翟慧君，張 輝，張鎖旺，王 樂(lè)

腦靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是由多種病因?qū)е嘛B內(nèi)靜脈竇形成血栓，引起竇腔狹窄、閉塞、腦靜脈血回流和腦脊液吸收障礙，繼而產(chǎn)生相應(yīng)病理生理改變及局灶癥狀的一組疾病。臨床表現(xiàn)及起病方式多樣［1］，以顱壓增高［2］為主，頭痛最常見(jiàn)。影像學(xué)檢查是其主要診斷方法，常規(guī)多采用MRI平掃及磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV）技術(shù)進(jìn)行診斷［3，4］。磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）是利用組織間磁敏感差異成像的新技術(shù)，對(duì)靜脈及微出血灶有極高敏感性［5］。本研究結(jié)合 MRI平掃、彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）及MRV分析SWI對(duì)CVST的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集本院2010年12月—2012年12月經(jīng)磁共振檢查確診的CVST患者32例，男12例，女20例，年齡6 d至76歲，平均37歲。臨床表現(xiàn)為持續(xù)性或間斷性頭痛11例，頭痛伴運(yùn)動(dòng)障礙6例，頭痛伴意識(shí)障礙、昏迷15例。其中2例口服避孕藥史，4例產(chǎn)后發(fā)病。

1.2 掃描設(shè)備及影像學(xué)檢查方法 采用Siemens Avanto 1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，頭顱表面線圈。32例行常規(guī)MRI平掃：橫斷位T1WI軸位（TR 195.0 ms，TE 4.8 ms）、快速自旋回波（FSE）序列 T2WI（TR 4 000 ms，TE 98.0 ms）、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）序列（TR 8 200 ms，TE 84.0 ms）、矢狀位 T1WI（TR 550.0 ms，TE 8.4 ms），層厚6.0 mm，層間隔1.2 mm。23例行 DWI掃描：軸位（b＝0／1000，TR 3000.0 ms，TE 87.0 ms），F(xiàn)ov：230×244，矩陣：128×128。19例行 MRV掃描：采用TOF法靜脈成像（TR 23.0 ms，TE 7.2 ms），F(xiàn)ov：250×266。16例行SWI掃描：采用完全流動(dòng)補(bǔ)償，三維梯度回波序列（TR 49.0 ms，TE 40.0 ms），F(xiàn)OV：216×230，層厚2.0 mm，層間隔0.4 mm。

2 結(jié) 果

2.1 受累靜脈竇 32例中單純累及上矢狀竇14例，橫竇5例；累及多靜脈竇13例，其中橫竇、乙狀竇同時(shí)受累5例，橫竇、乙狀竇、上矢狀竇同時(shí)受累2例，上矢狀竇、橫竇受累3例，上矢狀竇、直竇、乙狀竇受累2例，上矢狀竇、乙狀竇、橫竇、直竇均受累1例。

2.2 常規(guī)MRI平掃及DWI掃描表現(xiàn) 32例行MRI平掃，25例靜脈竇流空效應(yīng)消失，其中15例呈短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，5例長(zhǎng)T1、等長(zhǎng)T2信號(hào)，5例短T1、短T2信號(hào)。26例單或雙側(cè)額、頂、顳葉皮層及皮層下、小腦半球或丘腦、基底節(jié)區(qū)片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影；15例皮層或深部髓質(zhì)可見(jiàn)粗大迂曲血管影，顯示率為46.9%（15／32）。同時(shí)行 MRI平掃及SWI掃描16例，其中7例平掃T1WI見(jiàn)多發(fā)斑片狀高信號(hào)出血灶），平掃對(duì)出血灶檢出率為43.8%（7／16）。23例行DWI掃描，7例梗死區(qū)呈高信號(hào)，10例高低混雜信號(hào)，ADC均呈高信號(hào)，6例DWI及ADC未見(jiàn)異常。

2.3 MRV表現(xiàn) 19例行MRV檢查，上矢狀竇充盈缺損11例，橫竇及乙狀竇未顯影3例，上矢狀竇、橫竇及乙狀竇未顯影1例，上矢狀竇、直竇未顯影1例，上矢狀竇、直竇、橫竇及乙狀竇均未顯影1例，2例未見(jiàn)異常。8例皮層及深部髓質(zhì)靜脈擴(kuò)張，顯示率為42.1%（8／19）。

2.4 SWI表現(xiàn) 16例行SWI掃描，均示皮層及深部髓質(zhì)粗大迂曲低信號(hào)靜脈影，蚓狀，部分呈團(tuán)狀，顯示率為100.0%（16／16）。12例梗死區(qū)見(jiàn)點(diǎn)狀低信號(hào)出血灶。此16例同時(shí)行平掃及SWI掃描，SWI對(duì)出血灶檢出率為75.0%（12／16）。

3 討 論

腦靜脈系統(tǒng)缺乏瓣膜結(jié)構(gòu)，相互溝通并有豐富側(cè)支循環(huán)，故有較強(qiáng)代償能力，但病變易蔓延到其他靜脈竇甚至累及深靜脈。CVST以上矢狀竇最多見(jiàn)，其次為橫竇，向后依次為乙狀竇、大腦深靜脈和直竇。本組32例患者，22例累及上矢狀竇（22／32），且多為多靜脈竇累及，提示CVST應(yīng)早期診斷治療。

3.1 常規(guī)MRI平掃表現(xiàn) CVST常規(guī)MRI平掃直接征象為栓塞腦靜脈竇流空效應(yīng)消失，竇內(nèi)血栓按信號(hào)分為3期［6］：急性期（1周內(nèi)），T1等、T2低信號(hào)；亞急性期（1周～2周），T1、T2WI均為高信號(hào)；慢性期（2周至數(shù)年），各序列上血栓信號(hào)均降低且不均勻、靜脈竇再通或重新出現(xiàn)流空信號(hào)［7］。本組5例竇內(nèi)呈稍短T1、短T2信號(hào)，15例短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，5例長(zhǎng)T1、等長(zhǎng)T2信號(hào)，提示20例處于亞急性期及慢性期，5例處于急性期。此外，平掃可反映受累靜脈竇引流區(qū)腦組織繼發(fā)改變，如水腫、梗死及出血，本組26例腦組織受累。靜脈性腦梗死主要病理學(xué)機(jī)制是進(jìn)行性血管源性腦水腫，細(xì)胞外間隙水增加和彌散能力提高，繼而引發(fā)細(xì)胞毒性水腫。本組23例行DWI掃描，除6例無(wú)明顯征象外，余17例ADC圖均呈高信號(hào)，提示為靜脈性梗死，預(yù)后通常比動(dòng)脈性梗死好［8］。

3.2 MRV表現(xiàn) 正常靜脈竇MRV表現(xiàn)高血流信號(hào)，CVST時(shí)受累靜脈竇高信號(hào)缺失、局部變細(xì)、不顯影，遠(yuǎn)端靜脈側(cè)支形成，其特點(diǎn)為血栓信號(hào)不隨時(shí)間變化。本組19例行MRV掃描，11例示上矢狀竇充盈缺損，6例示多靜脈竇變細(xì)、不顯影，2例未見(jiàn)明顯異常；8例遠(yuǎn)側(cè)靜脈增粗、增多，側(cè)支形成。MRI平掃對(duì)急、慢性期血栓顯示有局限性，不易反映深靜脈受累情況；MRV靜脈竇發(fā)育不全與閉塞的表現(xiàn)相似，平掃結(jié)合MRV幾乎可對(duì)所有腦靜脈竇血栓做出正確診斷［9］。但當(dāng)平掃水腫出血與腫瘤難鑒別，且存在靜脈竇先天發(fā)育不全、MRV對(duì)較小的引流靜脈不易顯示時(shí)，結(jié)合SWI可提高診斷率。

3.3 SWI表現(xiàn)

3.3.1 原理 SWI是利用組織磁敏感性不同而成像的技術(shù)，采用完全流動(dòng)補(bǔ)償、射頻脈沖擾相、高分辨率的3D梯度回波序列。SWI在T2＊的基礎(chǔ)上結(jié)合了相位信息，與傳統(tǒng)T2＊WI相比有更強(qiáng)的磁敏感性及更高的空間分辨率［10］，它包括相位、幅度圖及后處理融合圖，極佳地顯示管徑細(xì)小、流速低的血管，對(duì)靜脈結(jié)構(gòu)、血液代謝物十分敏感，在診斷CVST繼發(fā)擴(kuò)張的引流靜脈及并發(fā)出血方面彌補(bǔ)了常規(guī)MRI和MRV的不足，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.3.2 SWI對(duì)CVST診斷的敏感性和臨床應(yīng)用價(jià)值

3.3.2.1 SWI顯示側(cè)支靜脈 本組16例行SWI掃描，16例均顯示側(cè)支靜脈（100.0%）；32例行 MRI平掃，15例顯示（46.9%）；19例行 MRV，8例顯示（42.1%），SWI對(duì)CVST后側(cè)支靜脈的顯示能力明顯高于常規(guī)MRI及MRV。含脫氧血紅蛋白的靜脈血易引起磁場(chǎng)不均勻，導(dǎo)致兩種效應(yīng)：一是脫氧血紅蛋白的紅細(xì)胞與血漿間的容積磁化率差別使動(dòng)-靜脈T2＊時(shí)間差加大，脫氧血紅蛋白成為一種內(nèi)源性對(duì)比劑使靜脈顯影；二是靜脈內(nèi)容積磁化率引起血管內(nèi)質(zhì)子頻移，使靜脈血與周?chē)M織間產(chǎn)生相位差，選擇適當(dāng)回波時(shí)間可使體素內(nèi)靜脈與周?chē)M織的信號(hào)差達(dá)到最大，從而減少部分容積效應(yīng)的影響，清晰顯示細(xì)小靜脈［11］。本組7例MRI平掃未顯示引流靜脈，行SWI均清晰顯示皮層及深部髓質(zhì)靜脈。SWI可清晰顯示腦內(nèi)直徑＜1 mm的靜脈［12］，且不受血流速度和方向的影響，因此SWI顯示的靜脈像與傳統(tǒng)的DSA分辨率相媲美［13］。本組1例平掃示上矢狀竇及右側(cè)橫竇、乙狀竇等T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)異常，MRV示上述靜脈竇未顯影，平掃及MRV均未顯示細(xì)小的引流靜脈，而SWI清晰顯示多支皮質(zhì)靜脈及深髓靜脈擴(kuò)張，對(duì)病變的影像表現(xiàn)進(jìn)行了全面而客觀的評(píng)價(jià)。

3.3.2.2 SWI顯示CVST并發(fā)出血 本組16例同時(shí)行平掃及SWI掃描，SWI顯示出血12例（75.0%），平掃顯示7例（43.8%），與MRI平掃相比，SWI對(duì)出血更敏感，尤其是早期及微量出血。這是因?yàn)閺某鲅_(kāi)始數(shù)小時(shí)至2周，自旋回波（SE）序列的180°重聚脈沖可以矯正出血性病灶中由于完整紅細(xì)胞內(nèi)去氧血紅蛋白或正鐵血紅蛋白不均勻分布而造成的局部磁場(chǎng)不均勻，而梯度回波（GRE）序列則不能矯正，這剛好能反映局部病灶微觀磁場(chǎng)的變化，因此在GRE圖像上代表去氧血紅蛋白或正鐵血紅蛋白的圖像信號(hào)比SE圖像中的信號(hào)低得多，使出血灶的低信號(hào)突顯出來(lái)［10］。SWI較傳統(tǒng)T2＊WI具有三維、高分辨率和掃描層厚更薄、磁敏感性更強(qiáng)的特點(diǎn)，因此對(duì)出血更為敏感。由于信號(hào)特點(diǎn)相似，有時(shí)小靜脈與小出血灶難以區(qū)分，需要進(jìn)行多層面連續(xù)觀察，SWI顯示小靜脈多呈線狀或蚯蚓狀，小出血灶呈點(diǎn)狀、小圓形，相位模式分析（明顯的靜脈表現(xiàn)出獨(dú)特的相位特性）能減小這個(gè)缺陷［14］。增強(qiáng)前后分別行SWI掃描，血管信號(hào)將改變，但出血信號(hào)卻不發(fā)生變化［15］，也可簡(jiǎn)單地將出血及靜脈區(qū)分開(kāi)。

3.3.3 SWI用于鑒別診斷 CVST有時(shí)與腫瘤難鑒別。本組2例上矢狀竇血栓形成，平掃示額葉異常信號(hào)與腫瘤難鑒別，MRV僅見(jiàn)上矢狀竇前部顯影細(xì)，SWI皮層大量迂曲擴(kuò)張血管影提示CVST。因臨床癥狀、好發(fā)人群相似，CVST常與可逆性后部腦病綜合征難鑒別，行SWI掃描發(fā)現(xiàn)皮層及深髓靜脈擴(kuò)張可提供幫助。

總之，采用三維薄層高分辨率的掃描模式，結(jié)合相位蒙片，使SWI成為無(wú)需對(duì)比劑的磁共振靜脈成像新技術(shù)，對(duì)小靜脈的成像具有特殊優(yōu)勢(shì)；因其高度磁敏感性，SWI可清晰顯示CVST并發(fā)的微出血，成為MRI平掃及MRV極好的補(bǔ)充。

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