田 艷，郭丹丹，武敬平

（中日友好醫(yī)院 超聲診斷科，北京 100029）

帆狀胎盤是臨床上罕見的臍帶附著異常疾病，發(fā)生率約為1%。正常情況下臍帶附著在胎盤的正中或旁正中，當(dāng)臍帶附著于胎膜上，臍血管可分散成數(shù)支在羊膜和絨毛膜之間附著于胎盤，就像帆船一樣，故稱帆狀胎盤（velamentous placenta）或 臍 帶 帆 狀 附 著 （velamentous cord insertion，VCI），Wriberg于1773年首先報道該病[1]。當(dāng)有血管附著的胎膜位于胎兒先露部的前方或跨過宮頸內(nèi)口時則成為血管前置，前置的血管于胎先露下降時受壓或胎膜破裂導(dǎo)致血管破裂出血，這種出血屬于胎兒出血，對胎兒危害極大[2]，是引起圍產(chǎn)兒快速死亡的重要原因之一。為此，本研究回顧性分析我院近4年帆狀胎盤的超聲診斷情況，為臨床超聲診斷提供參考和借鑒。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2009年1月～2012年12月，在我院產(chǎn)后臨床診斷為帆狀胎盤且在我科行彩色多普勒超聲產(chǎn)前檢查的孕婦16例，年齡為22歲～41歲，平均年齡30.68±3.82歲，超聲檢查時胎齡20～37周，分娩時胎齡為35+1～40+4周。

1.2 檢查方法

使用美國GE-730、IU22型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～8MHz。孕婦取仰臥位，經(jīng)腹部對胎兒常規(guī)系統(tǒng)檢查并進行測量后，仔細(xì)檢查胎盤的位置、形態(tài)、內(nèi)部回聲，臍帶與胎盤的連接關(guān)系、臍血管分支走行方向等。觀察胎兒先露部位前方、宮頸內(nèi)口及其附近有無血管走行，并檢測橫跨血管的血流頻譜特點，以鑒別是否為臍帶血流頻譜。

1.3 診斷方法

本研究對妊娠合并帆狀胎盤的診斷方法：（1）產(chǎn)前超聲診斷未發(fā)現(xiàn)臍帶與胎盤附著點，并發(fā)現(xiàn)臍帶附著于胎膜上。（2）陰道分娩或剖宮產(chǎn)后直接對胎盤臍帶進行檢查，明確臍帶附著于胎膜之上，臍帶血管通過羊膜與絨毛膜之間進入胎盤。診斷均經(jīng)病理檢查證實。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷結(jié)果

超聲產(chǎn)前診斷帆狀胎盤10例，診斷符合率62.5%（10/16），其中1例合并血管前置；余6例中2例診斷為球拍狀胎盤，4例未提示胎盤異常。

2.2 超聲聲像圖特征

臍帶胎盤附著點正常的聲像圖表現(xiàn)見圖1、2（封二），可以偏心附著或中央附著。帆狀胎盤典型聲像圖表現(xiàn)：掃查整個胎盤的胎兒面，顯示臍帶胎盤入口遠(yuǎn)離胎盤實質(zhì)，彩色多普勒超聲可見呈傘柄狀分布的血流信號由臍帶附著處向胎盤實質(zhì)延伸（見圖3、4，封二）。合并前置血管時還可見胎膜下血管移行并跨過宮頸內(nèi)口，脈沖多普勒檢測為臍帶血流信號。

2.3 預(yù)后

16例中剖宮產(chǎn)10例，經(jīng)陰道分娩6例。3例胎兒死亡，均為術(shù)前未確診者經(jīng)陰道分娩病例。

3 討論

研究顯示，妊娠期間許多嚴(yán)重的產(chǎn)科綜合征或并發(fā)癥與帆狀胎盤相關(guān)，發(fā)生幾率增高，如胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩、胎兒宮內(nèi)死亡、早產(chǎn)[3]。分娩時，附著于胎膜的臍血管走行方向與破裂胎膜方向交叉會撕破血管引起出血，另外合并前置血管破裂時，圍生兒死亡率高達(dá)100%，這些破裂出血是胎兒出血，對母體危害不大，但對胎兒是致命的。隨著產(chǎn)前超聲檢查的開展，帆狀胎盤圍產(chǎn)兒死亡率已明顯下降，本組為18.7%（3/16），雖高于朱雪蓮等報道的11.1%～14.3%[4，5]，但遠(yuǎn)低于Lee等報道的58%～100%[6]。

目前帆狀胎盤的病因不明，但有許多未經(jīng)證實的假設(shè)或?qū)W說，認(rèn)為臍帶附著的位置在胚胎發(fā)育早期可能正常，附著于血供豐富的底蛻膜，以后由于胎盤附著部位的子宮內(nèi)膜發(fā)育不良，葉狀絨毛膜向血供豐富的方向生長，使原來正常附著的臍帶逐漸變?yōu)槠闹吝吘?，同時由于胎盤臍帶附著部位營養(yǎng)不良，導(dǎo)致絨毛膜萎縮變成平滑的絨毛膜，使臍帶附著于胎膜上[7]。帆狀胎盤的臨床表現(xiàn)不一，妊娠晚期或破膜后立即出現(xiàn)無痛性陰道持續(xù)少量出血，色鮮紅，同時出現(xiàn)胎心率急劇下降要考慮帆狀胎盤血管前置可能[8]。

在常規(guī)的產(chǎn)科超聲檢查中，胎盤臍帶附著點的系統(tǒng)評估對于診斷帆狀胎盤妊娠具有重要價值。本組妊娠合并帆狀胎盤產(chǎn)前超聲診斷符合率為62.5%（10/16），與朱雪蓮等報道的診斷符合率71%接近。楊紅琳等統(tǒng)計單胎妊娠28周前、雙胎妊娠20周前是診斷帆狀胎盤的最佳時期，診斷符合率為97.7%[9]。28周前羊水較多、胎兒活動度大，胎盤及臍帶附著點易于顯示，顯示率明顯增高。但Sepulveda等[3]對832例非選擇性的6～9個月單胎進行前瞻性交叉組合研究，通過產(chǎn)前超聲對胎盤的臍帶附著點進行定位，結(jié)果顯示有8例產(chǎn)前超聲檢查可疑為帆狀胎盤，產(chǎn)后7例證實為帆狀胎盤，1例證實為球拍狀胎盤。

正常的胎盤臍帶附著點可見多個小的血管聚集如傘柄狀匯合，形成一根較寬的靜脈與2個相對較窄的動脈呈螺旋狀排列進入羊水。彩色多普勒顯示紅-藍(lán)相間血流信號螺旋排列（圖1、2，封二）。帆狀胎盤是臍帶聚集并附著在胎膜上，彩色多普勒顯示螺旋排列的臍帶血流信號一端附著于胎兒，另一端附著于胎膜上（圖3、4，封二）。

分析本組產(chǎn)前未確診的原因如下：（1）檢查者探查手法欠佳及經(jīng)驗不足。應(yīng)該對胎盤的胎兒面進行仔細(xì)全面的掃查，追蹤到臍帶附著點，要注意與胎盤表面的小血管區(qū)分，這時用彩色多普勒血流顯像觀察是否與臍帶相連。另外，臍帶附著點處血管以傘柄樣匯合，一定要仔細(xì)旋轉(zhuǎn)探頭并360°掃查，避免把漂浮聚集在胎盤表面的臍帶誤診為附著點。（2）妊娠周數(shù)過大、羊水量不足、胎盤位置以及孕婦肥胖等因素也可影響臍帶附著點的顯示，從而造成漏診。因此，合適的檢查時間對提高臍帶附著點的顯示率非常重要。李旺英等認(rèn)為妊娠16～28周是最佳檢查時間[10]，朱雪蓮等也認(rèn)為妊娠28周之前為最佳檢查時間[5，9]。Hasegawa等[11]通過前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道超聲檢查，可于妊娠9～11周時觀察臍帶附著點位置，從而預(yù)測胎盤與臍帶連接情況，若臍帶附著于宮頸內(nèi)口與宮底部下1/3，則29%會發(fā)展為帆狀胎盤或球拍狀胎盤[11]，說明在孕早期的探查可部分預(yù)測臍帶異常附著情況的發(fā)生。結(jié)合本組工作及大量研究報道，認(rèn)為臍帶附著點的最佳顯示時間為妊娠16～28周，但整個孕期亦應(yīng)重視檢查，尤其對于妊娠28周之后孕婦不應(yīng)因顯示率低而忽視。

帆狀胎盤沒有特效的診斷方法，如果產(chǎn)前超聲檢查時能提示可疑帆狀胎盤，就可進行孕期監(jiān)護并根據(jù)情況提前選擇分娩方式，大大改善圍生結(jié)局。

[1] 葉瑞忠，徐佩蓮.帆狀胎盤研究和超聲診斷進展[J].浙江實用醫(yī)學(xué)，2005，10（2）：133-137.

[2] 羅紅瑛，莊依亮主編.現(xiàn)代產(chǎn)科學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2003.28.

[3] Sepulveda W，Rojas I，Robert JA，et al.Prenatal detection of velamentous insection of the umbilical cord：a prospective color Doppler ultrasound study[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21（6）：564-569.

[4] 張奕，王晨虹.帆狀胎盤前置血管破裂：可避免的圍產(chǎn)兒死亡[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2007，15（4）：69-71.

[5] 朱雪蓮，楊煒寧，陳麗霞.彩色多普勒超聲對帆狀胎盤的診斷價值分析[J].全科醫(yī)生技能發(fā)展，2011，14（5C）：1731-1733.

[6] Lee W，Lee VL，Kirk JS，et al.Vasa previa：prenatal diagnosis，natural evolution，and clinical outcome[J].Obstet Gynecol.2000，95（4）：572-576.

[7] 賴秋榮.產(chǎn)前超聲診斷胎兒臍帶附著異常29例[J].實用醫(yī)技雜志，2007，14（36）：4965.

[8] 吳玲玲，尹玉竹，梅志雄，等.妊娠合并帆狀胎盤對圍生結(jié)局的影響[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2011，10（7）：443-445.

[9] 楊紅琳，葉亞梅.彩色多普勒超聲對帆狀胎盤的診斷分析及臨床價值[J].中國醫(yī)師雜志，2009，11（8）：1128-1129.

[10] 李旺英，吳曉霞，陳順結(jié)，等.彩超診斷胎兒臍帶異常附著的臨床意義[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2011，22（7）：503-505.

[11] Hasegawa J，Matsuoka R，Ichizuka K，et al.Cord insertion into the lower third of the uterus in the first trimester is associated with placental and umbilical cord abnormalities[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2006，28（2）:183-186.