申艷玲，王書鵬

（中日友好醫(yī)院ICU，北京 100029）

診斷性失血是指實驗室檢查、心導管檢查和介入放射性診療引起的血液丟失[1]。這種失血往往不如手術失血受重視。密切的監(jiān)護是保證ICU危重癥患者診治成功的關鍵，為此患者常常需要接受頻繁的取血化驗，累計血液丟失量較大，導致醫(yī)源性失血[2]。嚴重者甚至需要輸血治療，對患者的預后造成不良的影響。在臨床實際工作中，患者的采血量往往大于實際需要量而導致血液的浪費加重了診斷性失血，加強護理干預以及改進采血技術可在一定程度上緩解這種情況，然而診斷性失血對于ICU患者而言仍是比較嚴重的問題。本文通過總結國內外近期相關文獻結合臨床實踐工作對診斷性失血研究現(xiàn)狀進行探討，以期加深認識，盡量減少診斷性失血。

1 診斷性失血的現(xiàn)狀

由于患者在住院期間需要進行各種有創(chuàng)操作、化驗檢查，血容量的丟失在所難免，即所謂的醫(yī)源性失血。對于危重病患者，由于密集的操作和檢查，血容量的丟失更為突出，對患者的危害也更加明顯。多種原因可引起危重患者貧血，診斷性失血是其中重要原因之一[3，4，8]，是醫(yī)源性失血的一部分，特指由于診斷的目的，患者因接受取血檢查而造成的血容量的丟失，這在ICU內較普遍突出。

對于ICU內診斷性失血的關注始于上世紀70年代，Eyster等要求護士記錄患者的取血時間及采血量，發(fā)現(xiàn)93例患者平均采血量在54ml/d，在沒有明顯出血的患者血紅蛋白壓積平均下降約5.7%。隨后的幾項研究[5～7]顯示，ICU患者的診斷性失血在入室72h內更為顯著，平均失血量在30ml～50ml/d。Vincent等［8］研究顯示，APACHEⅡ評分值的增高[9]、機械通氣及中心靜脈置管的應用，診斷性失血量明顯增多。也有文獻報道[10]，診斷性失血與APACHEⅡ評分值及日平均采血次數(shù)、平均采血量均呈顯著正相關。除此之外，還與患者所患疾病種類有關，在心胸外科ICU手術d1的患者診斷性失血量可高達147ml～478ml，另外接受機械通氣的患者診斷性失血量明顯高于非機械通氣患者，留置動脈或靜脈導管以利于采血的患者的失血量也明顯增高，可達非置管者的3倍。Napolitano等[11]研究表明，在機械通氣患者住ICU期間總的診斷性失血量平均為245ml，在個別患者90d內總失血量＞1L，與患者的住ICU時間密切相關。

Shaffer等[5]對診斷性失血的進一步分析顯示，生化及血常規(guī)檢查是ICU患者失血的主要途徑。生化檢查平均總采血量為86ml，血常規(guī)檢查為54ml，值得注意的是，雖然ICU患者血培養(yǎng)檢查的次數(shù)并不多，但由于每次采血量較大（一般為10ml），用于血培養(yǎng)檢查的失血量可占到總失血量的18.2%。

2 診斷性失血的危害及非預期丟失

ICU患者往往在入室時已經(jīng)存在貧血，其發(fā)生原因與患者血容量的顯性丟失以及骨髓造血功能下降有關，過多的診斷性失血可能加重這一現(xiàn)象。有研究表明[12]，ICU患者入室前3d血紅蛋白丟失可＞5g/L/d。Adam研究[13]表明，發(fā)生院內獲得性貧血的患者靜脈取血量明顯高于非貧血患者，每抽取50ml的血液可使中到重度的貧血發(fā)生率增加18%（RR：1.18，95%CI：1.13～1.22）。貧血可以導致紅細胞攜氧能力下降，氧輸送降低，心臟處于超負荷工作狀態(tài)，可發(fā)生貧血性心臟病，伴有心率變化、心律失常和心功能不全，另外貧血可影響血小板功能及血小板與血管壁之間的黏附作用，減弱止血功能。嚴重的貧血患者必須接受輸血治療，從而面臨輸血風險。

另有研究表明[14]，ICU患者進行血化驗檢查實際失血量遠超過預期失血量，可能的原因包括：

（1）采血過程中的浪費：由于操作習慣或對化驗所要求的采血量不了解，而造成每次抽取過量的血液；不明確留取化驗所需的試管而誤留的血液；在留置導管內取血時，不得不丟棄一部分與封管液混合的血液，丟失的血量往往2倍于標準采血量；患者血管條件差使得抽血失敗的幾率增加，造成血液浪費。

（2）由于標本不合格或檢驗問題：血樣采集后未得到及時的、正確的處理導致溶血、凝血等；采血量不符合標準而需要重新采集；檢驗誤差導致所得結果臨床無法解讀需要重新抽血。

（3）靜脈或動脈穿刺經(jīng)常會引起局部組織出血，特別發(fā)生在凝血功能異?；騽用}穿刺采血的情況下，采血者未能依據(jù)患者的具體情況而延長采血后的壓迫時間，導致皮下出血。

3 如何減少診斷性失血

診斷性失血在ICU患者中是難以避免的，然而通過加強護理干預以及改進技術措施可以降低失血量及其帶來的不良后果，具體措施包括：

（1）制定患者血液保護制度，規(guī)范采血及相關操作：①高度重視采樣標本的質量控制[15]，加強醫(yī)護人員對診斷性失血的普遍認識。②合理安排醫(yī)囑時間，提高醫(yī)師開具檢驗醫(yī)囑的計劃性，盡量減少采血的次數(shù)和管數(shù)，做到一份血多用，一方面減少反復穿刺給患者帶來的痛苦，降低失血量；另一方面可以減輕護理人員的工作量。③至少每天評估患者常規(guī)檢查或復查的必要性[16]。

（2）應用能完成檢驗的最少血量，張弛[17]的研究表明，全血細胞分析1.0ml、1.5ml采血量與標準2.0ml采血量結果差別無統(tǒng)計學意義，但是低于1.0ml的采血量將導致實驗結果差異性增大。國外研究[18]表明，應用小容量采血管可以降低采血量同時不影響檢驗數(shù)值。美國成人應用嬰兒型采血管用于實驗室檢測中，被證實能夠提供足量的血樣，從而使檢驗用血量減少74%[19]。國內文獻也有報道，ICU內使用小容量采血管為患者采血，同時對檢驗儀器精細校準，可以節(jié)省73%～74%的采血量[20]。

（3）盡量采用床旁即時檢查項目，如血糖、白細胞計數(shù)及分類等，這些床旁檢查通常采用末梢血為標本，只需要0.1ml～0.2ml血即可完成，而傳統(tǒng)的化驗則需要2ml～4ml血液。這種微量檢查技術顯著減少了重復采血幾率，已經(jīng)普遍使用[21]。

（4）不要為可能開立的檢查項目提前抽血，抽血前需要與醫(yī)生加以溝通，避免提前準備血液以供檢查。每日評估患者進行化驗檢查的必要性，及時與醫(yī)生進行溝通，停止長期醫(yī)囑中不必要的化驗檢查。

（5）采用帶有存儲裝置的血管內置管可以減少額外的血液丟失[18]，需要注意的是回輸欲丟棄的血液時，應以＜lml／s的速度推注，避免產(chǎn)生逆行性動脈栓塞。

（6）如有可能應用無創(chuàng)的監(jiān)測方式取代有創(chuàng)檢查，如應用指尖血氧飽和度來取代動脈血氣分析監(jiān)測患者的氧合情況。

（7）加強護士的職業(yè)教育和技術操作培訓，完善采血的操作規(guī)范，同時記錄患者每日因采血而丟失的血量，重視醫(yī)院獲得性貧血的問題。

（8）盡量合并檢查的項目，從而減少抽血，史連義等[22]研究，應用動脈血氣的動脈剩余血進行生化檢查可以減少檢驗性失血，并且對實驗結果影響不大。

（9）確保標本質量，靜脈采血時，止血帶壓迫時間宜＜1min，若止血帶結扎＞2min，隨著壓迫時間的延長，局部組織發(fā)生缺氧而引起的血液成分的變化漸大，檢查結果會出現(xiàn)不應有的增高或減低[23]。及時的送檢標本，避免標本運輸過程中劇烈震蕩，需要抗凝的血樣應及時保證血液與抗凝劑充分混合，可以減低溶血和凝血的發(fā)生[24]。經(jīng)常與化驗室溝通，了解每種檢驗實際需要的最低血量。

（10）延長對凝血功能障礙者采血后的壓迫時間，直到徹底止血為止，對凝血異常的患者必要時采取藥物干預。

國內研究表明[25]，通過加強護理干預，可使ICU患者發(fā)生貧血的幾率下降，同時也降低了輸血率，減輕總體住院費用。

綜上所述，診斷性失血在ICU內普遍存在，是造成醫(yī)院獲得性貧血的重要原因，應得到足夠的重視。通過護理干預和改進技術手段可部分降低診斷性失血的發(fā)生，值得在臨床推廣。

[1] 封秀琴，朱袆容，粱皎，等.ICU危重患者血液保護的研究進展[J].中華護理雜志，2007，42（12）：1335-1337.

[2] 張萍，趙小英.綜合性醫(yī)院住院患者912例貧血原因分析[J].中國實用內科雜志，2005，25（5）：440-441.

[3] Corwin HL，Surgenor SD，Gettinger A.Transfusion practice in the critically ill[J].Crit Care Med，2003，31（12）:668-671.

[4] Vinagre GR，Comejo BC，Murillo PA，et al.Diagnostic blood losses in severe trauma patients [J].Enferm Imtensiva，2010，21（3）:120-125.

[5] Shaffer C.Diagnostic blood loss in mechanically ventilated patients[J].Heart Lung，2007，36：217-222.

[6] 朱祎容，封秀琴，魯海飛，等.ICU危重患者診斷性失血的現(xiàn)狀分析與護理對策[J].護理與康復，2011，10（11）：931-935.

[7] Pabla L，Watkins E，Doughty HA.A study of blood loss from phlebotomy in renal medical inpatients[J].Transfus Med，2009，19（6）：309-314.

[8] Vincent JL，Baron JF，Reinhart K，et al.ABC （Anemia and blood transfusion in critical Care）investigators.Anemia and blood transfusion in critically ill patients [J].JAMA，2002，288（12）:1499-1507.

[9] 屈莉，古長維.EICU患者診斷性失血與APACHEII評分相關性分析[J].齊魯護理雜志，2012，18（15）：124-125.

[10] 陳然，張曉衛(wèi)，代慶春，等.ICU患者診斷性采血失血量的相關分析[J].護理實踐與研究，2012，9（5）：18-19.

[11] Napolitano LM.Scope of the problem:epidemiology of anemia and use of blood transfusions in critical care[J].Crit Care，2004，8（Suppl 2）:S1-S8.

[12]Tinmouth AT，Mclntyre LA，F(xiàn)owler RA.Blood conservation strategies to reduce the need for red blood cell transfusion in critically ill patients[J].CMAJ，2008，178（1）:49-57.

[13] Adam CS，Kimberly JR，Karen PA，et al.Diagnostic blood loss from phlebotomy and hospital-acquired anemia during acute myocardial infarction[J].Arch Intern Med，2011，171（18）：1646-1653.

[14] 杜娟，徐燕，肖巧云，等，ICU危重患者診斷性失血的護理干預[J].護理實踐與研究，2012，9（7）：73-74.

[15] 馬慧霞，馬淑芳.臨床標本采集與檢驗質量控制的依存關系[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2010，31（15）：2436-2437.

[16] Shaffer C.Diagnostic blood Loss in mechanically ventilated patients[J].Heart Lung，2007，36（3）:217-222.

[17] 張弛.住院患者全血細胞分析最適采血量應用研究[J].四川醫(yī)學，2011；31（11）：1689-1691.

[18] Mukhopashyay A，Yip HS，Prabhuswanry D，et al.The use of a blood conservation device to reduce red blood cell transfusion requirements:a before and after study[J].Crit Care，2010，14（1）:R7.

[19] Francisco SG，F(xiàn)rancisco Alvarez M.Reduction of blood loss from laboratory testing in hospitalized adult patients using smallvolume （Pediatric）tubes[J].Arch pathol Lab Med，2008，132:1916-1919.

[20] 史連義，張淑杰，張繼領，等．ICU及NICU危重病人檢驗性失血量及其失血原因分析[J]．護理研究，2010，24（11B）：2943-2945.

[21] 姜東輝，萬獻堯.實驗室檢驗失血與醫(yī)院性貧血——ICU的潛在危機[J].醫(yī)學與哲學（臨床決策論壇版），2007，28（6）：50-52.

[22] 史連義，劉繼勇，王國鋒，等.動脈血氣剩余血用于危重患者生化檢驗的臨床應用[J].國際檢驗醫(yī)學雜志，2011，32（21）：2544-2545.

[23] 叢麗，黃海燕，喻姣花.ICU患者診斷性失血的研究進展[J].中華護理雜志，2011，46（2）：197-198.

[24] 陳姚，馬繼紅，曾蓉君.真空靜脈采血標本溶血原因分析及對策[J].護理管理雜志，2010，10（9）：677-678.

[25] 韓芳，沈鳳燕，鄭葉平.護理干預對危重患者發(fā)生診斷性失血的療效觀察[J].中國農村衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，31（6）：567-568.