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右前間隔顯性旁道的自右室流出道射頻消融術(shù)

2013-01-22 09:12:12胡立祿劉世玉雷挺高全清唐力唐成玥蘇代泉帥鋒利
中國臨床醫(yī)學(xué) 2013年1期
關(guān)鍵詞:希氏標(biāo)測右室

胡立祿 劉世玉 雷挺 高全清 唐力 唐成玥 蘇代泉 帥鋒利

(1.四川省成都市雙流縣第一人民醫(yī)院,四川成都 610200;2.成都軍區(qū)總醫(yī)院,四川成都 610200;3.四川省成都市新華人民醫(yī)院,四川成都 610200)

射頻消融(radiofrequency catheter ablation,RFCA)是治療心率失常的新技術(shù),是根治旁道參與的房室折返性心動過速(atrioventricular reentrant tachycardia,AVRT)的首選方法。右前間隔顯性旁道走行鄰近希氏束,占右側(cè)旁道的10%左右[1-2]。大部分右前間隔顯性旁道的經(jīng)導(dǎo)管消融都經(jīng)三尖瓣環(huán)心房側(cè),存在損傷正常房室傳導(dǎo)途徑的可能。而外科標(biāo)測表明右前間隔顯性旁道在心室側(cè)的入口近右室漏斗部,距膜部間隔1.5~2.0cm,在心室側(cè)偏離希氏束,因此在三尖瓣環(huán)心室側(cè)消融旁道可大大降低損傷正常傳導(dǎo)途徑的可能。本研究采用經(jīng)股靜脈插入頭端彎度較小的大頭電極至右室流出道(right ventricular outflow tract,RVOT)行旁道的標(biāo)測及消融,并與常規(guī)方法進(jìn)行了比較,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002—2008年成都軍區(qū)總醫(yī)院收治42例右前間隔顯性旁道AVRT患者,其中男性28例,女性14例;年齡22~72歲,平均(52±8.7)歲。所有患者體表心電圖均符合AVRT的診斷,均有明確的心悸癥狀,均有發(fā)作時的體表十二導(dǎo)聯(lián)心電圖。術(shù)前完成十二導(dǎo)聯(lián)同步心電圖、胸X線片、心臟超聲、血常規(guī)及凝血檢查。

1.2 標(biāo)測和消融 放置冠狀竇電極、右室電極、高位右房及希氏束電極,完成心內(nèi)電生理檢查,誘發(fā)AVRT,同時除外左側(cè)旁道,大頭電極記錄右室游離壁電圖除外的游離壁旁道。所有患者均在心動過速時給予聯(lián)律間期為心動過速周長75%的室性早搏刺激心室,以進(jìn)一步確定為經(jīng)前間隔旁道折返的心動過速。撤出高位右房電極,更換穿刺鞘,將8F(Webster)大頭電極置于右室流出道,右前斜30°X線透視下將大頭電極頭端彎曲并指向右前方,再緩緩下移或推送電極,可見清楚的delta波和很小的A波,一旦獲得A-delta融合或心室起搏下最短的VA融合,即可放電消融。

2 結(jié) 果

42例患者即刻全部成功消融,平均X線曝光時間(15±5.4)min,無術(shù)中及術(shù)后第3天P-R間期延長。隨訪2年無復(fù)發(fā)及繼發(fā)的P-R間期延長出現(xiàn)。

3 討 論

右前間隔顯性旁道走形鄰近希氏束。傳統(tǒng)的消融部位在希氏束附近三尖瓣環(huán)心房側(cè),多在左前斜45°X線血管造影機的監(jiān)測下操作大頭電極,主要在竇性心律下標(biāo)測(也可心室起搏標(biāo)測),存在前間隔部位記錄的希氏束電位與V波終末部融合或位于V波結(jié)束后的情況。若與V波融合則不易分辨希氏束電位的存在及振幅,從而給靶點判斷帶來困難;而反復(fù)標(biāo)測會使患者及醫(yī)務(wù)人員所受輻射增加,標(biāo)測不準(zhǔn)確則會造成正常傳導(dǎo)途徑的損傷。同時,為防止損傷正常傳導(dǎo)途徑,右前間隔顯性旁道不能在心室起搏下放電。而在竇性心律下放電消融時,若損傷房室結(jié)或希氏束傳導(dǎo)而未阻斷旁道,則僅表現(xiàn)為QRS綜合波稍增寬。同時,雖然前間隔部位導(dǎo)管不易移位,但放電過程中仍須持續(xù)X線監(jiān)測以保證消融電極位置穩(wěn)定,從而增加了術(shù)者及患者的輻射劑量。外科標(biāo)測表明右前間隔顯性旁道在心室側(cè)的入口近右室漏斗部,距膜部間隔1.5~2.0cm,在心室側(cè)偏離希氏束。如果將大頭電極在三尖瓣環(huán)心室側(cè)尋找消融靶點,則可避免心房側(cè)消融帶來的缺點??山?jīng)鎖骨下靜脈途徑或股靜脈途徑操縱導(dǎo)管到達(dá)右室漏斗部。然而,采用以往常用的鎖骨下靜脈途徑插入大頭電極,操作不便,X線照射時間長,且難以成功;經(jīng)股靜脈途徑,大頭電極很容易到達(dá)右心室流出道,在右心室流出道內(nèi)先將大頭電極彎曲并指向右前方,再緩緩上推或下拉大頭電極,以更好地記錄到清楚可見的delta波和很小的A波,一旦獲得A-delta融合或心室起搏下最短的V-A融合,即可放電消融。如此可很好地避免心房側(cè)消融時不能在心室起搏下放電消融的短處。本研究用此方法先后完成42例病例的消融,均一次性消融成功,平均X線曝光時間為(15±5.4)min,而傳統(tǒng)手術(shù)X線曝光時間為(30±2.5)min。每例患者隨訪時間均超過2年,無復(fù)發(fā)病例。在術(shù)中及術(shù)后無患者出現(xiàn)一過性或永久性房室傳導(dǎo)損傷。

從本組病例的結(jié)果來看,對于右前間隔顯性旁道的射頻消融,可以采用經(jīng)右室流出道在心室側(cè)進(jìn)行消融的方法來完成。這種方法操作簡便,易于成功,且可減少X線曝光時間,使患者及醫(yī)務(wù)人員受到的輻射減少。

[1] 胡大一,馬長生.心律失常射頻消融圖譜[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,1994:1-424.

[2] Naruse Y,Tada H,Satoh M,et al.Radiofrequency catheter ablation of persistent atrial fibrillation decreases a sleep-disordered breathing parameter during a short follow-up period[J].Circ J,2012,76(9):2096-2103.

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注釋
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