蔡素因 陳輝民 許 瑛 李少玲

CAI Su－yin1，CHEN Hui－min2，XU Ying1，LI Shao－ling1.1 Department of infection，the Third Hospital of Xiamen City Hospital，Xiamen 361100，China.2 Intensive Care Unit，the Third Hospital of Xiamen City Hospital，Xiamen 361100，China

中心靜脈置管是搶救急診危重病患者首選的輸液治療途徑，在臨床使用過程中存在感染的危險，其發(fā)病率為3.0%～60.0%，病死率達(dá)10.0%～20.0%[1－2]。隨著中心靜脈置管在ICU 的 廣 泛 應(yīng)用，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)已成為ICU面臨的問題。我院綜合ICU在中心靜脈導(dǎo)管留置過程中采用碘伏濕敷，有效降低了CRBSI的感染率，延長了導(dǎo)管的使用時間，減少了拔管率，減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年10月－2012年3月在ICU住院的98例患者，對其中置入中心靜脈導(dǎo)管患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究。入選標(biāo)準(zhǔn):①在綜合ICU進(jìn)行中心靜脈置管的患者或帶有中心靜脈導(dǎo)管入住ICU＞48h的患者；②置管48h內(nèi)未發(fā)生CRBSI和局部感染表現(xiàn)?；颊呷虢M后，根據(jù)隨機(jī)原則分為常規(guī)組和實驗組。常規(guī)組46例，年齡(44.26±10.82)歲，置管日3～24d，總置管日440天；實驗組52例，年齡(46.75±12.18)歲，置管日3～26d，總置管日447天。常規(guī)組42例經(jīng)鎖骨下靜脈置管，1例經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管，3例經(jīng)股靜脈置管；實驗組48例經(jīng)鎖骨下靜脈置管，1例經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管，3例經(jīng)股靜脈置管。2組患者在年齡、性別、置管日、置管路徑方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

所有中心靜脈導(dǎo)管的置管過程均遵循無菌操作原則，乙醇脫脂、碘伏消毒，以穿刺點為中心，上、下消毒直徑20cm。置管后再次消毒，以10cm×12cm無菌透明敷料固定。每3天消毒、更換敷料1次。如出現(xiàn)導(dǎo)管插入部位2cm范圍內(nèi)紅腫未化膿且不伴有血液感染，常規(guī)組采用上述維護(hù)方法，2次／d，連續(xù)4天。實驗組采用上述消毒方法后，再用0.5%碘伏紗布濕敷，2次／d，連續(xù)4天。每日早晚評估局部及全身感染表現(xiàn)，如局部紅腫消失則繼續(xù)給予常規(guī)護(hù)理，如果出現(xiàn)或者懷疑CRBSI拔除中心靜脈導(dǎo)管，并行中心靜脈導(dǎo)管頭端、中心靜脈血、外周靜脈血細(xì)菌培養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)

導(dǎo)管相關(guān)局部感染通常發(fā)生在穿刺位置，表現(xiàn)為導(dǎo)管入口處紅腫、流膿，范圍在2cm以內(nèi)。中心靜脈導(dǎo)管CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn):應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管的患者，外周血培養(yǎng)及導(dǎo)管半定量和定量培養(yǎng)分離出相同的病原體[3]，且有全身感染臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、寒顫、低血壓等，除導(dǎo)管外無其它明顯的血液感染來源。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用χ2檢驗，運(yùn)用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)管相關(guān)局部感染發(fā)生情況

常規(guī)組和實驗組分別有10例和12例出現(xiàn)與導(dǎo)管相關(guān)的局部感染，2組局部感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2＝0.025，P＞0.05)。

2.2 CRBSI發(fā)生情況

實驗組發(fā)生CRBSI 1例，感染率為1.9%，常規(guī)組6例，感染率13.0%，實驗組CRBSI發(fā)生率低于對照組(χ2＝4.551，P＜0.05)。

3 討論

中心靜脈置管在重癥患者的搶救和治療中有著非常重要的作用，但是中心靜脈置管也帶來感染相關(guān)并發(fā)癥。中心靜脈置管相關(guān)感染是醫(yī)院內(nèi)血源性感染最主要的來源，CRBSI可導(dǎo)致患者病情加重、在ICU治療時間延長，因感染導(dǎo)致死亡率增加20～25%[4]。除在最大無菌屏障的潔凈環(huán)境下置管、規(guī)范導(dǎo)管的維護(hù)外，置管后局部感染與體外段導(dǎo)管、管周皮膚細(xì)菌感染密切相關(guān)，在導(dǎo)管出現(xiàn)局部感染早期進(jìn)行干預(yù)，可以有效的控制導(dǎo)管相關(guān)感染[5]。

隨著中心靜脈導(dǎo)管留置時間延長，中心靜脈導(dǎo)管表面可形成一層疏松的纖維蛋白鞘，皮膚穿刺部位的細(xì)菌可沿導(dǎo)管表面繁殖遷移，并粘附定植在導(dǎo)管上，而且不易受到宿主吞噬細(xì)胞及抗菌藥物的作用，細(xì)菌生長繁殖增多并不斷釋放入血液，導(dǎo)致CRBSI的發(fā)生率增高[6]。由此可見，中心靜脈導(dǎo)管穿刺點的局部感染，易導(dǎo)致CRBSI。本研究顯示，在中心靜脈置管后20%左右的患者出現(xiàn)不同程度的局部感染表現(xiàn)。由于0.5%的碘伏對皮膚及黏膜刺激性小，對導(dǎo)管無損傷，能逐步釋碘持續(xù)滅菌，同時在局部皮膚有一層深褐色薄痂形成，可起到掩蓋導(dǎo)管皮膚入口處的作用，對防止細(xì)菌從皮下隧道進(jìn)入血液有一定作用[7]。出現(xiàn)局部感染癥狀，常規(guī)用75%酒精進(jìn)行皮膚消毒，避開穿刺點及導(dǎo)管，再用0.5%的碘伏紗布濕敷，2次／d，連續(xù)4天。如果局部感染癥狀消失后按常規(guī)維護(hù)再次出現(xiàn)CRBSI或懷疑CRBSI即拔除中心靜脈導(dǎo)管并進(jìn)行中心靜脈血、外周靜脈血和中心靜脈導(dǎo)管頭端行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果明確CRBSI診斷。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，碘伏濕敷的實驗組CRBSI感染率1.9%低于常規(guī)組感染率13.0%。在中心靜脈導(dǎo)管留置過程中，一旦發(fā)現(xiàn)局部感染，給予0.5%的碘伏紗布濕敷，可明顯降低CRBSI的發(fā)生率。

[1]何燕萍.深靜脈置管導(dǎo)管相關(guān)性感染危險因素病例對照研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(24):3912－3913.

[2]孟曙芳，戚均超，毛小勇，等.587例中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的調(diào)查分析.中華醫(yī)藥感染學(xué)雜志，2010，20(19):2923－2924.

[3]王建榮.輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則.北京.人民軍醫(yī)出版社，2010:98－99，125.

[4]Safdar N，Maki DG.Inflammation at the insertion site is not predictive of catheter－related bloodstream infection with short－term，noncuffed central venous catheters.Crit Care Med ，2002，30(12):2632－2635.

[5]曾影紅.ICU中心靜脈置管時間與導(dǎo)管相關(guān)性感染的研究.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(3):202－203.

[6]王進(jìn)，梁軍，肖永紅.2008年Mohnarin血流感染病原菌構(gòu)成及耐藥性.中華醫(yī)藥感染學(xué)雜志，2010，20(16):2399－2404.