馬丙祥， 楊亞麗

小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥又稱抽動(dòng)－穢語(yǔ)綜合征，是一種常見(jiàn)的兒童行為障礙性疾病，其患病率大約在1%～4%之間［1］，臨床表現(xiàn)為小兒突然快速、反復(fù)、非節(jié)律性、不自主和刻板的運(yùn)動(dòng)和發(fā)聲性抽動(dòng)以及伴隨某些心理行為障礙，病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，其發(fā)病與遺傳、神經(jīng)遞質(zhì)失衡、心理等諸多因素有關(guān)［2］。以5～7歲發(fā)病者最多。本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)慢驚風(fēng)、肝風(fēng)等范疇。對(duì)于小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的治療，臨床上西醫(yī)多采用以氟哌啶醇、泰必利為代表的多巴胺受體阻滯劑進(jìn)行治療，但不良反應(yīng)明顯，使治療難以持久。據(jù)筆者統(tǒng)計(jì)，2008／2012在門(mén)診就診的小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒共513例，其中脾虛肝亢證323例，約占63%，故脾虛肝亢證在臨床上最多見(jiàn)，本證病程較長(zhǎng)，纏綿難愈。其核心病位在肝脾，治宜疏肝理脾，熄風(fēng)止痙，現(xiàn)將治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 從肝脾論治小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的學(xué)術(shù)思想

1.1 脾虛肝亢證的病因病機(jī) 小兒肝常有余，易興奮、易激動(dòng)、多動(dòng)任性［3］。現(xiàn)代社會(huì)家庭中獨(dú)生子女較多，父母的溺愛(ài)、學(xué)習(xí)的壓力、甚少的精神關(guān)注使孩子情緒不得宣泄、心理承受能力減弱［4］，進(jìn)而導(dǎo)致小兒肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，氣郁日久，積而化火，火極生風(fēng)，皆可致肝風(fēng)內(nèi)擾之候。風(fēng)陽(yáng)上擾，傷及頭面，則皺眉眨眼，伸頭縮脖；肝性剛直，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)致使難以暢其通達(dá)之性，而以呼叫為快，故口內(nèi)常出異聲穢語(yǔ)。肝旺克伐脾土，脾虛土衰，氣血生化之源不足，血虛不能溫養(yǎng)肌肉四肢，則肌肉攣縮而顫，出現(xiàn)努嘴、咬唇、口角抽動(dòng)、挺胸鼓肚、肢體抖動(dòng)等表現(xiàn)。小兒脾常不足，飲食不知自節(jié)，故常為飲食所傷，如果喂食不當(dāng)，饑飽無(wú)常，或飲食偏嗜，過(guò)食生冷辛辣油膩之品等，皆易損傷脾胃運(yùn)化之功。脾虛則肝旺，使肝風(fēng)挾痰上擾走竄為病。脾開(kāi)竅于口，其華在唇，主肌肉四肢，故飲食失宜，脾失健運(yùn)，可見(jiàn)頭項(xiàng)、四肢及肌肉抽動(dòng)之癥。肝主筋，開(kāi)竅于目，土不疏木，肝亢風(fēng)動(dòng)，肝旺引動(dòng)肝風(fēng)則出現(xiàn)眨眼、搖頭、扭頸、聳肩等肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的表現(xiàn)?，F(xiàn)代社會(huì)患兒喜食肥甘厚味，嗜食寒涼，感染后濫用抗生素，均導(dǎo)致患兒的脾虛體質(zhì)明顯；而長(zhǎng)時(shí)間看電視、打游戲，久坐傷肉，脾主肌肉，久坐不動(dòng)，血流不暢，肌肉僵硬、酸痛、萎縮，使肌肉失去力量和彈性而發(fā)生痙攣。

1.2 脾虛肝亢證的治則治法 對(duì)于小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥脾虛肝亢證須隨證加減治療?；純撼閯?dòng)癥狀不明顯，病情較輕者，予四逆散合甘麥大棗湯以疏肝解郁、調(diào)和肝脾兼養(yǎng)心安神；患兒癥見(jiàn)精神倦怠，面色無(wú)華，食欲不振，大便溏薄或干結(jié)，小便清長(zhǎng)，舌淡，苔薄白或膩，脈弱或弦細(xì)等脾胃氣虛的征象，治以健脾益氣，熄風(fēng)止痙，方選鉤藤異功散加減。在脾虛肝亢證的后期常伴有氣滯血瘀的征象，可適當(dāng)加用當(dāng)歸、川芎等活血化瘀藥物。

1.3 調(diào)護(hù) 患兒用藥期間應(yīng)注意從肝脾調(diào)護(hù)。飲食方面，忌食辛辣、油膩、寒涼之品，忌食含色素、香精、防腐劑等引起刺激性、興奮性的包裝食品，多食水果、蔬菜等綠色食品；起居方面，避免長(zhǎng)時(shí)間看電視、玩電腦游戲，多參加戶外活動(dòng)；保證睡眠時(shí)間，充分休息；此外，患兒的心理行為矯正也至關(guān)重要，家長(zhǎng)應(yīng)多鼓勵(lì)、少責(zé)罵，提高其自信心，減輕其精神壓力。

2 典型病例

患兒，男，7歲，2012－06－04初診。主訴：眨眼伴清嗓子2年10個(gè)月，肢體及面部抽動(dòng)1年2個(gè)月。家長(zhǎng)訴患兒2年10個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)眨眼，按“結(jié)膜炎”予眼藥水治療后緩解，后眨眼反復(fù)，繼之出現(xiàn)清嗓子、喉中發(fā)“吭”聲，服六味地黃丸效不佳，1年2個(gè)月前漸出現(xiàn)努嘴、吸鼻子、聳鼻子、聳肩、鼓肚子、抖腳，予西藥氟哌啶醇片間斷治療效不佳，遂來(lái)本院就診。診時(shí)癥見(jiàn)：眨眼、清嗓子、喉中發(fā)“吭”聲、吸鼻子、聳鼻子、努嘴、聳肩、鼓肚子、抖腳，急躁易怒，膽怯易驚，咽中異物感，挑食，眠欠安，二便調(diào)。查體：神志清，精神可，面色萎黃，舌質(zhì)淡，苔薄白，咽不紅，脈弦細(xì)，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，指鼻試驗(yàn)（－），翻手試驗(yàn)（－），快速輪替運(yùn)動(dòng)可。血、尿、糞三大常規(guī)均正常，肝腎功能、血沉、ASO均在正常范圍內(nèi)，24h視頻腦電圖及頭顱MRI均正常。西醫(yī)診斷：小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥；中醫(yī)辨證：肝風(fēng)證（脾虛肝亢）。治以疏肝理脾、熄風(fēng)止痙，予四逆散合鉤藤異功散加減：炒白芍24g，柴胡、炒枳殼、炙甘草、陳皮、川芎各10g，云苓30g，白術(shù)、鉤藤各10g，炒當(dāng)歸15g，生龍骨20g。21劑，每日1劑，水煎服。囑家長(zhǎng)要多鼓勵(lì)，少責(zé)罵，注意飲食、作息規(guī)律。

2012－06－25二診。癥狀明顯改善，清嗓子、喉中發(fā)“吭”聲、抖腳基本消失，偶爾努嘴、鼓肚子，聳肩次數(shù)減少，納食好轉(zhuǎn)，余同前。上方去生龍骨、炒當(dāng)歸，加制白附子9g，白僵蠶10g，浮小麥30g，大棗5枚，繼服21劑。

2012－07－23三診。偶有聳肩、努嘴，余癥狀消失，脾氣好轉(zhuǎn)，眠安，上方去僵蠶、川芎，加全蟲(chóng)6g，繼服21劑，諸癥消失。隨訪至今，未再?gòu)?fù)發(fā)。

3 討論

多發(fā)性抽動(dòng)癥在中醫(yī)學(xué)無(wú)統(tǒng)一病名，可歸屬慢驚風(fēng)、肝風(fēng)證等范疇。本病涉及五臟，與肝脾關(guān)系密切［5］。明代醫(yī)家萬(wàn)全提出小兒七情不遂可致病，他說(shuō)：“兒性執(zhí)拗，凡平時(shí)親愛(ài)之人……不可失也，失則心思，思則傷脾……求之不得則怒，怒則傷肝?！薄队卓谱C治準(zhǔn)繩·慢驚》曰：“水生肝木，木為風(fēng)化，木克脾土。胃為脾之腑，故胃中有風(fēng)，疲漸生。其疲癥狀，兩肩微聳，兩手下垂，時(shí)復(fù)動(dòng)搖不已，名曰慢驚?！薄豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》經(jīng)云：“脾土虛弱，肝木乘之，故筋攣而作搐?！北纠純浩饧痹暌着垢螝馍l(fā)太過(guò)，失于疏泄，氣機(jī)郁滯，則肝氣橫逆犯脾，而脾虛又不能制約肝木，致肝木更為亢而無(wú)制，漸生肝風(fēng)；小兒脾常不足，加之該患兒挑食，易致脾胃功能不足，脾失健運(yùn)，水谷聚而為痰，痰郁而化熱化風(fēng)，風(fēng)痰合邪，上犯清竅，則眨眼、清嗓子、喉中發(fā)“吭”聲、吸鼻子、聳鼻子、努嘴、聳肩；流竄經(jīng)絡(luò)則鼓肚子、抖腳。故用四逆散合鉤藤異功散加減以疏肝理脾，加白附子、僵蠶、全蟲(chóng)以熄風(fēng)止痙；加生龍骨以潛陽(yáng)安神；患兒病程較長(zhǎng)，故加川芎、當(dāng)歸以活血化瘀、行氣開(kāi)郁；患兒急躁易怒，眠欠安，故合甘麥大棗湯。三方合用，共奏疏肝理脾、養(yǎng)心安神之效。

臨床上多發(fā)性抽動(dòng)癥脾虛肝亢證患兒病程較長(zhǎng)，免疫力較低，抽動(dòng)癥狀易反復(fù)，若不及時(shí)治療，一部分患兒抽動(dòng)癥狀可延至成年，影響其學(xué)習(xí)、工作和生活，采用中藥治療，從肝脾論治，在臨床上療效佳、副作用小、療效持久、復(fù)發(fā)率低，并且在改善體質(zhì)、提高免疫方面有一定優(yōu)勢(shì)，值得推廣。

［1］Oueto JL，Gire P.Tics and Tourtte syndrome：diagnosis，course and treatment principles［J］.Presse Med，2008，37：263.

［2］劉智勝.小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：3－10.

［3］崔霞，王素梅.肝與兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥發(fā)病的關(guān)系［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2011，3（5）：389－390.

［4］陳秀梅，郭敏玲，楊麗新.多發(fā)性抽動(dòng)癥發(fā)病相關(guān)因素的調(diào)查研究［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2011，3（5）：385－386.

［5］宋桂華.趙時(shí)雨教授從五臟論治小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥經(jīng)驗(yàn)介紹［J］.新中醫(yī)，2011，43（12）：149.