聞波平 王大力 杭州市紅十字會醫(yī)院特檢科 杭州310003

股靜脈穿刺置管術(shù)的主要適應證有：①外周靜脈穿刺、輸液困難者；②血管活性藥物的使用；③中心靜脈壓的監(jiān)測；④臨時血透導管的使用。傳統(tǒng)穿刺方法依據(jù)正常人解剖特點，選取股動脈搏動處內(nèi)側(cè)0.5cm 進行盲探法穿入。因本院ICU 患者以老年人為主，常合并多臟器功能衰竭、血容量減少，且部分患者水腫、肥胖，不易捫及股動脈的搏動，容易導致穿刺失敗或產(chǎn)生血腫等并發(fā)癥，因此可能會給患者帶來醫(yī)源性的損傷，甚至產(chǎn)生嚴重的后果[1]。筆者使用便攜式彩超對股靜脈的穿刺置管進行實時引導，同時通過回顧性對照分析，探討便攜式彩超實時引導在股靜脈穿刺置管術(shù)中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇需要行股靜脈置管患者72例，基礎(chǔ)疾病均為心衰、呼衰，隨機分為超聲組36例，男15例，女21例，年齡65～82歲，平均72.3歲；體質(zhì)量44～85kg，平均57.1kg；對照組36例，男19例，女17例，年齡67～85歲，平均75.2歲；體質(zhì)量42～90kg，平均61.3kg。

1.2 儀 器 使用索諾聲便攜式彩超，探頭型號L38e，頻率5～10MHz。

1.3 方 法 患者取仰臥位，術(shù)側(cè)大腿外展外旋，膝關(guān)節(jié)彎曲，充分暴露腹股溝區(qū)。對照組采用股動脈內(nèi)側(cè)定位法進行盲穿，先摸到股動脈的搏動，然后在其內(nèi)側(cè)約0.5cm 處進針，針尖朝向外上方，與體表呈30～60度，穿刺針回抽暗紅色靜脈血，表明穿刺成功。超聲組使用高頻探頭，超聲下觀察股靜脈的血管寬度、走行方向、血流的通暢情況以及與股動脈的位置關(guān)系，確定穿刺的方向、角度以及深度，用記號筆對進針點進行標記。常規(guī)消毒穿刺部位后，鋪洞巾，高頻探頭戴無菌護套，再次掃查需要穿刺的靜脈并固定探頭，對標記進針點進行局麻后進針，穿刺針成功進入股靜脈后，再置入導絲及導管。術(shù)后再次觀察穿刺部位，明確有無血腫及其他并發(fā)癥產(chǎn)生，統(tǒng)計兩組一針穿刺成功率。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0 軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

超聲組36例中，一針穿刺成功35例，1例因股靜脈附壁血栓產(chǎn)生，導致導絲置入時遇到阻力，因此進行第二針穿刺，一針穿刺成功率為97.2%。對照組一針穿刺成功29例，誤穿動脈7例，一針穿刺成功率為80.6%。兩組一針穿刺成功率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術(shù)后觀察穿刺部位，超聲組無血腫及其他并發(fā)癥發(fā)生；對照組發(fā)生血腫5例，血腫發(fā)生率13.9%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

股靜脈附近無重要臟器，穿刺置管操作簡單，安全方便[2]，同時股靜脈穿刺置管也是ICU 患者建立臨時血透導管的首選途徑，亦廣泛用于中心靜脈壓監(jiān)測、血管活性藥物的使用、靜脈取樣、輸血補液等。傳統(tǒng)股靜脈穿刺置管能否成功主要依賴于術(shù)者的經(jīng)驗和技術(shù)，及對股靜脈體表解剖標志的準確判斷。ICU患者常合并多臟器功能衰竭，血容量減少，血管收縮，加之水腫肥胖，常常導致股動脈搏動不易捫及，因此單憑經(jīng)驗進行股靜脈穿刺，往往難以一次穿刺成功[3]。

便攜式彩超可以準確分辨股動靜脈，清晰地觀察股靜脈走行、寬度、血流情況以及有無血管病變，能清晰顯示穿刺針的走行情況，正確引導穿刺針進針方向，直觀顯示穿刺針準確地進入股靜脈內(nèi)，從而可以避免誤穿動脈及反復穿刺導致的靜脈壁損傷、局部血腫、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，增加了穿刺置管的安全系數(shù)[2]。本組結(jié)果顯示，應用便攜式彩超對股靜脈穿刺進行實時引導，能夠有效提高股靜脈穿刺的一針成功率，同時可以顯著減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，減少患者痛苦。其優(yōu)點是可以實時動態(tài)觀察穿刺針或?qū)Ч懿迦氲奈恢谩⒀軆?nèi)導管和血流情況以及血管穿刺處是否滲出。而傳統(tǒng)的根據(jù)體表定位穿刺法誤穿動脈的發(fā)生率較高。

便攜式彩超除能實時引導股靜脈穿刺，尚可實時觀察導絲、導管進入血管的過程，當部分病例導絲置入不順利，或因穿刺針穿破股靜脈后壁導致導絲進入組織間隙而無法插入股靜脈，此時通過彩色多普勒超聲實時清楚顯示穿刺針和導絲的位置以及插入股靜脈的過程，可以及時調(diào)整穿刺針和導絲進入血管的角度及方向的作用，最大程度地避免穿刺置管的失敗以及對血管周圍組織的損害。

總之，便攜式彩超可清楚顯示股靜脈位置、走行、血流情況，實時引導股靜脈穿刺置管定位準確，一次成功率高，可有效避免誤穿動脈以及血腫的發(fā)生，增加臨床醫(yī)師穿刺置管手術(shù)信心。

［1］Mcgee DC，Gould MK.Preventing complications of central venous catheterization［J］.N Engl J Med，2003，348（12）：1123.

［2］樂秀芬，周穎.超聲引導直視下股靜脈穿刺置管術(shù)［J］.中外健康文摘，2012，9（8）：127-128.

［3］曹玉娥，何花香.彩色多普勒超聲引導股靜脈穿刺的體會［J］.中國康復，2003，18（6）：376.