常 琳 呂友梅

安徽淮南東方醫(yī)院集團總院神經內科 淮南 232001

后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia，PCI）亦稱作椎基底動脈供血不足，約占缺血性腦血管病的20%，臨床上比較常見。隨著研究技術的進一步深入，目前則定義為后循環(huán)的腦缺血發(fā)作（TIA）和腦梗死［1-2］，因其界限較模糊，用后循環(huán)缺血涵蓋兩者更有利于臨床研究。前者由于臨床表現(xiàn)持續(xù)時間短暫，頭顱磁共振彌散加權成像（DWI）檢查通常無異常發(fā)現(xiàn)，而后者癥狀和體征雖持久存在，但早期頭顱CT檢查未必能見責任病灶，尤其是面對磁共振禁忌證時無法行血管檢查，故給診斷帶來一定難度。本文通過對62例臨床確診的后循環(huán)缺血患者在入院48h內進行BAEP（brainstem auditory evoked potential）和TCD（transcranial Doppler）檢查，并與頭顱CT 或磁共振結果比較，研究其在后循環(huán)缺血早期診斷的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院神經內科收治的62例后循環(huán)缺血的患者，男24 例，女38 例；年齡42～84 歲，平均63.5歲。其入組標準符合2006年中國后循環(huán)缺血的專家共識：（1）頭暈或眩暈，頭痛、嘔吐；肢體麻木無力或頭面部麻木，步態(tài)不穩(wěn)或跌倒；復視，視力障礙。（2）眼球運動障礙，肢體癱瘓、感覺異常，步態(tài)或肢體共濟失調，構音或吞咽障礙，偏盲，聲嘶，跌倒發(fā)作，Horner綜合征等。（3）有明確的腦動脈硬化基礎或經影像學檢查有明確的椎基底動脈系統(tǒng)及分支血管狹窄、變細等。（4）排除其他原因所致眩暈，如眼源性、耳源性等。

1.2 方法 （1）BAEP 檢查具體操作為：患者取坐位，室溫恒定，采用誘發(fā)電位儀，按國際10～20系統(tǒng)電極安放法，將記錄電極貼于頭頂正中Cz，參考電極貼于兩側乳突A1、A2，地線貼于前額Fpz，戴上耳脈。常規(guī)采用每秒10次的短聲刺激，聲強度達到聽閾上60dB，單耳刺激，左右耳分別檢查，一般短聲可由持續(xù)0.1ms的方波電脈沖通過屏蔽線誘發(fā)耳機發(fā)出疏密波來產生。兩側同時記錄，放大器的通頻帶設置在100～3 000Hz，平均疊加1 000～2 000次獲得清晰波形，每側耳重復記錄2次，并將2次重復性較好的波形在平均處理后進行測量，必要時讓患者服用適量的鎮(zhèn)靜劑減少機電干擾。（2）TCD 檢查具體方法為：患者取坐位，頭部輕度前屈，采用TCD 儀，2 Hz探頭，經顳窗、枕窗檢測雙側大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、椎動脈顱內段和基底動脈的血液動力學指標，如血流速度，音頻和流向，并進行實時頻譜分析，主要參數(shù)指標：平均峰速度（Vm）；收縮期峰流速（Vs）；舒張期峰末流速（Vd）。

1.3 觀察指標與正常標準 （1）BAEP 通過測量從刺激開始至Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波的波峰時間，即為相應波的潛伏期（PL），同時可計算出Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ的峰間潛伏期（IPL）。波幅測量以各波的波峰與其后緊隨的波谷之間的電壓為準。波峰潛伏期Ⅰ波的正常值為1.98ms以內，Ⅲ波為4.36ms以內，Ⅴ波為6.34 ms以內，Ⅰ～Ⅲ峰間潛伏期應＜2.73 ms，Ⅲ～Ⅴ波峰間潛伏期應＜2.47ms，Ⅲ～Ⅴ波峰間潛伏期應＜Ⅰ～Ⅲ峰間潛伏期。Ⅴ波與Ⅰ波波幅比應＞0.5。（2）TCD 的正常標準為：①左右兩側相應動脈的血流速度大致對稱。②腦底各動脈血流速度的高低按正常順序排列。③同一血管主干上不應有節(jié)段性顯著流速增減。④血流音頻信號、方向正常。

2 檢查結果

2.1 BAEP結果 在62例BAEP 檢查中，58例出現(xiàn)異常，主要表現(xiàn)為Ⅲ波PL延長5例，Ⅴ波PL延長19例，Ⅰ～Ⅲ波IPL延長11例，Ⅲ～Ⅴ波IPL 延長27例，Ⅰ～Ⅴ波IPL 延長3例，Ⅲ～Ⅴ波IPL 大于Ⅰ～Ⅴ波的IPL16 例，異常率93.5%。

2.2 TCD 結果 在62例TCD 檢查中，54例出現(xiàn)異常，主要表現(xiàn)為血流速度增高12例，血流速度降低24例，頻譜異常12例，異常率87%。

2.3 BAEP和TCD 結果 兩項檢查均出現(xiàn)異常59例，總陽性率為95.2%。其中BAEP正常而TCD 異常1例，TCD 正常而BAEP異常2例，

3 討論

后循環(huán)又稱椎基底動脈系統(tǒng)，主要是由椎動脈、基底動脈、大腦后動脈組成，供血腦干、小腦、丘腦、海馬、枕葉、顳葉的部分和脊髓［3］。以往由于認識上的局限性，未給予后循環(huán)缺血足夠的重視?，F(xiàn)在普遍認為，后循環(huán)缺血導致的頭暈或眩暈已經成為臨床上的常見癥狀［4］，而后循環(huán)缺血性腦卒中的某些類型由于破壞性強，預后差，嚴重影響患者生命安全，故其早期診斷意義深遠［5-6］。除常規(guī)磁共振檢查外，BAEP和TCD 技術的不斷發(fā)展，完善了后循環(huán)缺血的早期診斷的全面性，彌補了影像學檢查的不足。

BAEP共由7個波組成，分別用羅馬數(shù)字Ⅰ～Ⅶ命名。對于Cz部位而言，這些電位均是正波。其中Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波最恒定，臨床意義最大，而Ⅵ、Ⅶ波不十分恒定，故一般不作為臨床判斷的指標［7］。具體特征如下：Ⅴ波最可靠，是波幅最高的正波，由聽覺傳導通路的下丘產生的。Ⅳ波通常與Ⅴ波構成一個雙峰的復合波，由外側丘系發(fā)生，成為Ⅴ波上升支中的一個偏轉。Ⅲ波是夾在Ⅱ、Ⅳ兩個相對較高成分之間的波，產生于上橄欖核。Ⅱ波是對側導聯(lián)中首個正波，起源于蝸神經核。Ⅰ波是同側記錄到的第一個正波，由刺激同側的聽神經產生，可以確定周圍神經有無損害。本組研究數(shù)據(jù)中BAEP檢查的陽性率為93.5%，主要表現(xiàn)為Ⅲ、Ⅴ波PL 延長，考慮腦橋至中腦段的上述核團功能受損害，可能為相應區(qū)域血供障礙所致。據(jù)文獻報道，后循環(huán)缺血穿支小動脈病變好發(fā)于腦橋、中腦，腦橋短旋動脈供應腦橋基底部的外側部分［8］，因其發(fā)出于基底動脈時多呈直角或鈍角，很容易缺血，從而表現(xiàn)為Ⅴ波的PL延長。Ⅰ～Ⅲ波、Ⅲ～Ⅴ波的IPL分別是低位和高位腦干的傳導時間，其延長考慮腦干功能受累明顯。由此從實際數(shù)據(jù)中表明其能敏感地反映腦干缺血的程度和腦干神經核團血液灌流狀態(tài)的變化，較好的從神經電生理角度反映腦干的功能，從而成為側面協(xié)助診斷后循環(huán)缺血的一個證據(jù)。

另外，TCD 可動態(tài)觀察腦底大血管血流動力學改變，是一種操作簡便的無創(chuàng)傷性檢查。但因無法測定血管內徑，故不易檢測到小的分支血管的血流情況，單純操作起來具有一定的局限性［9］。本組研究數(shù)據(jù)中TCD 檢查的陽性率為87%，與國內報道的86%相近［10］。主要表現(xiàn)為后循環(huán)血流速度異常和血流頻譜形態(tài)異常，表明后循環(huán)存在動脈粥樣硬化和血管狹窄。而后循環(huán)缺血的病因就是動脈粥樣硬化，機制是栓塞，與此相吻合［11］。通常情況下認為，血流速度增高系動脈狹窄或痙攣、腦血管畸形、側支循環(huán)代償血流所致，而低流速則由后循環(huán)供血障礙引起。

綜上所述，MRA、BAEP及TCD 均為評價后循環(huán)缺血的重要方法，各自具有優(yōu)劣勢［12］。在后循環(huán)缺血的診斷中，磁共振可以為其精確定位，但只能從形態(tài)學上明確后循環(huán)系統(tǒng)的供血情況，而且有許多禁忌證，比如因金屬異物不能耐受或生命體征不平穩(wěn)的危重患者不宜接受長時間的磁共振檢查，但BAEP 能敏感地檢測出腦干聽覺傳導通路的異常，TCD 可了解椎基底動脈系統(tǒng)血液動力學的改變。從本組研究數(shù)據(jù)中不難得出，聯(lián)合BAEP 和TCD 診斷后循環(huán)缺血的陽性率高達95.2%，比單獨行此兩項檢查的陽性率明顯提高，表明BAEP和TCD 配合應用能提高后循環(huán)缺血診斷的陽性率，尤其在影像學尚未有改變或無法配合磁共振檢查的時候，對其早期診斷有積極而又重要的參考價值。

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