié)直腸癌根治近期療效方面，腹腔鏡組在術(shù)后鎮(zhèn)痛治療、術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、腸梗阻、深靜脈血栓形成等）、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間等方面顯著優(yōu)于開(kāi)腹組，這與Braga等[2]、Fleshman等[3]、Sara等[4]及Zheng等[5]的研究結(jié)果一致，分析原因主要與腹腔鏡對(duì)人體損傷小、免疫功能影響小、腹部臟器暴露時(shí)間短及無(wú)開(kāi)腹手術(shù)滑石粉刺激腹膜等因素有關(guān)。而兩組患者手術(shù)時(shí)間及淋巴結(jié)清掃數(shù)目的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明從淋巴清掃角度考慮腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)完全能夠達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)的根治效果，這與Lord等[6]及Bertelsen等[7]的研究結(jié)果一致。盡管兩組間手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異，但筆者認(rèn)為，隨著術(shù)者技術(shù)熟練程度的增加，腔鏡手術(shù)速度超過(guò)開(kāi)腹手術(shù)是切實(shí)可行的。

對(duì)于行腹腔鏡手術(shù)的患者選擇，筆者認(rèn)為以下幾種情況不適合：（1）有放療或既往手術(shù)史的患者，考慮腹盆腔內(nèi)粘連廣泛不宜行腔鏡治療；（2）腫瘤有穿孔或梗阻需急診手術(shù)者；（3）腹盆腔廣泛淋巴轉(zhuǎn)移或腫瘤侵犯大血管，不易完整切除或徹底淋巴清掃者；（4）有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移的患者。在行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，術(shù)者需特別注意超聲刀的熱損傷，其可導(dǎo)致腸管和輸尿管的隱匿性損傷，造成腸漏和尿漏，這就要求術(shù)者在使用超聲刀時(shí)應(yīng)將鉗夾的組織盡量上提，避免超聲刀頭接觸正常組織。另外，在腔鏡手術(shù)無(wú)瘤操作方面，應(yīng)注意從腹腔內(nèi)取出標(biāo)本時(shí)保護(hù)好切口，避免切口種植轉(zhuǎn)移，可使用腹腔鏡薄膜袖套將腫瘤與切口隔離，既簡(jiǎn)便又經(jīng)濟(jì)。

總之，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有損傷小、出血量少、疼痛輕、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快及住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，有望成為治療結(jié)直腸惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

[1]Jacobs M,Verdeja J C,Goldstein H S.Resection(laparoscopic colectomy)[J].Surg Laparosc Endosc,1991,1(3):144-150.

[2]Braga M,Frasson M,Vignali A,et al.Laparoscopic vs.open colectomy in cancer patients:long-term complications,quality of life, and survival[J].Dis Colon Rectum,2005,48(12):2217-2223.

[3]Fleshman J,Sargent D J,Green E,et al.For the Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group.Laparoscopic colectomy for cancer is not inferior to open surgery based on 5-year data from the COST Study Group trial[J].Ann Surg,2007,246(4):655-662.

[4]Sara S,Poncet G,Voirin D,et al.Can adequate lymphadenectomy be obtained by laparoscopic resection in rectal cancer?Results of a case-control study in 200 patients[J].J Gastrointest Surg, 2010,14(8):1244-1247.

[5]Zheng M H,Feng B,Hu C Y,et al.Long-term outcome of laparoscopic total mesorectal excision for middle and low rectal cancer [J].Minim Invasive Ther Allied Technol,2010,19(6):329-339.

[6]Lord S A,Larach S W,Ferrara A,et al.Laparoscopic resections for colorectal carcinoma.A three-year experience[J].Dis Colon Rectum,1996,39(2):148-154.

[7]Bertelsen C A,Bols B,Ingeholm P,et al.Can the quality of colonic surgery be improved by standardization of surgical technique with complete mesocolic excision[J]?Colorectal Dis,2011,13(10): 1123-1129.

Comparion of laparoscopic and open resection for colorectal cancer：short-term results

Colorectal neoplasms Radical surgery Laparoscopic colectomy Open colectomy The short-term result

2012-12-26）

（本文編輯：歐陽(yáng)卿）

310014 杭州，浙江省人民醫(yī)院肛腸外科

【 Abstract】Objective To compare the short-term results of laparoscopic versus open surgery for colorectal cancer. Methods The clinical data of 81 patients with colorectal cancer treated with open surgery(open surgery group)from November 2010 to November 2012 and 79 patients treate with laparoscopic surgery(laparoscopic group)were retrospectively analyzed.The operation time,intraoperative blood loss,number of lymph node dissected,postoperative analgesia,postoperative complications, intestinal function recovery and length of hospital stay were compared between tow groups. Results The indicators of postoperative analgesia,postoperative complications(wound infection,bowel obstruction,deep vein thrombosis),blood loss,intestinal function recovery and length of hospital stay in laparoscopic group were significantly better than those in open surgery group(all P＜0.01),while there were no significant differences in operation time and number of lymph node dissected(P＞0.05).Conclusion Laparoscopic colorectal cancer surgery is effective and safe with less bleeding,less pain,faster gastrointestinal function recovery and shorter hospital stay than traditional open surgery.