蔣天偉 程廣東 胡云權

河南鎮(zhèn)平縣人民醫(yī)院神經外科 鎮(zhèn)平 474250

矢狀竇旁腦膜瘤和大腦鐮旁腦膜瘤分別占全部腦膜瘤的第二位和第三位［1］。由于二者同樣要求手術時徹底切除腫瘤，又要妥善處理腫瘤累及的大腦鐮和上矢狀竇，同時還要保護好極為重要的中央區(qū)回腦組織和中央溝靜脈，使得手術難度大，風險高。我科2003-03—2012-10顯微手術切除矢狀竇旁腦膜瘤和鐮旁腦膜瘤共58 例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共58例，其中大腦鐮旁腦膜瘤26例（男11，女15），矢狀竇旁腦膜瘤32例（男12，女20）；位于中線前1／3者23例，中1／3 29例，后1／3 6例；病程3d～7a，平均年齡46.83（23～76）歲；腫瘤最大徑2.9～7.5cm，平均4.3cm。臨 床 表 現(xiàn)：頭 痛 頭 昏40 例（69.0%），癲36 例（62.1%）；偏癱、偏身感覺障礙42 例（72.4%），視乳頭水腫、視力 下 降38 例 （65.5%），精 神 癥 狀 及 智 力 降 低5 例（8.6%）。

1.2 影像學檢查 58例均行CT 及MRI檢查。CT 平掃腫瘤呈高密度22例，等密度15 例，低密度5 例，混雜密度16例；增強掃描腫瘤多呈均一強化，邊界更為清楚。MRI檢查腦膜瘤在T1加權像上多呈等信號或略低信號，在T2加權像上多為等信號或輕度高信號，增強掃描后腫瘤呈均一強化，部分病例有鼠尾征。

1.3 手術方法 所有患者均采用顯微外科手術治療。根據腫瘤的位置、大小及其與上矢狀竇的關系，選擇最佳手術入路。若腦膜瘤位于中線前1／3，采用標準發(fā)際內冠狀切口；腫瘤位于中1／3或后1／3 者，可用側俯臥位，馬蹄形皮瓣切口中間部分要過中線，骨瓣亦要跨過矢狀竇。在暴露和分離腫瘤的過程中，充分保護蛛網膜間隙皮質靜脈及腦組織［2］，為減少出血應在腫瘤與正常蛛網膜之間的界面內進行游離及切除操作；如腫瘤過大，可分塊切除腫瘤或先在瘤內切除，逐步縮小瘤體，最后再切除塌陷的包膜及剩余的腫瘤。如腫瘤已侵犯上矢狀竇，位于前1／3 者可予縫扎并切除累及的矢狀竇；位于中1／3 和后1／3 者，如果術前經全腦血管DSA 或MRV 證實竇腔完全閉塞且已建立良好的側支循環(huán)，可將腫瘤及受累的上矢狀竇切除，如果是部分閉塞，則應根據腫瘤具體生長情況和術中損傷矢狀竇情況作相應的修補或重建。

2 結果

2.1 腫瘤切除程度 腫瘤切除程度按Simpson 分級標準判定：腫瘤全切52 例（89.7%），其中I級切除20例（34.5%），包括腫瘤及其受累的硬腦膜、顱骨、大腦鐮及靜脈竇壁切除；Ⅱ級切除28 例（48.3%），包括全切腫瘤，電凝受累的硬腦膜、大腦鐮及靜脈竇處腫瘤基底；Ⅲ級切除4例（6.9%），即硬腦膜內的腫瘤全切，靜脈竇內壁少許腫瘤殘留，電凝附著的硬腦膜。

2.2 腫瘤病理類型 按WHO（2000年）神經系統(tǒng)腫瘤分類標準［3］，術后病理報告顯示腦膜皮型32例，纖維型10例，血管瘤型5例，砂粒型5例，混合型5例，透明細胞型1例。

2.3 治療效果及預后 本組無手術死亡病例，術后并發(fā)顱內出血2例，經第二次手術后治愈。未達全切患者及1例術后病理證實為透明細胞型病例，術后行γ-刀治療。術前42例有偏癱體征者，經治療37例基本恢復，3例仍留有輕殘，2例中殘；術前無偏癱，術后出現(xiàn)一過性偏癱者6例，1例由于術后顱內出血予再次手術，2a后仍有單肢輕癱；36例癲患者，術后26例未再發(fā)作，6例口服抗癲藥物2a后控制，4例發(fā)作次數(shù)明顯減少。術后隨訪6～72個月，平均30個月，SimpsonⅢ級切除1例復發(fā)，Ⅱ級切除2例復發(fā)，Ⅰ級切除者無復發(fā)。

3 討論

腦膜瘤血供特別豐富，故手術切除腫瘤有較大的難度和風險。而位于顱腦中線附近的矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤還不同程度侵犯矢狀竇及橋靜脈，往往過多的腫瘤殘留是復發(fā)的主要原因。以往憑借傳統(tǒng)的大體神經外科技術難以做到全切，且易造成嚴重的并發(fā)癥，而應用顯微外科及微侵襲技術則能達到既提高腫瘤的全切率，又能減少手術并發(fā)癥的效果。通過對本組58例矢狀竇旁和大腦鐮旁腦膜瘤的顯微手術治療，我們有如下體會。

3.1 手術入路 為保證腫瘤的徹底切除及術中出血的有效控制，充分暴露術野尤為重要。一般要求切口過中線，要求能夠充分顯露腫瘤周邊正常硬腦膜及腫瘤前后緣尚未侵犯的矢狀竇，若腫瘤已侵犯顱骨，需將病變顱骨切除。切開硬腦膜時要以矢狀竇為蒂向中線翻開硬腦膜，要求硬腦膜切緣既要充分接近又不要傷及矢狀竇。

3.2 顯微切除腫瘤的技巧 切除腫瘤的操作都應在手術顯微鏡下進行，這樣既可減少術中出血，降低病殘率和病死率，又可降低腫瘤復發(fā)率。首先，應根據腫瘤位置及大小選擇從中央溝靜脈前方或后方到達腫瘤，并對重要靜脈加以保護，以防損傷后出現(xiàn)難以恢復的偏身感覺障礙和偏癱。對基底較窄的腫瘤可先沿大腦鐮分離，切斷腫瘤供血血管，再沿腫瘤周圍連同受累的大腦鐮完整地將腫瘤切除。對于部分血運豐富且體積大的腫瘤，術前可考慮行MRA、MRV 或DSA造影檢查，以了解腫瘤的血運及上矢狀竇的通暢情況，術前可栓塞腫瘤的主要供血動脈［4］。對于腫瘤在大腦鐮兩側生長者可行雙側開顱，在切除腫瘤時應特別注意仔細操作，嚴密保護中央溝靜脈［5］。本組58例患者均按以上技巧切除腫瘤，術后隨訪僅3例復發(fā)，說明徹底切除腦膜瘤及受累的硬腦膜、矢狀竇、大腦鐮是預防矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤復發(fā)的有效手段。

3.3 大腦鐮、矢狀竇及中央溝靜脈的處理 若腫瘤位于上矢狀竇前1／3 者，可縫扎并切除受累的上矢狀竇壁及大腦鐮，本組共7例切除受累的上矢狀竇，術后均未出現(xiàn)明顯腦水腫。腫瘤位于中后1／3者，原則上術中應盡可能避免矢狀竇損傷，若腫瘤侵犯矢狀竇壁全層或突入竇腔時，應在充分準備的情況下邊切除竇腔內的腫瘤邊縫合矢狀竇。如果術前造影顯示竇腔完全閉塞但側支循環(huán)良好的，亦可將受累的矢狀竇切除，一般不需要重建矢狀竇［6-7］。對于矢狀竇表面點狀出血者，可采取明膠海綿加固縫合或直接縫合止血，較大的缺損則用筋膜縫合、硬腦膜翻轉修補或腦膜補片修補［8］。本組2例在術中切除腫瘤時出現(xiàn)矢狀竇損傷，造成術中出血，及時用硬腦膜翻轉對竇壁進行修補。妥善處理和保護好中央溝靜脈是矢狀竇旁和大腦鐮旁腦膜瘤手術成功的關鍵所在，術中要盡可能減少對中央溝靜脈的干擾［9］，仔細游離腫瘤周邊粗大引流靜脈及中央溝靜脈，并用棉片給以保護［10］。本組1例術中損傷了中央靜脈管壁，由于破口較小立即予顯微縫合，但患者術后還是出現(xiàn)較長時間的腦水腫和對側偏癱，治療6個月后恢復正常，這可能與側支循環(huán)的建立有關。

總之，徹底切除腦膜瘤及其累及的大腦鐮、硬腦膜、矢狀竇是預防矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤復發(fā)的有效手段。合適的手術入路，矢狀竇和中央溝靜脈的妥善處理和保護，避免功能區(qū)腦組織的損傷，是提高矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤手術全切率和手術療效的重要因素。

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