段青云 張雄 賈暮云 袁榮濤 何曉清

碘-苯酚混合液在非手術(shù)治療恒牙根尖周囊腫中的應(yīng)用

段青云 張雄 賈暮云 袁榮濤 何曉清

目的 探討碘-苯酚混合液在非手術(shù)治療恒牙根尖周囊腫中的應(yīng)用。 方法 選取根尖周囊腫患者102例（均為前牙和前磨牙根尖周囊腫患者），囊腫范圍0.5cm×0.5cm～2.5cm×2.5cm。采用碘-苯酚聯(lián)合Vitapex糊劑治療62例（觀察組），單純應(yīng)用Vitapex糊劑治療40例（對照組）。隨訪6個月，比較兩組患者的治愈率。結(jié)果 觀察組治愈54例，治愈率87.09%；對照組治愈28例，治愈率70.0%。觀察組治愈率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 碘-苯酚混合液注入根尖囊腫囊腔內(nèi)，可以破壞囊壁，具有殺菌、消毒作用，能提高根尖囊腫非手術(shù)治療的治愈率，操作方法簡便易行，值得臨床推廣應(yīng)用。

根尖囊腫 碘-苯酚液 Vitapex糊劑

頜骨組織囊腫可根據(jù)發(fā)病機(jī)制和部位分為發(fā)育性囊腫及炎癥性囊腫。以發(fā)病機(jī)制是否與牙組織有關(guān)又分為牙源性和非牙源性囊腫兩大類。由成牙組織或牙演變而來的，統(tǒng)稱為牙源性囊腫，可分為根尖周囊腫、含牙囊腫、始基囊腫及角化囊腫等。牙源性囊腫在頜骨囊腫中占絕大多數(shù)，其中又以根尖周囊腫最為多見，約占整個頜骨囊腫的78%[1]。根尖周囊腫通常繼發(fā)于根尖膿腫或根尖肉芽腫，是由于慢性炎癥刺激引起牙周膜內(nèi)的上皮殘余增生而形成的，是感染性囊腫，男性多于女性。根管外科治療是根尖囊腫的重要治療手段之一，可以即刻消除病灶、縮短療程，但術(shù)中往往需去除患區(qū)骨壁，擴(kuò)大骨窗，必要時需同時行根尖切除，創(chuàng)傷較大。近年來，筆者以碘-苯酚聯(lián)合Vitapex糊劑治療恒牙根尖周囊腫，避免了常規(guī)手術(shù)治療的弊端，獲得了理想的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 以臨床檢查及X線片、囊液涂片組織學(xué)檢查為診斷依據(jù)，選擇2008—2011年在杭州市第一人民醫(yī)院和青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院就診的根尖周囊腫患者102例（碘過敏者除外）。均為前牙區(qū)或雙尖牙區(qū)囊腫，排除磨牙區(qū)根尖囊腫。均為初次治療且同意非手術(shù)治療，囊腫范圍0.5cm×0.5cm～2.5cm×2.5cm（X線片檢查直接測得），病灶牙松動不超過Ⅱ度。其中采用碘-苯酚聯(lián)合Vitapex糊劑治療62例（觀察組），男36例，女26例，年齡32～62（43±6）歲；單純應(yīng)用Vitapex糊劑治療40例（對照組），男22例，女18例，年齡28～61（39±7）歲。兩組患者性別及年齡的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。1.2 試劑與器械 Vitapex注射型根充糊劑（日本森田株式會社生產(chǎn)），碘-苯酚混合液（含碘12.5g、苯酚12.5g、碘化鉀5.5g、蒸餾水4ml，武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔藥物材料廠生產(chǎn)），06錐度ProTaper Universal牙用銼（瑞士Maillefer Instruments Holding Sarl），06錐度牙根管塞尖（登士柏牙科天津有限公司），AHPlus根管充填劑（德國DENTSPLY DeTrey GmbH）。

1.3 方法

1.3.1 診斷方法 臨床診斷：根尖囊腫多發(fā)于青壯年，常有牙痛病史，初期無自覺癥狀，臨床不易發(fā)現(xiàn)，病損較大時常引起唇、頰側(cè)膨脹、膨隆，觸診常有蛋殼破碎音或捫及波動感。骨板穿通后易繼發(fā)感染，患區(qū)存在死髓牙。影像學(xué)診斷：常規(guī)根尖X線片檢查，病損較大時應(yīng)用口腔全景X線片、CT或CBCT檢查，表現(xiàn)為根尖區(qū)邊緣整齊、輪廓清晰的圓形或卵圓形密度減低影，一般以單房密度減低影像為主，周圍常有薄層阻射線。病源牙的根端常突入囊腔，病變范圍常限于1～2顆牙，很少累及3顆牙。根尖周囊腫易于繼發(fā)感染，如出現(xiàn)感染，在X線片上可見骨質(zhì)的吸收和阻射線模糊表現(xiàn)。較大的頜骨囊腫可引起病灶周圍牙根的移位和吸收，但病灶牙本身卻極少出現(xiàn)牙根吸收。內(nèi)容物診斷：根尖囊腫通過根管獲得的囊內(nèi)容物肉眼觀察多為淡黃色清亮液體，少數(shù)囊液呈灰褐色稀薄液體，感染后則多為灰白或褐色渾濁液體，其涂片鏡下可見膽固醇晶狀顆粒。

1.3.2 治療方法 觀察組：患牙開髓后，通過根管測量儀或者是將15#擴(kuò)挫針置入根管內(nèi)拍攝牙片，確認(rèn)根管工作長度，用06錐度Proter F1或F2完成根管預(yù)備，后再用20#或25#擴(kuò)大針進(jìn)一步超出根尖孔至有囊液或血水樣物溢出，以3%雙氧水及0.9%氯化鈉溶液交替沖洗。用紙尖或棉捻吸潮后，用5號注射器將碘-苯酚液經(jīng)根管注入囊腔內(nèi)，碘酚液停留囊腔內(nèi)3～5min后以紙尖或棉捻吸除根管內(nèi)碘酚液。同法反復(fù)進(jìn)行3次，最后1次結(jié)束后以紙尖或棉捻放入根管內(nèi)開放。3～5d后復(fù)診，若根管內(nèi)仍有囊液導(dǎo)出，再以同樣方法行碘-苯酚液囊腔內(nèi)注入，直至復(fù)診時不能導(dǎo)出囊液。然后再以3%雙氧水及0.9%氯化鈉溶液交替沖洗、拭干根管，將Vitapex根充糊劑經(jīng)根管注入囊腔及根管內(nèi)，丁香油氧化鋅粘固粉臨時充填觀察。若無不適癥狀發(fā)生，3個月后復(fù)查根尖X線片，若病損區(qū)骨密度較治療前增高、骨致密白線模糊或消失，行AH Plus加牙膠尖永久根管充填。對照組：根管預(yù)備及根管沖洗方法與觀察組相同，根管內(nèi)無囊液滲出后，直接以Vitapex糊劑注入囊腔及根管內(nèi)，依據(jù)觀察組標(biāo)準(zhǔn)，3個月后行AH Plus加牙膠尖永久根管充填。充填后分別于3、6個月復(fù)查根尖X線片。1.4 療效評價 痊愈：根管治療后隨訪觀察6個月，無自覺癥狀，患牙咀嚼功能良好，無竇道，叩診（-），局部牙齦無紅腫，X線片顯示根尖周透射區(qū)及阻攝白線消失；好轉(zhuǎn)：患者無自覺癥狀，患牙無叩痛及咬合痛，X線片顯示根尖周透射區(qū)減小且密度增高，阻攝白線模糊或消失；失?。河胁贿m感，患牙咀嚼功能不良或松動明顯，叩診（+），有齦竇道出現(xiàn)或原有竇道口未閉，X線片示根尖透射區(qū)無明顯減小甚至擴(kuò)大。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

觀察組1例患者Vitapex糊劑充填囊腔及根管后觀察階段因外傷造成患牙根折斷后拔除，2例在第6個月時未按要求復(fù)診，3例Vitapex糊劑充填囊腔及根管后出現(xiàn)患區(qū)腫痛，1例出現(xiàn)患牙根部頰側(cè)膨隆，1例根管常規(guī)充填后2個月因牙周退縮嚴(yán)重造成松動度加大，出現(xiàn)咬合疼痛不適給予拔除，均歸入治療失??；余54例均治愈，治愈率87.09%。對照組4例Vitapex糊劑充填囊腔及根管后觀察階段出現(xiàn)患區(qū)腫痛，患牙松動、咬物疼痛，5例根管充填后1個月囊腫再次膨隆，3例6個月復(fù)查X線片示根尖透射區(qū)無明顯減小，均歸為失?。挥?8例治愈，治愈率70.0%。觀察組治愈率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

根尖周囊腫通常伴有死髓牙，X線片表現(xiàn)為根尖區(qū)透射影，邊界整齊，輪廓清楚部分病例透射區(qū)周圍有薄層阻射線，因此根尖囊腫診斷并不困難[2]。根尖周囊腫屬于炎癥性囊腫，囊腫由襯里上皮、纖維囊壁和囊內(nèi)容物構(gòu)成，襯里上皮為無角化的復(fù)層鱗狀上皮，囊壁和上皮常伴有局灶或彌散的炎癥細(xì)胞浸潤[3]。根尖囊腫是根尖部的炎癥肉芽組織內(nèi)含有發(fā)育期間遺留下來的牙周上皮，在慢性炎癥的長期刺激下增殖為上皮團(tuán)塊或上皮條索，上皮細(xì)胞發(fā)生退行性變，甚至壞死、液化形成囊腔，逐漸擴(kuò)大形成囊腫。

囊腫一般發(fā)展緩慢，多無不適癥狀，既往研究認(rèn)為其進(jìn)展機(jī)制為：囊液內(nèi)蛋白質(zhì)含量較高，使囊壁內(nèi)滲透壓增高，周圍組織液滲入其中，囊液增加，囊腫逐步變大[4]。目前認(rèn)為，造成根尖周囊腫增大的因素主要有：（1）囊腫襯里上皮增生；（2）囊內(nèi)流體靜壓和滲透壓增高，周圍組織液滲入其中，使囊液增加，囊腫向周圍膨脹性生長；（3）囊內(nèi)某些物質(zhì)(由炎癥細(xì)胞和囊壁間充質(zhì)細(xì)胞分泌的前列腺素E2、IL-1、2、8，以及脂類、酶類等)參與鄰近骨質(zhì)的吸收和促進(jìn)根尖周膠原纖維溶解破壞[3]。此外，機(jī)械學(xué)說、正畸的壓電效應(yīng)理論等也解釋了囊腫生長的原理[5]。

理論上只要消除或破壞上述因素即：消除炎癥,通過完善的根管治療術(shù)嚴(yán)密充填根管,封閉根尖孔,消除細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物對根尖周的刺激，就可以抑制囊腫生長甚至朝反方向發(fā)展，促進(jìn)囊腫愈合。根尖周囊腫按其與根尖孔的關(guān)系分為兩類[6]：一類是上皮襯里與根尖孔相通的囊腫，此類根尖周囊腫往往容易獲得良好的引流效果，一般在進(jìn)行根管預(yù)備的時候囊液就會順著根管引流而出；另一類是上皮襯里與根尖孔之間無通道，此類囊腫被稱為真性根尖囊腫，常規(guī)的根管預(yù)備不能建立良好的引流通道。本組中為了避免引流不暢，特別強(qiáng)調(diào)以出現(xiàn)囊液或血性滲出物為根管預(yù)備標(biāo)準(zhǔn)?；佳乐委熤袕?qiáng)調(diào)首先囊腔經(jīng)根管開放引流，可以達(dá)到兩種目的：一是減壓，通過囊液引流，使根尖周囊腫內(nèi)壓降低，從而減輕或消除囊內(nèi)容物對周圍骨質(zhì)的壓迫，阻止骨的吸收，并促進(jìn)骨的生成；二是減低根尖周囊腫中可導(dǎo)致細(xì)胞程序性死亡的炎癥壞死因子的濃度，根尖周囊腫囊液中存在凋亡相關(guān)因子，這些因子的存在可能與上皮性囊壁的形成有著重要的關(guān)聯(lián)。

目前，根尖周囊腫通常需手術(shù)摘除囊腫，必要時切除部分患牙根尖，盡管非手術(shù)治療方法也有報道[7]，但關(guān)于碘-苯酚混合液在非手術(shù)治療中的應(yīng)用尚未見報道。碘-苯酚液是臨床常用的牙科用碘材料，主要含碘和苯酚，是一種腐蝕性化學(xué)藥物，具有較強(qiáng)的腐蝕性和消毒殺菌作用。苯酚俗名石炭酸，酸性極弱(弱于碳酸)，有強(qiáng)腐蝕性。低濃度苯酚能使蛋白變性，高濃度的能使蛋白沉淀，從而使囊腫的內(nèi)層上皮襯里破壞、變性，同時也能對根管進(jìn)行消毒。碘可與蛋白質(zhì)氨基結(jié)合使其變性，起到殺菌、防腐的消毒作用[8-9]，與苯酚具有協(xié)同作用，能有效地阻止白細(xì)胞游出，抑制炎癥，滯留在囊腔和根管內(nèi)的碘-苯酚液，能持續(xù)地破壞囊壁襯里，起到持續(xù)消除病變和減輕感染的作用。

Vitapex根充糊劑的主要成分包括氫氧化鈣、碘仿以及聚硅氧烷油等，其臨床價值早已得到肯定[10-11]。氫氧化鈣是一種無細(xì)胞毒性，無刺激性，不引起過敏的收斂性藥物，具有抗厭氧菌作用，對葡萄球菌、黑色素類桿菌、牙齦類桿菌、芮氏放線菌和依氏放線菌等有較強(qiáng)的殺菌效果，其pH值為9～12，呈強(qiáng)堿性，釋放的氫氧根離子可以使細(xì)胞膜上的酶發(fā)生蛋白質(zhì)變性，破壞細(xì)菌的DHA，發(fā)揮對細(xì)菌的殺滅作用，而且能滅活細(xì)菌分解產(chǎn)生的內(nèi)毒素，降低炎性介質(zhì)的水平，具有良好的抗炎效果，對炎性滲出有較強(qiáng)的干燥、收斂作用而且能抑制破骨細(xì)胞的活性，從而阻止骨質(zhì)吸收，促進(jìn)骨缺損區(qū)重建。碘仿與組織液、脂肪、細(xì)菌產(chǎn)物接觸后，能緩慢釋放游離碘[10]。因此將Vitapex糊劑注入囊腔，可以抑制細(xì)菌生長，中和炎癥酸性產(chǎn)物，促進(jìn)病變組織的愈合和缺損骨組織的重建，最終消除囊腔[11]。

本文結(jié)果顯示，觀察組患者治愈率明顯高于對照組，治療中和隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)因碘-苯酚液滯留于囊腔內(nèi)造成囊腫周緣頜骨發(fā)生骨髓炎等情況，說明碘-苯酚液能有效阻斷根尖周囊腫的形成，對根尖周囊腫的治療具有較強(qiáng)的針對性，操作方法簡便易行，具有很好的臨床應(yīng)用價值。但本研究樣本量相對較少，對于較大（＞2.5cm2）根尖周囊腫的治療效果尚需進(jìn)一步研究。

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Application of iodine-phenol mixed liquor combined with vitapex in treatment of permanent teeth apical cyst

Apical CystIodine phenolVitapex paste

2012-05-29）

（本文編輯：歐陽卿）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院口腔科（段青云、張雄、何曉清）；青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔頜面外科（賈暮云、袁榮濤）

張雄，E-mail：xiong_1961@yahoo.com.cn

【 Abstract】Objective To evaluate the efficacy of iodine-phenol mixture in non-operative treatment of permanent teeth apical cyst. Methods One hundred and two patients with permanent anterior teeth and premolars apical cyst were enrolled in the study,including 62 cases treated with iodine-phenol mixture combined with Vitapex paste (observation group)and 40 cases treated with Vitapex paste alone(control group).Patients were followed-up regularly and the cure rates were compared between two groups.Results After 6 months of follow-up,the cure rates were 87.1%(54/62)and 70.0%(28/40)in observation and control groups respectively(P＜0.05). Conclusion The iodine-phenol mixture combined with Viapex is effective and safe for non-operative treatment of permanent teeth apical cyst.