王淑粉 張振香 楊培常 張 艷 李冰華 孫 霞 侯 睿 馬 玲 翟軍亞

鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院 鄭州 450052

隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的快速發(fā)展及學(xué)科劃分越來越細(xì)，護(hù)理服務(wù)內(nèi)容由簡(jiǎn)單的發(fā)藥打針等基礎(chǔ)護(hù)理，發(fā)展到現(xiàn)在可以開設(shè)糖尿病、造口護(hù)理?？崎T診等［1］，護(hù)理?？苹M(jìn)程加快。尤黎明教授指出，伴隨著我國(guó)護(hù)理教育的發(fā)展，?？谱o(hù)士應(yīng)逐步具備碩士學(xué)位［2］。目前，美國(guó)的高級(jí)實(shí)踐護(hù)士都是碩士或博士學(xué)歷，美國(guó)高等護(hù)理教育學(xué)會(huì)（American Association of Colleges of Nursing，AACN）建議到2015年，將目前高級(jí)實(shí)踐水平從碩士學(xué)歷提高到博士學(xué)歷［3］。我國(guó)也于2011-03開始招收護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生，護(hù)理高等教育重心將向臨床型高級(jí)護(hù)士人才培養(yǎng)傾斜［4］。但因護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育起步晚，尤其是在臨床實(shí)踐環(huán)節(jié)，還缺乏足夠的經(jīng)驗(yàn)，因此，我們有必要考察、歸納國(guó)內(nèi)外該類研究生的臨床實(shí)踐現(xiàn)狀，以為我國(guó)的護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)提供參考依據(jù)。

1 美國(guó)護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育現(xiàn)狀

美國(guó)護(hù)理碩士研究生畢業(yè)后授予護(hù)理學(xué)（Master of nursing，MN）或護(hù)理學(xué)科學(xué)碩士（Master of Science in Nursing，MSN）。其中MN 相當(dāng)于我國(guó)的專業(yè)學(xué)位碩士研究生，MSN 相當(dāng)于科學(xué)學(xué)位碩士研究生［4］。

1.1 教育類型 美國(guó)自1924年耶魯大學(xué)護(hù)理學(xué)院招生研究生以來，主要致力于臨床專家的培養(yǎng)，在2004年曾指出，為了提高臨床實(shí)踐者的學(xué)歷，到2015年臨床護(hù)理實(shí)踐者要達(dá)到以博士學(xué)歷為主的轉(zhuǎn)變［5］。

在美國(guó)，有多種方式完成碩士研究生教育：（1）初級(jí)碩士學(xué)位（Entry-level Master＇s Degree）：針對(duì)非護(hù)理的學(xué)士學(xué)位或者研究生學(xué)歷者，通過2～3a完成本科學(xué)習(xí)內(nèi)容，并在第1年獲取注冊(cè)；（2）護(hù)士執(zhí)照注冊(cè)護(hù)士到碩士學(xué)位（RN to Master＇s Degree）：針對(duì)大專學(xué)歷者，基于學(xué)生原來的專業(yè)領(lǐng)域，通過2～3a的學(xué)習(xí)，多數(shù)課程在教室進(jìn)行，有些通過網(wǎng)絡(luò)形式進(jìn)行，或者將教室和網(wǎng)絡(luò)兩者結(jié)合起來；（3）學(xué)士學(xué)位到碩士學(xué)位（Baccalaureate to Master＇s Degree）：這是最傳統(tǒng)也是最多完成碩士教育的方式，通過1.5～2a年的全日制學(xué)習(xí)，畢業(yè)后獲得護(hù)理學(xué)碩士（Master＇s of Nursing，MN）或護(hù)理學(xué)科學(xué)碩士（Master of Science in Nursing，MSN）或主修護(hù)理的科 學(xué) 碩 士（Master of Science degree with a major in nursing，MS）；（4）雙 碩 士 學(xué) 位 教 育（Dual Master＇s Degree Programs）：針對(duì)想申請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域的護(hù)士，可以申請(qǐng)雙碩士學(xué)位教育，如將護(hù)理課程和公共衛(wèi)生結(jié)合在一起的課程（MSN／MPH）、將護(hù)理和公共管理結(jié)合在一起的課程（MSN／MPA））等，共120個(gè)雙碩士教育項(xiàng)目［5］。

1.2 臨床實(shí)踐課程設(shè)置狀況 美國(guó)高等護(hù)理教育學(xué)會(huì)在2011年最新頒布的《The Essentials of Master’s Education in Nursing》，規(guī)定護(hù)理碩士課程由3 個(gè)板塊構(gòu)成：研究生護(hù)理核心課程、高級(jí)護(hù)理實(shí)踐核心課程、?？普n程；并指出護(hù)理碩士研究生畢業(yè)后要達(dá)到以下能力：具備從自然學(xué)科到人文學(xué)科的實(shí)踐背景、組織及系統(tǒng)的領(lǐng)導(dǎo)能力、能夠提高護(hù)理質(zhì)量和安全、促進(jìn)學(xué)術(shù)成果應(yīng)用于實(shí)踐、掌握信息學(xué)與衛(wèi)生保健技術(shù)、參與健康政策的制定并倡導(dǎo)其實(shí)施、能夠進(jìn)行跨學(xué)科合作、能進(jìn)行臨床預(yù)防以促進(jìn)人群健康、具備碩士水平的護(hù)理實(shí)踐。因此美國(guó)各所高校在課程設(shè)置中要反映以上能力［6］。可見，隨著護(hù)理的發(fā)展，對(duì)護(hù)士的綜合能力要求更高，需要具備多學(xué)科知識(shí)和高水平的實(shí)踐能力。

美國(guó)碩士具體的課程內(nèi)容根據(jù)專業(yè)方向設(shè)置，專業(yè)方向種類多樣，涵蓋的范圍也廣，主要圍繞臨床護(hù)理專家、開業(yè)護(hù)士?jī)纱髨?zhí)業(yè)角色，有針對(duì)不同的人群，如新生兒護(hù)理開業(yè)護(hù)士、成人及老年初級(jí)保健開業(yè)護(hù)士；還有針對(duì)不同的醫(yī)療場(chǎng)所，如學(xué)校及高級(jí)社區(qū)衛(wèi)生護(hù)士、社區(qū)與公共衛(wèi)生開業(yè)護(hù)士；還有針對(duì)不同的疾病，如危重癥臨床護(hù)理專家及創(chuàng)傷護(hù)理、安寧護(hù)理開業(yè)護(hù)士等［7］，其課程內(nèi)容根據(jù)各專業(yè)方向，設(shè)置相應(yīng)的課程群［8］。課程專業(yè)化、職業(yè)化、角色化是美國(guó)碩士研究生課程的最大特點(diǎn)。其課程非常強(qiáng)調(diào)人權(quán)、個(gè)性、隱私等，課程中始終圍繞“人、社會(huì)、健康、護(hù)理、學(xué)習(xí)”等核心概念［9］，充分考慮社會(huì)需求、個(gè)人身心發(fā)展、學(xué)科的發(fā)展，課程強(qiáng)調(diào)護(hù)理倫理、預(yù)防保健、專業(yè)角色、護(hù)理理論和科學(xué)研究［10］。

AACN 規(guī) 定 高 級(jí) 實(shí) 踐 護(hù) 士（Advance Practice Nurse，APN）培養(yǎng)至少應(yīng)有500h臨床實(shí)踐，臨床實(shí)踐必須符合各護(hù)理專業(yè)團(tuán)體的要求，不同研究方向和?？频膶?shí)踐場(chǎng)所及內(nèi)容側(cè)重不同，實(shí)踐場(chǎng)所包括社區(qū)保健診所、健康維護(hù)機(jī)構(gòu)、?？圃\所、私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療中心、特殊實(shí)驗(yàn)室、學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)生工作室、生物醫(yī)學(xué)公司等，并有機(jī)會(huì)參加學(xué)院教師的研究工作［11］。

2 國(guó)內(nèi)護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育現(xiàn)狀

我國(guó)護(hù)理研究生教育則始于1992 年北京醫(yī)科大學(xué)，自此招生人數(shù)整年遞增。但初始的護(hù)理研究生主要培養(yǎng)的是科學(xué)學(xué)位。2010年，國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)第27次會(huì)議，增設(shè)了護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位，首批招生的院校有28所。

2.1 臨床實(shí)踐課程設(shè)置現(xiàn)狀 國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)指出，護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生定位于培養(yǎng)具有較強(qiáng)的科研、教學(xué)能力、較強(qiáng)臨床分析和思維能力、獨(dú)立解決本專科領(lǐng)域的常見問題的應(yīng)用型、?？菩腿瞬?。采取以臨床實(shí)踐為主，課程學(xué)習(xí)和科研訓(xùn)練為輔的培養(yǎng)模式。課程設(shè)置要充分反映護(hù)理實(shí)踐領(lǐng)域?qū)ｉT人才的知識(shí)與素質(zhì)要求，學(xué)位論文要與培養(yǎng)臨床護(hù)理決策能力密切結(jié)合。學(xué)位論文答辯形式可多種多樣，答辯成員中須有護(hù)理實(shí)踐領(lǐng)域具有專業(yè)技術(shù)職務(wù)的專家。依據(jù)以上要求，國(guó)務(wù)院委員會(huì)建議試行的專業(yè)學(xué)位碩士研究生課程包括：公共課（6～7學(xué)分）：政治理論課、外語等；專業(yè)基礎(chǔ)課（11～12學(xué)分）：高級(jí)健康評(píng)估（3學(xué)分）、藥物治療學(xué)（2學(xué)分）、病理生理學(xué)（2學(xué)分）、循證護(hù)理（2學(xué)分）、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì) 學(xué)（2.5學(xué) 分）或 臨 床 流 行 病 學(xué)（2 學(xué) 分）；專 業(yè) 課（4 學(xué)分）：高級(jí)護(hù)理實(shí)踐能力培養(yǎng)④學(xué)術(shù)活動(dòng)（1學(xué)分）：參加學(xué)校和醫(yī)院學(xué)術(shù)講座、國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)、會(huì)議交流等［12］。

但是護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的招生和培養(yǎng)時(shí)間較短，存在許多問題。多數(shù)高校科學(xué)學(xué)位和專業(yè)學(xué)位教育課程設(shè)計(jì)近似相同，各專業(yè)方向的研究生第1年理論學(xué)習(xí)內(nèi)容相同或相似，不能體現(xiàn)學(xué)生的專業(yè)方向。而對(duì)于臨床實(shí)踐環(huán)節(jié)，部分院校則統(tǒng)一安排所有護(hù)理碩士研究生，導(dǎo)致缺乏個(gè)性化［13］。

2.2 研究生臨床特色課程設(shè)置理論研究 針對(duì)我國(guó)護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生課程體系起步晚，發(fā)展不完善的現(xiàn)狀，各個(gè)高校及護(hù)理研究者也進(jìn)行了探索。北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院通過和澳大利亞墨爾本市的天主教大學(xué)合作，共同建設(shè)專業(yè)學(xué)位課程體系，雙方教師共同承擔(dān)以下四門課程：護(hù)理專業(yè)實(shí)踐基礎(chǔ)課、高級(jí)護(hù)理實(shí)踐能力培養(yǎng)、專科護(hù)理實(shí)踐課程I和II［14］。護(hù)理是一門比較偏重實(shí)踐的學(xué)科，在理論課程的學(xué)習(xí)中，也是以臨床實(shí)踐內(nèi)容為主，注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。

譚靜通過專家咨詢法對(duì)護(hù)理專業(yè)學(xué)位研究生的課程體系進(jìn)行的研究，得出專業(yè)學(xué)位研究生核心能力為6個(gè)維度23項(xiàng)條目，其中6個(gè)維度得分由高到低依次為臨床實(shí)踐能力、評(píng)判性思維能力、專業(yè)發(fā)展能力、臨床科研能力、教育能力、護(hù)理管理能力。以核心能力為依據(jù)，參照國(guó)內(nèi)外碩士課程體系，構(gòu)建了“（必修課和選修課）平臺(tái)＋（公共課、專業(yè)基礎(chǔ)課、專業(yè)課、專業(yè)拓展課）板塊＋（方法課、臨床進(jìn)展課程、專業(yè)發(fā)展課程、教育課程、管理課程）模塊”的護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生課程設(shè)置方案，共有28門課程。教學(xué)方式運(yùn)用各種方法，如小組研討、案例分析、現(xiàn)場(chǎng)研究、情景模擬等以問題為中心、自主學(xué)習(xí)等教學(xué)方式，著力培養(yǎng)研究生的評(píng)判性思維、自主學(xué)習(xí)和解決實(shí)際問題的能力［4］。課程設(shè)置專業(yè)方向比較清晰，突出專業(yè)方向的不同。并結(jié)合臨床教學(xué)，加深對(duì)理論課程的理解。

孫宏玉等通過對(duì)全國(guó)已經(jīng)開辦護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育的院校中負(fù)責(zé)護(hù)理教育的31 名教師進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，對(duì)于專業(yè)學(xué)位碩士研究生的課程設(shè)置，多數(shù)專家傾向于參考護(hù)理科學(xué)學(xué)位的課程設(shè)置情況，進(jìn)行必要的刪減，或者獨(dú)立設(shè)置專業(yè)學(xué)位課程；并同意開設(shè)政治理論課、方法課（公共英語和專業(yè)英語）、護(hù)理研究和高級(jí)實(shí)踐能力培養(yǎng)等［15］。

王澤瑋在對(duì)9位臨床護(hù)理和護(hù)理教育專家的半結(jié)構(gòu)式訪談中指出，由于臨床型研究生課程體系不成熟，很多專家建議研究生應(yīng)發(fā)揮主動(dòng)性，學(xué)習(xí)不要局限于課堂，還應(yīng)從課堂外學(xué)習(xí)，如開學(xué)之初，導(dǎo)師制定要看的相關(guān)著作和文獻(xiàn)，定期舉辦討論會(huì)或書面匯報(bào)，或者通過學(xué)校、醫(yī)院舉辦的?？谱o(hù)士培訓(xùn)班或講座形式學(xué)習(xí)，或跨校選修課程等各種途徑，以達(dá)到學(xué)習(xí)的目的［16］。

由此可見，對(duì)專業(yè)學(xué)位碩士研究生的培養(yǎng)，雖然各位學(xué)者的研究存在一定的差異，但是也有一些共識(shí)，即多數(shù)學(xué)者及專家贊同專業(yè)學(xué)位的培養(yǎng)要注重臨床實(shí)踐，并構(gòu)建以核心能力為基礎(chǔ)的課程體系，尤其主要集中于以下能力的培養(yǎng)，即臨床實(shí)踐能力、科研能力、教育能力、專業(yè)發(fā)展能力、管理能力等。課程設(shè)置分為理論課程和臨床實(shí)踐，理論課程包括公共課、專業(yè)基礎(chǔ)課、專業(yè)課等。

2.3 臨床實(shí)踐研究 專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)定位于高層次、應(yīng)用型、?？菩腿瞬诺呐囵B(yǎng)，而臨床能力的培養(yǎng)是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此國(guó)內(nèi)多位學(xué)者對(duì)護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生的臨床能力的培養(yǎng)及評(píng)價(jià)指標(biāo)也進(jìn)行了相關(guān)的研究。張文文等通過對(duì)333名專家進(jìn)行咨詢，得出專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)要采取院校導(dǎo)師和臨床導(dǎo)師相結(jié)合，注重臨床實(shí)踐，考核內(nèi)容著重臨床護(hù)理能力［17］。劉瑞通過Delphi法對(duì)專業(yè)學(xué)位護(hù)理碩士研究生臨床實(shí)踐模式進(jìn)行了研究，最終得出8個(gè)維度52個(gè)指標(biāo)，其中維度包括臨床實(shí)踐目的、臨床實(shí)踐基地、臨床實(shí)踐科室、臨床實(shí)踐內(nèi)容、臨床實(shí)踐形式、臨床實(shí)踐時(shí)間、臨床指導(dǎo)老師和臨床實(shí)踐考核。而臨床實(shí)踐內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理操作、?？谱o(hù)理操作、臨床護(hù)理；臨床實(shí)踐形式有科室大講課、科室典型病例討論、科室護(hù)理查房、護(hù)理評(píng)估、協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)管理、護(hù)理?？崎T診、臨床護(hù)理教學(xué)；輪轉(zhuǎn)的科室有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、綜合ICU、手術(shù)室、護(hù)理部和血液透析科［18］。

劉哲軍等人的研究顯示，采用床旁整體護(hù)理查房、操作考核、病歷與輪轉(zhuǎn)記錄檢查、帶教教師訪談等方式對(duì)復(fù)旦大學(xué)首批專業(yè)學(xué)位研究生的臨床實(shí)踐能力進(jìn)行考核，結(jié)果顯示，專業(yè)學(xué)位研究生在經(jīng)過1年的基礎(chǔ)臨床技能訓(xùn)練后，其職業(yè)思想評(píng)價(jià)良好，但病歷書寫和整體護(hù)理能力較為薄弱，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)專業(yè)學(xué)位研究生臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，建立建立和完善臨床能力考核機(jī)制和考核結(jié)果處置管理制度［19］。

綜上所述，專業(yè)學(xué)位碩士研究生的臨床實(shí)踐多數(shù)專家建議根據(jù)研究生的研究方向有目的到相應(yīng)科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，院校老師和臨床老師雙導(dǎo)師指導(dǎo)，并對(duì)學(xué)生的理論課程和實(shí)踐內(nèi)容建立有效的考評(píng)體系，尤其是臨床實(shí)踐能力的考核，以保證研究生培養(yǎng)質(zhì)量。

3 小結(jié)

護(hù)理是一門實(shí)踐性比較強(qiáng)的學(xué)科，護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生的培養(yǎng)將是未來研究生教育的主要部分。針對(duì)我國(guó)起步晚的專業(yè)學(xué)位研究生教育現(xiàn)狀，可借鑒美國(guó)成熟完善的培養(yǎng)體系，但應(yīng)注意要構(gòu)建本土化適合我國(guó)國(guó)情的教育體系。

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