肖愛(ài)蓮

吸入性肺炎指被下呼吸道吸入了定殖在口咽部的病原菌，這些寄殖菌被口咽部的分泌物、胃部?jī)?nèi)容物及其他具有刺激性的液體帶入肺內(nèi)。吸入病原菌后導(dǎo)致肺組織發(fā)生化學(xué)反應(yīng)和損傷，最終出現(xiàn)了細(xì)菌性肺炎，也是常見(jiàn)的肺部感染和老年人死亡的重要原因［1］。我科2011年9月—2012年3月選取有老年腦卒中后吸入性肺炎者30例，根據(jù)其發(fā)病臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，分析細(xì)菌的構(gòu)成比例及藥敏結(jié)果特點(diǎn)，為臨床提供更好的方法，進(jìn)一步控制疾病，減少痛苦，降低費(fèi)用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 30例患者常規(guī)經(jīng)頭顱CT或MRI診斷為腦梗死或腦出血。以腦梗死多見(jiàn)為23例，腦出血5例，腦出血合并腦梗死2例。男19例，女11例，年齡60歲～93歲；臨床卒中合并高血壓21例，慢性阻塞性肺疾病12例，糖尿病5例，胃炎及消化性潰瘍出血6例，老年癡呆及癲癇、帕金森5例，纖維支氣管鏡吸痰3例。治愈及好轉(zhuǎn)25例，死亡3例，未愈2例。

根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》把病原菌進(jìn)行種屬鑒定，將病原菌進(jìn)行培養(yǎng)和分離。應(yīng)用MicroScan Walk Away40全自動(dòng)微生物鑒定儀（美國(guó)Dade Behring公司）對(duì)菌株進(jìn)行鑒定，如果患者標(biāo)本在一周內(nèi)培養(yǎng)出病原菌相同，則認(rèn)為是同一菌株，不再做藥敏，也不歸入細(xì)菌的總數(shù)目?jī)?nèi)。

1.2 研究方法 對(duì)30例患者入院后全部常規(guī)做痰培養(yǎng)檢查，標(biāo)本留取按正規(guī)的留痰方法，行纖維支氣管鏡檢查做灌洗液培養(yǎng)者有3例。

2 結(jié) 果

痰培養(yǎng)和氣管鏡灌洗液培養(yǎng)結(jié)果。老年腦卒中出現(xiàn)吸入性肺炎后，革蘭陰性細(xì)菌和真菌為主要的病原菌。革蘭陰性細(xì)菌檢出共21株，其中肺炎克雷伯菌5株，陰溝腸桿菌6株、大腸埃希菌4株，銅綠假單胞菌5株、鮑曼不動(dòng)桿菌4株；真菌檢出10株，以白色念珠菌和光滑、熱帶念珠菌多見(jiàn)，分別為6株、4株、4株。革蘭陽(yáng)性菌不多，有8株，分別為溶血性葡萄球菌4株、草綠色鏈球菌4株等；厭氧菌6株。革蘭陰性菌與革蘭陽(yáng)性菌分離率比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。革蘭陽(yáng)性菌與真菌分離率比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），陰性細(xì)菌與真菌分離率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

腦卒中患者往往容易合并有吸入性肺炎，導(dǎo)致病情復(fù)雜，死亡率頗高［2］。因?yàn)槲胄苑窝椎幕颊咄嬖谡`吸危險(xiǎn)因素：如高齡老人腦血管病后出現(xiàn)飲水或進(jìn)食后嗆咳，咳嗽反射明顯減弱、吞咽困難、噎塞，說(shuō)話時(shí)有咕嚕聲，不時(shí)流涎，牙周疾患等，再加上老年人不經(jīng)常刷牙，飯后不漱口，使口腔衛(wèi)生極差，如果呼吸衰竭有人工氣道的建立，鼻飼導(dǎo)致胃食管反流等均可導(dǎo)致誤吸，一般在昏迷、嘔吐、癲癇大發(fā)作等癥狀出現(xiàn)后，發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)吸出食物或咳出鼻飼飲食物，證明誤吸的確存在。有些患者存在有隱性誤吸，即誤吸誘因和證據(jù)不明顯，則可評(píng)估患者的咳嗽反射和吞咽功能，并把輔助證據(jù)如（胃食管p H監(jiān)測(cè)）作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。老年社區(qū)獲得性肺炎隱性吸入者占71%，腦卒中患者60%～90%合并吸入性肺炎，發(fā)病率高的原因與腦卒中引起吞咽功能障礙高度有關(guān)［3］。本組數(shù)據(jù)顯示，老年腦卒后易致意識(shí)障礙和肢體活動(dòng)受限或肌力明顯下降。本資料有3例患者做支氣管灌洗，治療效果好。對(duì)于年老體弱，有腦卒中吞咽困難者，應(yīng)注重纖維支氣管鏡檢查和支氣管肺泡灌洗，留取標(biāo)本盡早培養(yǎng)，同時(shí)胃管鼻飼，加強(qiáng)口腔護(hù)理，一日最少2次。重癥吸入性肺炎患者實(shí)施血口腔護(hù)理比非口腔護(hù)理者明顯下降［4］。

吸入性肺炎的臨床表現(xiàn)多種多樣，較典型癥狀如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳黃膿痰、胸痛，體征上聽(tīng)診雙肺可聞及干濕性啰音。輔助檢查血系列提示白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞均會(huì)增高。但經(jīng)常會(huì)遇到表現(xiàn)不典型的，如表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀譫妄、意識(shí)出現(xiàn)障礙、呼吸急促，呼吸困難，無(wú)咳嗽，咳痰、無(wú)發(fā)熱等。輔助檢查提示：胸部X線片或肺CT常顯示：右肺的病灶比左肺多見(jiàn)，浸潤(rùn)陰影易出現(xiàn)在上葉后段，下葉背段和后基底段。癥狀輕重不一，吸入的越多，病情會(huì)越重，誤吸后24 h～48 h拍胸片可出現(xiàn)浸潤(rùn)影，早期胸片可無(wú)異常，但這時(shí)出現(xiàn)了氣緊或呼吸困難，要高度警惕吸入性肺炎的發(fā)生。

本組30例患者中，有高血壓病合并腦血管病患者發(fā)病率高，占到了首位，還有慢性支氣管炎、糖尿病及消化性潰瘍等的影響。依那普利為ACEI類(lèi)，具有抑制P物質(zhì)降解的作用，咳嗽及吞咽反射減弱與P物質(zhì)減少相關(guān)，易導(dǎo)致誤吸［5-7］。

分析吸入肺炎的常見(jiàn)致病菌構(gòu)成特點(diǎn)可知厭氧菌的發(fā)生率也很高［8］，醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的吸入性肺炎主要是革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌，且各占一半，單純厭氧菌所致者約17%。醫(yī)院外發(fā)生的吸入性肺炎厭氧菌與需氧菌混合感染約30%，單純厭氧菌感染明顯，占大多數(shù)，約為60%；醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的吸入性肺炎，厭氧菌與需氧菌的混合感染約占50%，其余為需氧革蘭陰性菌感染。消化球菌、梭形桿菌、脆弱類(lèi)桿菌等為常見(jiàn)的厭氧菌，最終導(dǎo)致機(jī)化性肺炎、蜂窩肺。本組資料顯示，30例患者腦卒中合并吸入性肺炎感染以革蘭陰性細(xì)菌為主，合并有厭氧菌的感染。本組檢查結(jié)果顯示，真菌感染也不容忽視，尤其是白色念珠菌感染，老年患者免疫力低下，加上多種抗生素使用，耐藥菌的出現(xiàn)，使真菌感染后死亡率增加，其中念珠菌病死率接近40%，曲霉菌病死率高達(dá)80%以上［9，10］。

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