蘭建宏，袁利榮，魯來興，張承廣，阮 磊

浙江省杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院泌尿外科（杭州 311121）

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection prostate，TURP）仍是公認(rèn)的治療前列腺增生癥（benign hyperplasia of prostate,BPH）的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但對(duì)于小體積前列腺（小于30g）患者單純行TURP 往往療效欠佳。我院2007年7月—2012年7月采用經(jīng)尿道電切術(shù)治療小體積前列腺31例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共31 例，年齡59～90 歲，平均73.5 歲。病程6個(gè)月～17年,平均6年。表現(xiàn)為進(jìn)行性排尿困難，伴有尿頻、尿急、尿線變細(xì)，排尿無力，尿后滴瀝，夜尿次數(shù)增多。其中有前列腺炎史12例，伴膀胱結(jié)石4例，腹股溝疝3例，曾發(fā)生過急性尿潴留19例。慢性尿潴留伴殘余尿量大于50 mL（B超測(cè)定或?qū)驕y(cè)得）21例，平均186 mL。直腸指檢，12例前列腺輕度增大；10 例無增大，前列腺質(zhì)地變硬；9 例前列腺縮小，質(zhì)地較硬。國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（I-PSS）為（20.5±2.4）。經(jīng)直腸B超測(cè)量前列腺三徑計(jì)算前列腺體積19～32 g，平均28 g。行膀胱鏡檢查15例，發(fā)現(xiàn)兩側(cè)葉前列腺向尿道腔內(nèi)突入不明顯，膀胱頸部僵硬，少?gòu)椥?，色蒼白，后唇堤壩樣抬高，膀胱三角區(qū)凹陷，膀胱內(nèi)小梁形成，兩側(cè)葉前列腺向尿道腔內(nèi)突入不明顯。24 例接受了α-受體阻滯劑或5α還原酶抑制劑治療。

2 治療方法

本組23 例采用連續(xù)硬膜外麻醉，8 例采用腰麻。并發(fā)膀胱結(jié)石者先行膀胱機(jī)械碎石并清除，置入Storez26F電切鏡，采用純切模式，行TURP聯(lián)合膀胱頸切開術(shù)（transurethral incision of the bladder neck,TUIBN）。首先常規(guī)切除前列腺，并將5～7點(diǎn)位堤壩樣抬高的膀胱頸切平，直至與膀胱三角區(qū)相延續(xù)。然后在3、9 點(diǎn)位切溝，向尿道內(nèi)延伸1.5～2.0 cm。此處無重要血管神經(jīng)通過，可大膽徹底地切斷環(huán)狀纖維組織，深度可達(dá)包膜外脂肪組織[1]。如有活動(dòng)性出血，以電凝止血。切割結(jié)束，使用艾力克沖洗器或虹吸引流法將組織碎片全部吸出，以防術(shù)后尿管堵塞及繼發(fā)性出血。手術(shù)時(shí)間25～65 min，平均39 min。術(shù)后均留置F22 三腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊注水40 mL，并在大腿內(nèi)側(cè)牽拉固定12～24 h，生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。常規(guī)應(yīng)用抗生素及止血藥物。

3 結(jié)果

本組31 例手術(shù)過程均順利，無大出血、TUR 綜合征、尿失禁、尿瘺等重大并發(fā)癥發(fā)生。8例排尿仍不暢，尿線細(xì)而無力，I-PSS 為（15.2±1.5）分，殘余尿量55～106 mL，經(jīng)尿道擴(kuò)張及藥物等治療無效。6例患者再次手術(shù)，癥狀改善滿意。1 例經(jīng)尿流動(dòng)力學(xué)檢查，證實(shí)為膀胱逼尿肌收縮無力，1例因心肺功能惡化無法再次手術(shù)，兩例均行膀胱造瘺術(shù)，定期更換造瘺管。23 例手術(shù)一次成功，術(shù)后2 周均排尿通暢，尿線粗大，I-PSS 為（9.4±2.0），平均隨訪6 個(gè)月療效穩(wěn)定。病理報(bào)告為28 例膀胱頸纖維組織增生或伴有慢性炎癥改變，23例前列腺組織慢性炎癥伴前列腺增生，8例前列腺組織慢性炎癥改變。

4 討論

BPH 是引起中老年男性排尿障礙最為常見的一種疾病，60 歲以上BPH 發(fā)病率就大于50%，并隨年齡的增長(zhǎng)而增加[2]。楊勇等[3]對(duì)63 例前列腺增生患者前列腺質(zhì)量與尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)前列腺質(zhì)量在30 g 以上的患者，其前列腺質(zhì)量與膀胱出口梗阻呈一定的正相關(guān)性；而前列腺質(zhì)量小于30 g的患者，其前列腺質(zhì)量與其尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)無任何相關(guān)。這表明，小體積前列腺增生的腺體，自身對(duì)尿道產(chǎn)生的壓迫狹窄作用并不是主要原因，在膀胱頸及后尿道可能還同時(shí)存在其他的梗阻因素。目前學(xué)者已普遍認(rèn)為，還存在著膀胱頸纖維化所致的膀胱頸肥厚、攣縮，膀胱頸部環(huán)狀纖維張力增高，尿道內(nèi)括約肌排列紊亂，逼尿肌膀胱頸功能協(xié)同失調(diào)等原因。其發(fā)病機(jī)制大多是繼發(fā)于長(zhǎng)期的慢性炎癥刺激。單純行TURP并未對(duì)膀胱頸部的環(huán)狀纖維高張力、膀胱頸攣縮、尿道內(nèi)括約肌等進(jìn)行處理，不能很好地解除膀胱頸纖維硬化引起的出口梗阻[4-5]。我們采用聯(lián)合膀胱頸3、9點(diǎn)位深切并向尿道內(nèi)延伸1.5～2.0 cm 的方法，盡可能地切斷膀胱頸硬化的纖維組織及狹窄環(huán)，深度可達(dá)包膜外脂肪組織，使膀胱處于低位引流的狀態(tài)，膀胱頸開放正常，這就有效地解除了膀胱頸硬化梗阻。

膀胱頸硬化癥在臨床上并不少見，是導(dǎo)致老男性膀胱頸梗阻最常見的疾病之一，約占18.4%[6]。因其與前列腺增生癥狀相似，臨床上容易誤診。我們認(rèn)為，凡是有排尿困難、尿線變細(xì)、尿頻、排尿不盡癥狀，且直腸指檢前列腺體積增大不明顯的老年患者，在排除前列腺癌、神經(jīng)源性膀胱等疾病外，都應(yīng)高度懷疑合并膀胱頸硬化癥的可能。根據(jù)以往的實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)，我們總結(jié)如下：⑴病史較長(zhǎng)，癥狀進(jìn)展緩慢，且藥物治療效果不佳。⑵直腸指檢，前列腺輕度增大、不大或者萎縮，局部硬化界限不清。⑶經(jīng)直腸B 超檢查前列腺體積小于30 g，中葉不突入膀胱。⑷膀胱尿道鏡檢查，表現(xiàn)為頸口黏膜蒼白光滑，血管紋理減少，后唇隆起呈堤壩樣，質(zhì)地堅(jiān)韌少?gòu)椥?，這與單純前列腺增生突入膀胱的腺葉被柔軟黏膜覆蓋不一樣。另外，前列腺壓入尿道不明顯，進(jìn)境時(shí)膀胱頸部常有門坎樣感覺，膀胱三角區(qū)下陷。因此，膀胱鏡檢查是鑒別前列腺增生與膀胱頸硬化癥可靠的方法。(5)病理檢查是確診主要依據(jù)。本組28 例病檢提示膀胱頸纖維組織增生伴慢性炎癥改變。

本組8例療效不佳，除1例尿流動(dòng)力學(xué)檢查證實(shí)為膀胱逼尿肌收縮無力，另外7例手術(shù)后療效欠佳，可能與以下因素有關(guān)：⑴手術(shù)開展初期，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)存在不足，在行膀胱頸切開術(shù)時(shí)切開深度不夠，未完全切斷膀胱頸纖維縮窄環(huán)，相當(dāng)于單純行TURP 術(shù)治療。⑵術(shù)中辨識(shí)纖維組織能力不夠，殘留的纖維組織過多，這影響了膀胱頸的開放功能。⑶在前列腺及膀胱頸組織電切時(shí)，電凝過多過深，導(dǎo)致膀胱頸組織產(chǎn)生熱損傷效應(yīng)，增加了術(shù)后膀胱頸攣縮的可能[7]。⑷其他因素諸如電切后并發(fā)感染，疤痕形成等。我們?cè)诔浞终J(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，手術(shù)時(shí)注意操作要點(diǎn)，6例再次手術(shù)患者癥狀就得到改善，達(dá)到了治療目的。我們體會(huì)TURP聯(lián)合TUIBN治療小體積前列腺并膀胱頸硬化癥不僅具有出血少、創(chuàng)傷小、療效好、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，而且操作易于掌握，是一種值得推廣的手術(shù)方式。

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