秦世炳 宋言崢 董偉杰

骨關(guān)節(jié)結(jié)核尤其是脊柱結(jié)核在進(jìn)入21世紀(jì)以來得到持續(xù)關(guān)注，如此古老的疾病面對(duì)諸多的現(xiàn)代診療技術(shù)與理念，生發(fā)出許多新的問題。自加入WTO以來我國經(jīng)濟(jì)得到長足發(fā)展，城鎮(zhèn)化建設(shè)與全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的持續(xù)推進(jìn)，使得人口平均壽命得到大幅提高。但我國幅員遼闊，經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡在長期及廣闊地域內(nèi)仍會(huì)存在，伴隨著人口流動(dòng)的激增，以及HIV感染人數(shù)的增多，結(jié)核病疫情依然嚴(yán)峻。骨關(guān)節(jié)結(jié)核作為最常見的肺外結(jié)核，日益得到結(jié)核領(lǐng)域及骨科領(lǐng)域?qū)＜业闹匾暋５珖鴥?nèi)多數(shù)會(huì)議在骨關(guān)節(jié)結(jié)核的討論上往往或局限于骨科，或局限于結(jié)核科。因此，有必要組織一次跨專業(yè)的針對(duì)骨關(guān)節(jié)結(jié)核的專題研討會(huì)，在此背景下，由《中國防癆雜志》和《結(jié)核病與肺部健康雜志》編委會(huì)主辦、安徽省胸科醫(yī)院與安徽省結(jié)核病防治研究所承辦、沈陽雙鼎制藥有限公司協(xié)辦的“骨關(guān)節(jié)結(jié)核臨床診斷與治療進(jìn)展及其規(guī)范化專題研討會(huì)”于2012年11月9—11日在風(fēng)景秀麗的黃山市順利召開。

來自全國各地的代表及列席代表130余人參加了會(huì)議，出席大會(huì)的著名專家有大會(huì)名譽(yù)主席肖和平、王自立教授，大會(huì)主席馬遠(yuǎn)征、唐神結(jié)、周新華、宋言崢、陳效友教授，大會(huì)組織工作委員會(huì)主任陳根旺、闞曉宏教授，大會(huì)秘書長薛海濱教授，以及兩刊編委會(huì)編委與大會(huì)學(xué)術(shù)委員會(huì)委員雷建平、徐廣保、鄭召民、秦世炳、盧水華、張強(qiáng)、陳曉紅、杜娟、金鋒、張西峰等30多位專家教授。會(huì)議還榮幸地邀請(qǐng)到了黃山市人民政府副市長葉長蔭、黃山市衛(wèi)生局副局長李瑜娟、黃山市疾病預(yù)防控制中心主任王海波和副主任劉心勇等領(lǐng)導(dǎo)光臨會(huì)議。開幕式由大會(huì)名譽(yù)主席王自立教授和《中國防癆雜志》期刊社薛愛華主任主持?！吨袊腊A雜志》副主編、大會(huì)名譽(yù)主席肖和平教授致開幕辭。之后，安徽省胸科醫(yī)院院長陳根旺教授、黃山市葉長蔭副市長先后致辭對(duì)此次大會(huì)的勝利召開表示祝賀。

大會(huì)就骨關(guān)節(jié)結(jié)核的化療及進(jìn)展、關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷與鑒別診斷、骨關(guān)節(jié)結(jié)核的病灶清除、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方法、脊柱結(jié)核內(nèi)固定技術(shù)應(yīng)用、脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因及預(yù)防、耐多藥脊柱結(jié)核的應(yīng)對(duì)、脊柱結(jié)核的影像學(xué)診斷，以及關(guān)節(jié)結(jié)核的關(guān)節(jié)置換術(shù)、小兒骨關(guān)節(jié)結(jié)核、微創(chuàng)療法等的診療進(jìn)行了充分交流。對(duì)這些問題的討論和解決必將對(duì)今后骨關(guān)節(jié)結(jié)核的規(guī)范診療提供借鑒和依據(jù)。

骨關(guān)節(jié)結(jié)核的化療及進(jìn)展

經(jīng)過討論，與會(huì)專家一致認(rèn)同骨關(guān)節(jié)結(jié)核是全身結(jié)核病的局部表現(xiàn)，在強(qiáng)調(diào)患者的個(gè)體化治療的同時(shí)堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)化療是治愈骨關(guān)節(jié)結(jié)核的關(guān)鍵，也是現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)生使用的標(biāo)準(zhǔn)；但就骨關(guān)節(jié)結(jié)核術(shù)前化療時(shí)間長短、藥物的選擇、是選擇短程化療還是超短程化療等問題尚存在分歧。

解放軍第309醫(yī)院骨科馬遠(yuǎn)征教授認(rèn)為脊柱結(jié)核需行手術(shù)治療的患者最好接受8～12周藥物治療，有利于提高治愈率，但在行2～4周化療后近期療效良好的患者亦可早期行手術(shù)治療。

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院脊柱外科王自立教授回顧了2000年1月至2010年1月間的324例脊柱結(jié)核手術(shù)患者，術(shù)前常規(guī)SHRZ抗結(jié)核治療2～8周，平均（3．1±1．2）周，289例患者獲得隨訪，隨訪時(shí)間18～120個(gè)月，病灶順利治愈265例，病灶治愈不良24例，二次手術(shù)9例。其倡導(dǎo)的4～6個(gè)月的超短程化療，因前瞻性隊(duì)列研究僅為137例患者，需大樣本及多中心的隨機(jī)對(duì)照研究做進(jìn)一步分析認(rèn)證。

北京胸科醫(yī)院骨科秦世炳教授報(bào)告了2006年10月至2011年5月間57例65歲以上老年脊柱結(jié)核患者的臨床診治經(jīng)驗(yàn)，該組患者術(shù)前的化療時(shí)間為3周，所有患者均獲得臨床治愈。

山東省胸科醫(yī)院結(jié)核科高緒勝教授綜合工作實(shí)踐與其他文獻(xiàn)研究結(jié)果認(rèn)為：術(shù)前化療至少應(yīng)保證4～6周以上，才能基本抑制和控制體內(nèi)結(jié)核分枝桿菌的活性，使骨病變趨于靜止或相對(duì)穩(wěn)定，使患者體質(zhì)有所恢復(fù)，有利于手術(shù)治療的實(shí)施和病變治愈。

在化療方案的制訂上，解放軍第309醫(yī)院馬遠(yuǎn)征教授認(rèn)為：對(duì)于初治無需手術(shù)治療者采用6～9個(gè)月療程，需輔以手術(shù)治療者采用12～18個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)化療；復(fù)治患者療程要至少持續(xù)12個(gè)月；耐藥者應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和個(gè)人用藥史制訂個(gè)體化治療方案，療程18～24個(gè)月。

同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院唐神結(jié)教授介紹了目前現(xiàn)有抗結(jié)核藥物的組成和分類，并對(duì)五類處于臨床研究階段的抗結(jié)核新藥二芳基喹啉類、吡咯類、吩噻嗪類、硝基咪唑吡喃類、二胺類的抗菌活性及藥代動(dòng)力學(xué)等進(jìn)行了詳細(xì)的介紹，這些新藥對(duì)于敏感菌、耐藥菌等都具有良好的抗菌效果，而且耐藥發(fā)生率低，不良反應(yīng)少，也使得每周1次全間歇化療方案將成為現(xiàn)實(shí)。同時(shí)，對(duì)于MDR-TB或耐RFP結(jié)核病患者如何合理選藥組成有效的方案也進(jìn)行了分析及講解。分別對(duì)一線口服抗結(jié)核藥物、注射用抗結(jié)核藥物、氟喹諾酮類藥物、二線口服抗結(jié)核藥物及療效尚不確切的抗結(jié)核藥物等進(jìn)行了介紹。對(duì)MDR-TB患者可否用、什么時(shí)候用、用多久、用法及用量等問題進(jìn)行了深入探討。

綜上所述，化學(xué)療法仍是骨關(guān)節(jié)結(jié)核病的最主要、最基本的療法。目前，國內(nèi)對(duì)骨關(guān)節(jié)結(jié)核手術(shù)前化療時(shí)間最短是2周，但4周左右是業(yè)界普遍能夠接受的時(shí)間；在療程選擇上，12～18個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)化療仍然是主流；在進(jìn)一步縮短療程的問題上，有必要就6、9、12、18個(gè)月化療療程的療效開展多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，但最根本的還是應(yīng)根據(jù)患者不同的臨床特點(diǎn)及自身?xiàng)l件進(jìn)行個(gè)體化治療，以最大限度地保持關(guān)節(jié)功能，預(yù)防畸形，減少殘廢。

脊柱結(jié)核的手術(shù)治療

復(fù)旦大學(xué)附屬公共衛(wèi)生臨床中心結(jié)核外科宋言崢教授認(rèn)為：經(jīng)典病灶清除術(shù)仍然是脊柱結(jié)核外科治療的重要手段。通過對(duì)1990—2010年患有復(fù)雜脊柱結(jié)核的104例患者的分析，將復(fù)雜、復(fù)合脊柱結(jié)核病分為3種類型：多發(fā)部位型、多發(fā)節(jié)段型和多次手術(shù)型。提出3種類型的共同手術(shù)適應(yīng)證為：明顯死骨、膿腫、竇道存在，伴或不伴有脊髓神經(jīng)功能障礙及脊柱不穩(wěn)。因所涉及患者臨床癥狀與體征均較為復(fù)雜，強(qiáng)調(diào)術(shù)前評(píng)估、多學(xué)科協(xié)作和個(gè)體化治療。手術(shù)方法以病灶清除為主，不主張內(nèi)固定。

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院脊柱外科王自立教授在對(duì)2000年1月至2010年1月間的324例脊柱結(jié)核患者情況總結(jié)后提出“徹底病灶清除術(shù)”的概念，并認(rèn)為病灶清除不徹底是脊柱結(jié)核術(shù)后未愈或復(fù)發(fā)的重要原因。而徹底病灶清除術(shù)與傳統(tǒng)病灶清除術(shù)的區(qū)別在于：在徹底清除膿液、干酪樣物質(zhì)、死骨、肉芽組織、竇道、壞死椎間盤等病灶組織同時(shí)，需進(jìn)一步切除硬化骨、多發(fā)空洞及病變性骨橋。所有患者均采用前路病灶清除、植骨融合。前路內(nèi)固定108例；后路內(nèi)固定181例，同期或二期行前路病灶清除、植骨融合。

解放軍總醫(yī)院骨科張西峰教授報(bào)告了2007年12月至2011年1月采用后路椎管減壓加局部置管的方法治療胸椎結(jié)核合并截癱的7例患者的情況。7例患者術(shù)后截癱均得到不同程度恢復(fù)。該術(shù)式的目的是椎管減壓、病灶引流和提高病灶內(nèi)的藥物濃度，即使一期失敗，二次還有常規(guī)的手術(shù)方法進(jìn)行補(bǔ)救，不失為降低開放手術(shù)治療胸椎結(jié)核合并截癱的一種探索。但對(duì)肉芽增殖型結(jié)核患者因?yàn)椴荒芎芎玫囊鞫委熜Ч^差。

解放軍第309醫(yī)院骨科薛海濱教授回顧了脊柱結(jié)核治療的歷史沿革，指出如果參考脊柱外科領(lǐng)域其他疾患的治療方式的進(jìn)展或變化，脊柱結(jié)核的治療理念也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)。而且由于現(xiàn)代脊柱外科治療理念的變化，對(duì)治療效果的要求更高。比如頸腰椎退行性病變的治療，由原來的減壓手術(shù)，轉(zhuǎn)變?yōu)槿诤鲜中g(shù)，或以功能重建為目的的非融合手術(shù)。強(qiáng)調(diào)應(yīng)重視脊柱結(jié)核的保守治療，手術(shù)應(yīng)主要針對(duì)病灶造成的并發(fā)癥，如截癱、畸形、疼痛等。且手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)患者病灶部位、病變程度而定，不宜一味強(qiáng)調(diào)某一種術(shù)式。

廣州市胸科醫(yī)院張強(qiáng)教授總結(jié)了2002年1月至2011年12月的45例多椎體（病變破壞3個(gè)椎體以上）結(jié)核患者，提出了分型方法：連續(xù)型、跳躍型；跳躍型再分為近距離跳躍型和遠(yuǎn)距離跳躍型。在手術(shù)策略選擇上，一期手術(shù)適合連續(xù)型和近距離跳躍型；遠(yuǎn)距離跳躍型應(yīng)選擇分期手術(shù)。

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科鄭召民教授介紹了腰骶段內(nèi)固定方式的選擇。對(duì)手術(shù)治療不同方法，包括前路病灶清除＋內(nèi)固定術(shù)、后路病灶清除＋內(nèi)固定術(shù)、前后聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行了分析和點(diǎn)評(píng)，并對(duì)髂骨釘及S2翼髂骨釘（S2AI）的生物力學(xué)及標(biāo)本研究進(jìn)行了詳細(xì)介紹。

解放軍第309醫(yī)院骨科馬遠(yuǎn)征教授對(duì)脊柱結(jié)核手術(shù)與否、手術(shù)適應(yīng)證，以及如何選擇手術(shù)方式進(jìn)行了總結(jié)。指出，手術(shù)與否需綜合考慮病灶所在部位、破壞程度、節(jié)段跨度、脊柱畸形程度、穩(wěn)定性情況、神經(jīng)功能受損程度、營養(yǎng)狀況及內(nèi)科伴發(fā)疾患等方面。對(duì)臨床癥狀不重、病灶破壞輕、不伴脊柱畸形及不穩(wěn)或神經(jīng)功能受損的患者，無需手術(shù)。對(duì)經(jīng)久不愈的竇道、膿腫致局部癥狀重、神經(jīng)功能受損、脊柱不穩(wěn)或重度畸形、藥物治療效果不佳經(jīng)調(diào)整后病情惡化者可考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)病灶部位、椎體破壞程度、椎管累及程度、膿腫的部位及大小，個(gè)體化地選擇術(shù)式。同時(shí)強(qiáng)調(diào)，伴隨內(nèi)固定技術(shù)在脊柱結(jié)核治療中的廣泛應(yīng)用，切口設(shè)計(jì)除兼顧傳統(tǒng)病灶清除入路的基礎(chǔ)上，還需考慮如何安全、便利植入內(nèi)固定這一因素。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)病灶情況及術(shù)者的熟悉程度進(jìn)行個(gè)體化選擇。

脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生原因及預(yù)防

脊柱前方毗鄰大血管和重要臟器，脊柱中央容納脊髓和其發(fā)出的神經(jīng)根，這些重要結(jié)構(gòu)造成了脊柱手術(shù)復(fù)雜、危險(xiǎn)性高；而脊柱結(jié)核因其感染性，常會(huì)與周圍臟器粘連，給手術(shù)帶來更高難度。因此，熟練掌握脊柱外科常用手術(shù)技術(shù)及局部解剖是避免并發(fā)癥的第一要素。脊柱結(jié)核手術(shù)治療的復(fù)雜性給結(jié)核相關(guān)專科醫(yī)院順利開展骨科手術(shù)帶來很大的障礙，這也是為什么脊柱結(jié)核絕大部分手術(shù)在綜合醫(yī)院開展的主要原因。而綜合醫(yī)院開展脊柱結(jié)核手術(shù)的醫(yī)生，往往對(duì)結(jié)核病缺乏系統(tǒng)認(rèn)識(shí)；由此對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)、病灶清除術(shù)的徹底與否、結(jié)核病耐藥與否，以及全身其他部位活動(dòng)性結(jié)核是否得到較好控制等諸多方面的把握上存在很大偏差，常會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗，術(shù)后結(jié)核加重，嚴(yán)重者甚至危及生命。

山東省胸科醫(yī)院結(jié)核外科金鋒教授通過對(duì)治療失敗患者的分析，指出規(guī)范、長療程敏感藥物化療、正確手術(shù)入路的選擇及病灶徹底清除是預(yù)防脊柱結(jié)核術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵，而注意辨認(rèn)術(shù)中復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)及有效的圍手術(shù)期處理是防止并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

耐多藥脊柱結(jié)核的應(yīng)對(duì)

北京胸科醫(yī)院骨科秦世炳教授對(duì)2005年1月至2011年12月的1057例骨結(jié)核患者的標(biāo)本進(jìn)行了研究與分析。發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性129例，其中，耐1種抗結(jié)核藥以上的菌株53例，耐多藥菌株21例（均為復(fù)治患者）。指出目前脊柱結(jié)核耐多藥的產(chǎn)生原因主要在于不規(guī)范的抗結(jié)核治療，以及督導(dǎo)問題、醫(yī)源性所致，包括藥物不良反應(yīng)的不恰當(dāng)處理及原發(fā)性耐藥等。對(duì)于耐藥脊柱結(jié)核的治療，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用恰當(dāng)?shù)姆桨福o以免疫治療，以及手術(shù)治療是日后治療的努力方向。

針對(duì)耐藥脊柱結(jié)核的藥物治療，上海市肺科醫(yī)院肖和平教授和解放軍第309醫(yī)院骨科馬遠(yuǎn)征教授建議：對(duì)于單耐藥或多耐藥，需更換所耐受藥物，可增加二線或注射劑達(dá)到3～5種敏感藥；對(duì)于耐多藥（同時(shí)耐異煙肼和利福平及以上者）患者，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)和個(gè)人用藥史制訂方案。（1）首選氟喹諾酮類藥物。（2）選擇一種注射劑（卡那霉素、丁胺卡那霉素或卷曲霉素）并至少用藥6個(gè)月。（3）選擇2～3種二線藥（環(huán)絲氨酸、對(duì)氨基水楊酸、丙硫異煙胺）。（4）對(duì)仍敏感的一線藥仍可使用。療程24個(gè)月。對(duì)于廣泛耐藥，建議：（1）首選莫西沙星。（2）選擇一種相對(duì)敏感注射劑，使用12個(gè)月。（3）選擇2～3種口服二線藥物和2種第5組藥物組成。（4）也可采用大劑量異煙肼（每天16～20mg／kg）。療程36個(gè)月。

脊柱結(jié)核的影像學(xué)診斷

脊椎結(jié)核約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的1／2，占全部結(jié)核病的3%～5%，是第二常見的肺外結(jié)核。脊柱結(jié)核治療不及時(shí)可導(dǎo)致椎體嚴(yán)重破壞、脊柱畸形和神經(jīng)損害，因而對(duì)其進(jìn)行早期準(zhǔn)確診斷和治療顯得尤為重要。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院放射科周新華教授認(rèn)為，MRI檢查不僅可以早期發(fā)現(xiàn)椎體骨質(zhì)破壞，顯示病變范圍及軟組織改變，還能準(zhǔn)確顯示病變累及椎管內(nèi)的程度。在講座中，周新華教授介紹了MRI在脊柱結(jié)核早期診斷，顯示病變范圍及軟組織改變中的應(yīng)用。在193例患者中，共累及525個(gè)椎體，以2個(gè)椎體受累最常見，占59．1%。典型 MRI表現(xiàn)為：骨質(zhì)破壞在T1WI呈混雜低信號(hào)或均勻信號(hào)，在T2WI上表現(xiàn)呈混雜高信號(hào)，部分呈均勻高信號(hào)，病灶內(nèi)死骨可使T1WI、T2WI信號(hào)明顯不均勻，T2抑脂序列對(duì)病變顯示更佳。

MRI的多平面成像有利于觀察脊柱和椎間盤細(xì)微的病理改變，有利于觀察病變向前或向后縱韌帶及椎間孔蔓延的范圍，確定病變區(qū)內(nèi)有無膿腫形成，以及流注膿腫的范圍，觀察病變向椎管內(nèi)侵犯的情況和硬脊膜囊、脊髓的受壓程度，為更確切地制訂治療方案及進(jìn)行術(shù)后或藥物治療后隨訪提供參考。

關(guān)節(jié)結(jié)核的關(guān)節(jié)置換

關(guān)節(jié)結(jié)核是一種繼發(fā)性結(jié)核病，原發(fā)病灶多為肺結(jié)核或消化道結(jié)核，好發(fā)于兒童與青少年，30歲以下患者占80%。好發(fā)部位一般為負(fù)重大、活動(dòng)多、易于發(fā)生創(chuàng)傷的部位，依次為膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)。上海市第六人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科蔣垚教授報(bào)告14例晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核，12例采用一期清創(chuàng)骨水泥假體全髖置換，2例采用間隔物植入6～8個(gè)月后行二期非骨水泥假體全髖置換，隨訪平均49個(gè)月。1例在術(shù)后7個(gè)月結(jié)核復(fù)發(fā)，行清創(chuàng)術(shù)并去除假體，關(guān)節(jié)成形；其余13例臨床治愈，HSS評(píng)分從術(shù)前36分到最后一次隨訪平均87分。認(rèn)為活動(dòng)性關(guān)節(jié)結(jié)核并非是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的絕對(duì)手術(shù)禁忌，結(jié)核病灶的徹底清除是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成功的關(guān)鍵；是否存在竇道是判別活動(dòng)性關(guān)節(jié)結(jié)核能否一期置換的重要依據(jù)，竇道意味著繼發(fā)混合感染的可能，二期置換較為安全。

目前，關(guān)節(jié)結(jié)核傳統(tǒng)手術(shù)治療結(jié)合化療療效確切，晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核傳統(tǒng)采用關(guān)節(jié)融合或成形術(shù)亦療效滿意?；诖?，對(duì)于全關(guān)節(jié)結(jié)核采用人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)爭議較大，尤其是對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，靜止期在多長時(shí)間以上，1年或是10年？無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。一旦術(shù)后出現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)，對(duì)于患者將是災(zāi)難性的后果。因此大會(huì)呼吁對(duì)于關(guān)節(jié)結(jié)核尤其是活動(dòng)期關(guān)節(jié)結(jié)核行關(guān)節(jié)置換，仍需慎之又慎！

小兒骨關(guān)節(jié)結(jié)核的診療

上海市公共衛(wèi)生臨床中心盧水華教授就我國目前兒童骨關(guān)節(jié)結(jié)核的現(xiàn)狀、臨床特點(diǎn)、治療注意事項(xiàng)及手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行了介紹。從北京兒童醫(yī)院及上海市公共衛(wèi)生臨床中心資料看，兒童骨關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率在近年來呈上升趨勢。由于兒童結(jié)核病臨床表現(xiàn)不典型，且國內(nèi)兒童醫(yī)院多不開設(shè)結(jié)核科，結(jié)核病專科醫(yī)院又側(cè)重成人治療，以及中青年醫(yī)生對(duì)兒童結(jié)核認(rèn)識(shí)不足等眾多原因，致使部分兒童結(jié)核不能得到及時(shí)的診斷與治療。兒童骨關(guān)節(jié)結(jié)核好發(fā)于脊柱，并以胸椎多見。推薦使用全程每日給藥，對(duì)于耐藥結(jié)核，建議參照藥敏試驗(yàn)或家庭成員藥敏試驗(yàn)結(jié)果，在強(qiáng)化階段給予4種以上敏感藥物。認(rèn)為手術(shù)治療骨關(guān)節(jié)結(jié)核的目的在于清除病灶，防止復(fù)發(fā)，矯正畸形，恢復(fù)功能和縮短療程。手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)包括：（1）有大的膿腫不能吸收，骨結(jié)核有穿破關(guān)節(jié)的傾向；（2）非手術(shù)治療3～6個(gè)月無效的滑膜結(jié)核；（3）全關(guān)節(jié)結(jié)核；（4）有神經(jīng)、脊髓癥狀。小兒骨關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病有其特點(diǎn)，手術(shù)適應(yīng)證要嚴(yán)格掌握，同時(shí)手術(shù)方法也有待于進(jìn)一步探討；北京胸科醫(yī)院骨科秦世炳教授回顧分析近6年35例Ⅰ期開胸病灶清除加短節(jié)段椎弓根固定治療兒童胸椎結(jié)核，得到了滿意的效果。另外，還需要繼續(xù)觀察內(nèi)固定取出時(shí)機(jī)、生長期后凸增大情況，以及對(duì)患兒以后生長發(fā)育的影響。但需要進(jìn)一步說明，小兒脊柱結(jié)核保守治療是第一位的，手術(shù)不是第一選擇，應(yīng)慎用手術(shù)和慎選手術(shù)方案。

需要進(jìn)一步探討的若干問題

總之，由于脊柱結(jié)核外科的手術(shù)治療方法多種多樣，每種方法都有其適應(yīng)證，不同的患者、不同的病灶形態(tài)應(yīng)采取不同的外科治療方法，最終要能使患者本身受益，而不是身心受到損害。需要強(qiáng)調(diào)的是，盡可能徹底的結(jié)核病灶清除術(shù)仍是治療骨關(guān)節(jié)結(jié)核的最常用的方法；不規(guī)范的抗結(jié)核藥物的應(yīng)用和手術(shù)適應(yīng)證、時(shí)機(jī)、方法掌握不當(dāng)?shù)榷紩?huì)造成手術(shù)的失敗。而且，在很多問題上還需要進(jìn)一步探討：（1）多學(xué)科聯(lián)合診治：骨關(guān)節(jié)結(jié)核需要基礎(chǔ)研究、影像、結(jié)核科、骨科等專業(yè)的聯(lián)合診治，同時(shí)對(duì)骨關(guān)節(jié)結(jié)核的診療常規(guī)、臨床路徑、技術(shù)操作規(guī)范需要深入研究。早期診斷和化療方案的制定依然是個(gè)難題！骨關(guān)節(jié)結(jié)核的過度治療需要引起注意?。?）診療協(xié)作：由于目前上述患者分布于綜合性醫(yī)院骨科、結(jié)核病醫(yī)院、傳染病醫(yī)院等，給診療管理帶來一定困難。因此，加強(qiáng)綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院的協(xié)作，改變重手術(shù)、輕化療、漠視術(shù)后管理等不良傾向，這些方面需要進(jìn)行深入研究。建議骨關(guān)節(jié)結(jié)核的患者要實(shí)行歸口管理和專病專治，以利于全面控制結(jié)核病。（3）脊柱結(jié)核究竟是保守治療還是手術(shù)治療？手術(shù)方法如何選擇？固定還是不固定？上述具體細(xì)節(jié)上仍需要探討和進(jìn)行長時(shí)間的臨床觀察，其療效判定及其標(biāo)準(zhǔn)是大家最為關(guān)注的。（4）關(guān)節(jié)結(jié)核傳統(tǒng)手術(shù)治療和人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)有沖突，關(guān)節(jié)功能保與不保？這方面也需繼續(xù)探討及觀察。（5）微創(chuàng)手術(shù)在骨關(guān)節(jié)結(jié)核診治中應(yīng)用，怎樣掌握其“度”和適應(yīng)證？

此次大會(huì)學(xué)術(shù)交流的內(nèi)容豐富多彩，學(xué)術(shù)民主氛圍非常濃厚。進(jìn)行大會(huì)學(xué)術(shù)報(bào)告17篇，收錄學(xué)術(shù)論文39篇，起草了專家共識(shí)（討論稿）2份。大會(huì)演講內(nèi)容豐富多彩，囊括了骨關(guān)節(jié)結(jié)核診療領(lǐng)域的新進(jìn)展、新亮點(diǎn)。學(xué)術(shù)內(nèi)容重點(diǎn)突出、水平較高，深深地吸引了與會(huì)代表。大家參與意識(shí)與進(jìn)行學(xué)術(shù)探索的積極性很高，討論熱烈，不同學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的碰撞建立在平等、民主、擺事實(shí)、講道理的基礎(chǔ)之上，令每個(gè)代表都受益匪淺。大家表示，在今后的工作中各單位應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)聯(lián)系，協(xié)作攻關(guān)。代表們對(duì)本次大會(huì)的組織工作給予了充分的肯定和贊賞，一致認(rèn)為這是一次成功的大會(huì)，希望在以后的工作中常溝通、多交流，為提高骨關(guān)節(jié)結(jié)核診治水平做出更大的貢獻(xiàn)！

會(huì)議圓滿結(jié)束之后，大會(huì)學(xué)術(shù)委員會(huì)主要負(fù)責(zé)同志與相關(guān)專家一起，就“專家共識(shí)”問題進(jìn)行了認(rèn)真討論。為進(jìn)一步修改完善“共識(shí)討論稿”，明確了各部分的專家分工負(fù)責(zé)及撰寫原則，有關(guān)“共識(shí)”的討論稿將在充分征求專家教授意見（“專家共識(shí)討論稿”已經(jīng)刊登在《結(jié)核病與肺部健康雜志》2012年第三期上，以便全體參加與未參加此次會(huì)議的同道共同參與修改和完善，提出自己的建設(shè)性意見和建議）的基礎(chǔ)上，經(jīng)過有關(guān)負(fù)責(zé)同志反復(fù)討論、歸納修改，最終的修定稿將在《中國防癆雜志》與《結(jié)核病與肺部健康雜志》上發(fā)表。