高華 孟景玲 張曉英 劉淑麗 梁闖

結(jié)核性膿胸是結(jié)核菌感染而積膿，經(jīng)常因?yàn)橹委煵患皶r(shí)，遷延不愈而形成。隨著病情進(jìn)展，纖維組織會逐漸增厚，壁層胸膜增厚會限制呼吸運(yùn)動(dòng)，而臟層胸膜增厚則導(dǎo)致肺不能膨脹，導(dǎo)致呼吸功能減退，因此應(yīng)積極手術(shù)治療。我科自2009年1月至2011年12月的35例慢性結(jié)核性膿胸患者施行膿胸刮除及纖維板剝脫術(shù)，取得了很好的療效，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男25例，女10例，年齡22～60歲，平均55歲。所有患者均有①明確的結(jié)核病史，術(shù)前結(jié)核癥狀為咳嗽、咳痰、胸痛、低燒、盜汗等。②患側(cè)胸廓塌陷、肋間隙變窄，呼吸運(yùn)動(dòng)和語顫減弱，叩診濁音或?qū)嵰?，呼吸音減弱或消失。③胸部X線示患側(cè)胸膜腔局部或全胸腔大片狀高密度陰影。肺功能檢查均提示為限制性通氣功能障礙，局限性膿胸12例，全膿胸23例。術(shù)前病程均在1年以上，抗結(jié)核藥物治療6個(gè)月以上。

1.2 術(shù)前治療 全部病例術(shù)前均在結(jié)核內(nèi)科經(jīng)過2個(gè)月以上的正規(guī)抗結(jié)核治療，行胸腔閉式引流術(shù)以引流胸腔膿液，使肺及早復(fù)張，減少細(xì)菌毒素吸收，控制感染，保持肺的呼吸功能?；颊呔駢毫Ρ容^大，應(yīng)對患者進(jìn)行安慰支持和鼓勵(lì)［1］，并對患者說明戒煙對預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的重要性。加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，了解患者對術(shù)前、術(shù)后深呼吸的認(rèn)知程度以及有效排痰的正確方法，幫助患者了解預(yù)防呼吸道并發(fā)癥的相關(guān)知識，增加自我防護(hù)意識，努力提高患者自理能力。

1.3 手術(shù)方式 在氣管插管全麻下施行膿胸刮除+纖維板剝脫術(shù)式，解除纖維包膜對肺組織的束縛，消滅胸內(nèi)殘腔，使肺重新擴(kuò)張，保持呼吸功能。能改善患者的全身情況，增強(qiáng)患者體質(zhì)。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 密切觀察患者意識及生命體征變化 術(shù)后患者意識逐漸恢復(fù)正常，采取平臥位，頭偏向一側(cè)，清醒后將頭抬高45°，心電監(jiān)護(hù)生命體征，傷口疼痛明顯者適當(dāng)給予止痛劑。有研究顯示，開胸術(shù)后血氧飽和度有所下降，術(shù)后要嚴(yán)密進(jìn)行心電、血氧飽和度、生命體征的監(jiān)測。持續(xù)吸氧1～2 d，維持血氧飽和度在95%以上。

2.2 保持呼吸道通暢 協(xié)助患者有效咳嗽排痰，以保持呼吸道通暢及肺泡分泌物的及時(shí)清除和復(fù)張。常規(guī)霧化吸入，交替胸背部叩擊和用力咳嗽，因怕傷口疼痛而不敢咳嗽的患者，按壓胸骨后刺激咳嗽。

2.3 密切觀察病情 由于手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)野暴露，大量輸入常溫液體致身體熱量過分丟失，還有麻醉藥物對體溫調(diào)節(jié)的抑制，患者均有不同程度的寒戰(zhàn)、發(fā)冷，給予熱水袋等保暖措施后體溫逐漸升高。

2.4 營養(yǎng)支持 術(shù)后6 h若無惡心、嘔吐，即可進(jìn)流食，改日可進(jìn)半流食，避免進(jìn)食酸、辛辣、過冷食物。

2.5 胸腔閉式引流管護(hù)理 保持引流管通暢，防止水封瓶蓋松動(dòng)、管道脫落、扭曲、打折、過度牽拉。每30～60分?jǐn)D壓引流管1次，觀察引流液性質(zhì)、顏色、量及單位時(shí)間內(nèi)引流量，正常情況下引流量應(yīng)∠100/h，開始為血性，以后顏色為淺紅色。不能將水封瓶的高度超過引流瓶口，以防瓶內(nèi)液體會流入胸腔造成感染［1］。觀察水封瓶內(nèi)水柱波動(dòng)情況，每24 h更換引流瓶及瓶內(nèi)無菌液體1次，當(dāng)術(shù)后48～72 h，患者胸腔引流液每24 h小于100 ml且無氣體排出，拍胸片顯示肺復(fù)張良好即可拔出引流管，拔管后應(yīng)注意觀察是否出現(xiàn)呼吸困難、皮下氣腫等，以便及時(shí)處理。

2.6 疼痛的護(hù)理 適當(dāng)使用止痛劑，減少疼痛，有利于深呼吸及有效咳嗽排痰，術(shù)后1～2 d內(nèi)，每隔6 h給予鎮(zhèn)痛劑。認(rèn)真做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，保持床單干凈、整潔，幫助患者定期翻身，防止壓瘡發(fā)生。

2.7 鍛煉 早期和積極活動(dòng)時(shí)術(shù)后護(hù)理的一個(gè)重要方面，如進(jìn)行腹式深呼吸及運(yùn)動(dòng)，以減輕疼痛、增加肺通氣量，有利于改善與恢復(fù)肺功能。

3 出院指導(dǎo)

術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療，告知患者規(guī)律用藥，療程一般為12個(gè)月，并定期復(fù)查，根據(jù)患者情況，針對患者家屬和患者講解治療和康復(fù)保健知識，使治療和心理護(hù)理不間斷，幫助患者完全恢復(fù)健康。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可以增加心肺功能，相對減輕心臟負(fù)擔(dān)，提高患者的抵抗力。重視運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)后的感覺，出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等異常癥狀立即停止運(yùn)動(dòng)。

4 總結(jié)

總之，慢性結(jié)核性膿胸行纖維板剝脫術(shù)是徹底治愈此類疾病行之有效的方法之一，手術(shù)前對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，強(qiáng)化胸外科護(hù)理，特別是通過霧化吸入、叩背幫助患者排痰，是防治術(shù)后肺部并發(fā)癥的主要措施。指導(dǎo)患者深呼吸、吹氣球等周密而有針對性的護(hù)理，可以使患者在手術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療一年后完全康復(fù)。

［1］ 付慶峰，李愛蓮．慢性結(jié)核性膿胸行纖維板剝脫術(shù)81例手術(shù)配合．基層醫(yī)學(xué)論壇，2012，4(16)：1460．

［2］ 熊紅霞．小兒膿胸圍手術(shù)期護(hù)理體會．中國醫(yī)療前沿，2011，6(6)：76．