周厚杰 郭 強 劉宏斌 郝建忠 徐石峰 洪小偉

北京大學深圳醫(yī)院神經外科 深圳 518035

顱內動脈瘤破裂后出血多表現(xiàn)為蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH），SAH 后腦血管痙攣，可導致嚴重的臨床癥狀。顱內動脈瘤破裂并腦內血腫及腦室積血是一種病情兇險的腦血管疾病，比單純蛛網膜下腔出血性動脈瘤破裂的病殘率和病死率更高?，F(xiàn)對2006-01—2012-01我院診治顱內動脈瘤破裂伴有顱內血腫或腦室積血的64病例回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組64例，男33例，女31例；年齡20～79歲，平均（49.43±12.76）歲。64例顱內動脈瘤患者中，椎動脈動脈瘤2例，小腦動脈瘤1例，大腦中動脈瘤28例，前交通動脈瘤21例，后交通動脈瘤1例，頸內動脈瘤7例，基底動脈瘤4例。術前神志清醒5例，59例術前均有不同程度意識障礙，Hunt-Hess分級Ⅱ～V?；颊甙l(fā)病時主要表現(xiàn)有不同程度頭痛、頸抵抗等腦膜刺激征，嘔吐、意識障礙及生命體征改變。術前一側腦疝表現(xiàn)者23 例，雙側腦疝表現(xiàn)者10例。病情按Hunt-Hess分級，Ⅱ級5例，Ⅲ級26例，Ⅳ級20例，V 級13例。

1.2 影像學檢查 64例術前均經急診頭部CT 及三維CT血管成像（3D-CTA）檢查或DSA 檢查，動脈瘤合并腦室系統(tǒng)出血3例，動脈瘤合并腦內血腫61例，血腫量20～50mL，其中額葉血腫20例，額葉及顳葉血腫28例，顳葉血腫13例。

1.3 手術治療 1例合并腦室出血鑄型患者先行腦室外引流，1周后患者神志清醒后行動脈瘤夾閉，51例患者在3d內急診手術治療。手術均采用擴大翼點入路切口，清除血腫及動脈瘤處理均在顯微鏡下完成。清除血腫時先部分清除，動脈瘤處理完成后進一步清除血腫。綜合血腫量、術中顱內壓力改善情況、年齡等因素決定是否去除骨瓣。2例腦室積血病例，先從額角行腦室外引流，再行動脈瘤夾閉。行介入動脈瘤栓塞患者3 例，動脈瘤直徑3～13 mm，平均7.5 mm。手術去除骨瓣患者23例。

1.4 術后治療 常規(guī)抗感染、“3H”治療，預防腦血管痙攣、適當脫水治療，術后當天常規(guī)頭部CT 復查，之后根據病情變化情況決定CT 復查與否。短時間意識不能恢復的患者盡早氣管切開，防治肺部感染。注意水、電解質、酸堿平衡。腦室積血病例，引流管留置時間不超過1周，出現(xiàn)腦積水時，如腰穿腦脊液蛋白及細胞數(shù)正常，予以腦室-腹腔分流術。

1.5 療效評價及隨訪 隨訪時間2 個月～5a。預后按GOS分級評價分為5級，V 級（恢復良好），Ⅳ級（生活自理），Ⅲ級（重殘），Ⅱ級（植物生存），Ⅰ級（死亡）。Ⅴ級及Ⅳ級為效果良好。

2 結果

2.1 術后頭部CT 復查 所有病例血腫清除均90% 以上，腦室積血引流滿意；所有手術患者動脈瘤術中均得以證實。術后1～2周3D-CTA 復查動脈瘤夾閉滿意，55例中3例因術后腦腫脹，出現(xiàn)意識改變或瞳孔散大，再次手術去除骨瓣。55例中3例并發(fā)交通性腦積水接受腦室-腹腔分流手術治療。

2.2 GOS分級 Ⅴ級12例，Ⅳ級18例，Ⅲ級16例，Ⅱ級1例并發(fā)肺部感染死亡，Ⅰ級8例因腦干功能衰竭死亡，9例未行手術治療患者，7例因各種原因轉院治療，余2例死亡。57例患者存活率80.7% ，良好率52.6%。

3 討論

自發(fā)腦內血腫常見于高血壓腦出血，顱內動脈瘤破裂后出血多表現(xiàn)為蛛網膜下腔出血。顱內動脈瘤破裂引起顱內血腫的發(fā)病率為4%～34%，病死率達21%～58%，相比不伴顱內血腫的患者總體病死率6%～10%［1-3］要高很多。顱內動脈瘤破裂出血伴血腫形成，除了SAH 導致的病理生理改變外，顱內血腫或腦室積血的占位效應及水腫反應所造成的神經功能損害是患者病情惡化的重要因素，動脈瘤出血形成血腫量＞25mL，即具備急診手術指征［4］。Sasaki等［5］報道顱內動脈瘤破裂伴顱內血腫患者，經手術夾閉清除血腫，預后良好；保守治療患者的病死率高達80%；介入栓塞治療不能清除動脈瘤形成的血腫，不利于蛛網膜下腔積血清除干凈。本組55例進行急診手術，死亡9例，病死率為16.4%。本結果表明，急診手術清除腦內血腫及引流腦室積血，行動脈瘤夾閉，可以避免動脈瘤再次破裂，減輕腦血管痙攣，降低顱內壓，減少應激性潰瘍及腦積水發(fā)生，從而有助于提高治療效果，降低病死率。我院常規(guī)開展多層螺旋CT 血管成像（CT angiography，CTA）檢查，對于高度懷疑動脈瘤破裂后的腦內血腫病人，立即行急診3D-CTA 檢查，可爭取手術時間，降低病死率和改善病人生存質量［6］。DSA 可以顯示動脈瘤的解剖學特征、相關血管構造和它們與血腫的關系。但在臨床工作中，部分顱內動脈瘤破裂并腦內血腫患者，因病情危急或已發(fā)生腦疝而就診，而不能進行或無條件進行DSA檢查，且DSA 是一種有創(chuàng)傷的檢查方法，檢查時易造成動脈瘤的再次破裂，也可加重和誘發(fā)腦血管痙攣的發(fā)生。對于高度懷疑動脈瘤破裂而CTA 顯像不清患者，如病情許可，則行DSA 檢查進一步確診。如患者病情危重，則直接行開顱血腫清除及動脈瘤探查，動脈瘤的再出血是影響動脈瘤破裂并腦內血腫患者預后的重要因素，其再出血率達22% ，對于Hunt-Hess分級Ⅳ、V 級者再出血率更高達46.2% ，明顯高于無腦內血腫患者14%的再出血率，且再出血高峰是初次出血后的24h內［7-8］，因此早期手術是防止再出血的有效方法。合并腦內血腫的顱內動脈瘤患者的預后不僅與動脈瘤的再出血相關，而且也與顱內壓增高及腦血管痙攣密切相關。由于血管痙攣，患者常在病程中出現(xiàn)病情突然惡化甚至死亡，其發(fā)生與腦池內積血、動脈瘤破裂自身等因素密切相關。急診手術清除顱內積血和夾閉動脈瘤既消除了誘發(fā)腦血管痙攣的部分誘因，又可在發(fā)生血管痙攣之前手術，避免了腦血管痙攣期手術加重病情的風險。

綜上所述，如果患者出血部位或出血形態(tài)非高血壓腦出血常見形式，特別年輕患者，應考慮到顱內動脈瘤破裂出血可能，對診斷明確顱內動脈瘤破裂并腦內血腫或腦室出血的患者應進行急診手術，不但能夾閉動脈瘤，預防再出血，而且能直接清除血腫及腦室積血，降低顱內壓，緩解或預防腦血管痙攣，減少應激性潰瘍及腦積水發(fā)生，從而提高治療效果，降低病殘率和病死率。第三腦室大量積血患者因易引起高熱，意識障礙及水電解質紊亂，預后較差。

［1］Niemann DB，Wills AD，Maanens NF，et al.Treatment of intracerebral hematomas caused by aneurysm rupture：coil placement followed by clot evacuation［J］.J Neurosurg，2003，99：843-847.

［2］Pasqualin A，Bazzan A，Cauvzzani P，et al.Intracranial hematomas following aneurismal rupture：experience with 309cases［J］.Surg Neurol，1986，25：6-17.

［3］許百男，段國升，張紀，等.顱內動脈瘤術中破裂的原因方式、預防及處理［J］.中華神經外科雜志，1994，10：141-142.

［4］Mayer SA，Thomas CE，Diamond BE，et al.Asymmetry of intracranial hemodynamics as an indicator of mass effect in acute intracerebral hemorrhage：a transcranial doppler study ［J］.Stroke，1996，27：1 788-1 792.

［5］Sasaki T，Sato M，Oinuma M，et al.Management of poor-grade patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage in the acute stage：Importance of close monitoring for neurological grade changes［J］.Surg Neurol，2004，62：531-535.

［6］Anderson GB，F(xiàn)indlay JM，Steinke DE，et al.Experience with computed tomographic angiography for the detection of intracranial aneurysms in the setting of acute subarachnoid hemorrhage［J］.Neurosurgery，1997，41（3）：522-527.

［7］秦軍，李新建，黃寬明，等.顯微手術治療顱內動脈瘤［J］.中國臨床神經外科雜志，2006，11（11）：658-660.

［8］Hauerberg J，Eskesen V，Rosenqbru J.The prognostic significance of intracerebral hematoma as shown on CT scanning after aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］.J Neurosurg，1994，8：333-339.