喬 敏，馬丹丹

（中日友好醫(yī)院 口腔醫(yī)學(xué)中心，北京 100029）

牙齦退縮已經(jīng)成為臨床上一個常見的問題，而且治療的手段不多，效果也難以預(yù)測。目前，上皮下結(jié)締組織移植術(shù)為我們解決這個問題提供了方向。Edel等1974年首次報告了游離結(jié)締組織移植技術(shù)。此技術(shù)在適應(yīng)證，方法和結(jié)締組織獲取方面一直在不斷發(fā)展。最初的研究只是用于無牙合增加附著齦的寬度，是修復(fù)前準(zhǔn)備的一種牙周手術(shù)。之后的研究者在總結(jié)和繼承之上，又不斷擴(kuò)展它的應(yīng)用。目前已是一種公認(rèn)的實(shí)現(xiàn)牙齦退縮再覆蓋的方法[1，2，3]?，F(xiàn)在有很多研究，特別是一些隨機(jī)對照研究和回顧性研究，更加肯定了這種技術(shù)的可靠性[4～6]。

1 牙齦退縮的成因和危害

Miller等[7]根據(jù)牙齦退縮的組織學(xué)特點(diǎn)，將牙齦退縮分為四型。具體如下：Ⅰ型：退縮未超過膜齦聯(lián)合，牙齦乳頭未退縮；Ⅱ型：退縮超過膜齦聯(lián)合，牙齦乳頭未退縮；Ⅲ型：退縮超過膜齦聯(lián)合，牙齦乳頭發(fā)生退縮；Ⅳ型：退縮超過膜齦聯(lián)合，牙齦乳頭發(fā)生退縮。

造成牙齦退縮的常見原因有[8]：（1）牙周炎治療后：發(fā)生牙周炎的牙齒，因炎癥導(dǎo)致牙槽骨吸收和附著喪失，只是由于牙齦腫脹，使牙根未暴露于口腔。經(jīng)過治療后，齦緣退縮，牙根暴露，牙間間隙增大。（2）解剖因素：牙齒頰側(cè)牙槽骨菲薄，骨板易吸收；或者附著齦寬度過窄，系帶位置不佳等；（3）刷牙不當(dāng)：過硬牙刷，拉鋸式橫刷牙等。（4）正畸力與過大的合力：正畸過程中，牙列唇頰向移動或者傾斜。而且范圍超過牙槽突時，易發(fā)生牙齦退縮；20世紀(jì)上半葉，曾經(jīng)普遍認(rèn)為咬合創(chuàng)傷可以引發(fā)牙齦退縮，未得到科學(xué)的文獻(xiàn)認(rèn)證。（5）不良修復(fù)體：低位卡環(huán)，基托邊緣壓迫齦緣等。

牙齦退縮會導(dǎo)致很多美學(xué)和臨床問題。首先是牙齦退縮帶來的牙冠變長的外觀效果，直接給患者帶來衰老感覺。其次，牙齦退縮導(dǎo)致牙根暴露，一部分患者會出現(xiàn)牙齒敏感等問題，同時牙齦退縮還影響冠修復(fù)的效果。

2 牙齦退縮的治療

牙齦退縮有很多種治療方法，包括修復(fù)和牙周等領(lǐng)域。目前牙周手術(shù)方法是主要的治療手段，采用膜齦手術(shù)來實(shí)現(xiàn)牙齦退縮的再覆蓋。曹采芳主編的《臨床牙周病學(xué)》[8]中有系統(tǒng)的總結(jié)，主要包括：游離齦移植術(shù)[9]、側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù)和上皮下結(jié)締組織移植術(shù)。

游離齦移植術(shù)是用于增加附著齦寬度的牙周手術(shù)，往往不能實(shí)現(xiàn)牙齦退縮的再覆蓋。各種轉(zhuǎn)瓣術(shù)手術(shù)要求精細(xì)，對牙齦的條件要求也比較高，往往需要半厚瓣的獲取及有較豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師。

自體結(jié)締組織移植對于牙周膜齦手術(shù)和移植學(xué)來說是一種重要的治療技術(shù)。該技術(shù)有常規(guī)的程序和方法，只要有一定的外科技術(shù)和設(shè)備支持，相對容易掌握，而且有較好的可預(yù)測性和穩(wěn)定療效。

隨著人們對牙齒/種植體美學(xué)的關(guān)注，人們越來越要求有一個健康的軟組織外觀，由此自體結(jié)締組織移植因其較好的可預(yù)測性和穩(wěn)定療效，在牙齒牙周、修復(fù)體和種植體周圍的手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。也是目前實(shí)現(xiàn)根面再覆蓋率最高和手術(shù)成功率最高的治療方法之一。

3 獲取結(jié)締組織的技術(shù)

Harris等人在獲取結(jié)締組織的技術(shù)方面已經(jīng)歸納出一系列程序[10，11]。在上腭部從尖牙到第一磨牙區(qū)獲取結(jié)締組織，現(xiàn)已確定為標(biāo)準(zhǔn)的獲取方法，為了增加術(shù)后患者的舒適度，供瓣區(qū)和受瓣區(qū)可選在同側(cè)。為了保護(hù)鄰牙的牙周組織，取結(jié)締組織時的切口應(yīng)距牙齦緣3～4mm，第一切口還需與牙弓腭側(cè)的方向一致。目前在取組織區(qū)域的切口有常見的3種類型：3個切口的滑動門切口，2個切口的角形切口和1個切口的水平切口。手術(shù)中采用的切口越多，暴露結(jié)締組織的視野也就越大，但提供給覆蓋瓣的血液供應(yīng)就越少，后者可能會導(dǎo)致術(shù)后覆蓋瓣的壞死。

目前常用最后一種方法，類似于獲取游離粘膜瓣技術(shù)。首先做一個沿著牙齦緣的切口，形成一層厚約1～1.5mm的結(jié)締組織，并且采用潛行的銳分離法。準(zhǔn)備好以后，深層的結(jié)締組織通過達(dá)到骨面的切口使它與周圍組織分開，通過牙周骨膜起子分離結(jié)締組織。結(jié)締組織切除后，供瓣區(qū)通過水平壓迫縫合來關(guān)閉。

4 受區(qū)的處理

受區(qū)就是牙齦退縮的區(qū)域。這個區(qū)域要在相鄰的2個乳頭之間做銳性分離的半厚瓣，盡量保持骨膜的完整（這個不用強(qiáng)求）。將結(jié)締組織放入半厚瓣下方，配合冠向復(fù)位瓣將退縮區(qū)域覆蓋。受區(qū)結(jié)締組織的放置根據(jù)具體情況有很多種方法。常規(guī)的是信封技術(shù)，多個牙的牙齦退縮可以采用隧道技術(shù)[12]。

過去結(jié)締組織移植是在骨膜和骨面之間，采用鈍分離的方法形成粘骨膜瓣，再將結(jié)締組織插入；現(xiàn)在受瓣區(qū)越來越多采用半厚瓣，因?yàn)樵谠黾友例l寬度部位，半厚瓣的靈活度好，更可能覆蓋下面的結(jié)締組織。上述兩種方法，結(jié)締組織可以部分或者全部被上方的瓣覆蓋。早期移植的結(jié)締組織外形應(yīng)合理，以便改善牙周和修復(fù)之間的界面

5 應(yīng)用前景和發(fā)展方向

目前此技術(shù)不僅用于治療牙齦退縮，而且還用于修復(fù)體、種植體的軟組織處理[13，14]。對于牙齦菲薄或者種植體周圍粘膜薄、死髓牙牙根和鈦種植體的邊緣暴露者，都會影響到美觀，可通過粘膜結(jié)締組織移植改善修復(fù)體和牙周界面的外觀。

未來發(fā)展方向首先是結(jié)締組織的人工替代物。供瓣區(qū)作為第二術(shù)區(qū)，仍然是結(jié)締組織移植最大的不利因素。供瓣區(qū)術(shù)后（結(jié)締組織）可能比受瓣區(qū)的疼痛還明顯，從患者心理的角度將更渴望有一種不用第二術(shù)區(qū)的替代材料。

一種向此方向靠攏的方法是同源自體上皮細(xì)胞的體外培植和生長[15，16]。取得少量組織后，這些包含生長中的上皮細(xì)胞的組織經(jīng)過2～3個星期的培養(yǎng)，再將其放入受瓣區(qū)。目前細(xì)胞培養(yǎng)主要是上皮組織，因此實(shí)際上僅適合為游離粘膜的替代物，而不能替代取自腭部致密結(jié)締組織和保證一定體積的CTG。不管怎樣，這些方法是非常有前途的，將來有可能替代其它類軟組織。目前這類方法在不斷的進(jìn)步，不斷出現(xiàn)新的替代物[18，23]。近幾年又出現(xiàn)新的取組織 方 法[19～21]。

目前，另一種結(jié)締組織替代物已經(jīng)開始應(yīng)用臨床。來自日本的研究人員Masashi等[17]利用組織工程學(xué)的方法生產(chǎn)出人工替代品用于臨床。美國的AlloDerm等人通過同種異體的皮膚材料用類似于去礦化，加工冷干骨的方法獲得。這種最早來自燒傷醫(yī)學(xué)的皮膚產(chǎn)品可以被直接用于結(jié)締組織移植的替代物。產(chǎn)品的實(shí)驗(yàn)室處理保證了去除所有細(xì)胞成分，保留了原有上皮中的基底膜和真皮中的所有非細(xì)胞成分。早期的有關(guān)美學(xué)和功能方面的病例報告和對照研究結(jié)果顯示，此類產(chǎn)品是有前途的。

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