楊 琳，程平瑞，江偉航，梁健華，陳少妤，何穎宜

（廣東番禺區(qū)中心醫(yī)院 麻醉科，廣州 511400）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，有效地控制術(shù)后疼痛可減少不良反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)于老年患者術(shù)后的轉(zhuǎn)歸有重要意義[1]。術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛常應(yīng)用舒芬太尼，但其呼吸抑制等副作用在老年患者上更為突出，噴他佐辛為阿片受體的部分激動(dòng)劑，其呼吸抑制等副作用低于舒芬太尼，聯(lián)合應(yīng)用氟比洛芬酯等非甾體類鎮(zhèn)痛藥，更可提高鎮(zhèn)痛效果。本研究旨在觀察氟比洛芬酯復(fù)合噴他佐辛用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛 （patient controlled intravenous analgesia，PCIA）的效果及安全性，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期在全麻下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡65～82歲，體重46～72kg，心肺功能基本正常。隨機(jī)分為氟比洛芬酯組復(fù)合噴他佐辛（A組）和舒芬太尼組（B組），每組30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：有NSAID禁忌證者、合并嚴(yán)重呼吸、循環(huán)、腎臟和肝臟疾病者。

1.2 藥品

氟比洛芬酯（北京泰德制藥有限公司，批號(hào)：H20041508），噴他佐辛（北京雙鶴藥業(yè)，批號(hào)：H10983218），舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，批號(hào)：H20054171）。

1.3 麻醉方法

患者入室后監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓（NIBP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。靜注咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1mg/kg、舒芬太尼0.2～0.3μg/kg誘導(dǎo)，行氣管內(nèi)插管。術(shù)中吸入七氟醚，靜脈泵入丙泊酚維持麻醉，間斷給予維庫(kù)溴銨維持適當(dāng)肌松，術(shù)畢拔除氣管導(dǎo)管送恢復(fù)室30～60min。術(shù)后鼻導(dǎo)管吸氧3h，連續(xù)心電監(jiān)護(hù)48h。

1.4 鎮(zhèn)痛方法

手術(shù)結(jié)束前15min開啟靜脈鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥配方，A組：氟比洛芬酯150mg+噴他佐辛150mg+托烷司瓊10mg；B組：舒芬太尼150μg+托烷司瓊10mg。2組均用生理鹽水稀釋到100ml。持續(xù)輸注劑量2ml/h，PCIA：2ml，鎖定時(shí)間20min。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)前及術(shù)后1、4、8、12、24、48h內(nèi)的平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR和SpO2，術(shù)后VAS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、術(shù)后48h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)及術(shù)后24h患者對(duì)PCIA綜合滿意度，術(shù)后頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.6 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

VAS評(píng)分：0分（無(wú)疼痛）～10分（劇痛不能忍受）。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分為清醒，煩躁不安；6分為深睡，呼喚不醒?；颊邔?duì)PCA綜合滿意度評(píng)分：完全無(wú)痛為優(yōu)，有時(shí)輕度疼痛為良，持續(xù)輕度疼痛、有時(shí)中度疼痛為基本滿意，持續(xù)中度疼痛、有時(shí)重度疼痛為鎮(zhèn)痛無(wú)效。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS16.0版統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2組患者的性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間及出血量等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后4h SpO2B組顯著低于A組（P＜0.05），其余各時(shí)間點(diǎn)的SpO2及MAP、HR組間比較無(wú)顯著性差異（見表1）。

表2示，2組患者術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均≤4分，術(shù)后4h的VAS評(píng)分B組顯著低于A組（P＜0.05）。2組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均≤4分，A組術(shù)后8h內(nèi)顯著低于B組（P＜0.05），8h后2組間無(wú)顯著性差異。2組48h內(nèi)PCIA按壓次數(shù)及PCIA綜合滿意度評(píng)分均無(wú)顯著差異（表3）。

B組惡心的發(fā)生率顯著高于A組（P＜0.05），并出現(xiàn)1例嘔吐患者；頭暈、皮膚瘙癢、頭痛、呼吸抑制均2組間均無(wú)顯著差異（表4）。

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是老年人常見的一種手術(shù)方式，由于術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床常需抗凝治療，首選靜脈自控鎮(zhèn)痛。舒芬太尼是特異性μ受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛效果約為芬太尼的5～10倍[2]，但μ受體激動(dòng)劑可通過減少中樞對(duì)CO2的反應(yīng)性引起呼吸抑制，其減少呼吸驅(qū)動(dòng)力的作用與其鎮(zhèn)痛效應(yīng)相平行，而且此類藥物惡心、嘔吐的發(fā)生率高。老年人隨著機(jī)體功能減退，對(duì)阿片類藥的敏感性增加，且清除率降低，不良反應(yīng)加重，這就限制了舒芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥的用藥劑量及效果。

表1 2組術(shù)前及術(shù)后各時(shí)段點(diǎn)MAP、HR、Sp O2的變化（n=30，xˉ±s）

表2 2組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（n=30，xˉ±s）

表3 2組術(shù)后PCIA有效按壓次數(shù)和總體滿意度

表4 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)的比較 （n,%）

目前多模式鎮(zhèn)痛是臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用方法，通過聯(lián)合使用不同鎮(zhèn)痛藥，利用藥物間的相加或者協(xié)同作用，達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果并減少單一用藥及與劑量相關(guān)的不良反應(yīng)[3]。噴他佐辛是苯并嗎啡烷的衍生物，主要激動(dòng)κ受體，對(duì)μ受體則有不同程度的拮抗作用[4]，適用于中至重度疼痛的鎮(zhèn)痛，且呼吸抑制作用低于μ受體激動(dòng)劑，國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)噴他佐辛可安全有效的用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛[5，6]。氟比洛芬酯是以脂微球?yàn)檩d體的非甾體類鎮(zhèn)痛藥，脂微球可以選擇性地蓄積在組織及血管損傷部位，從而將氟比洛芬酯聚集在手術(shù)切口及炎癥部位，通過抑制前列腺素的合成產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，具有快速的靶向鎮(zhèn)痛效應(yīng)[7]。本研究聯(lián)合應(yīng)用氟比洛芬酯與噴他佐辛用于老年人術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，探討其效果及安全性。

本研究的結(jié)果表明，2組患者術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均≤4分，4h時(shí)VAS評(píng)分B組低于A組，PCIA按壓次數(shù)及PCA綜合滿意度評(píng)分基本相似。A組與B組均能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。2組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均≤4分，A組術(shù)后8h內(nèi)低于B組，B組的鎮(zhèn)靜效果強(qiáng)于A組。術(shù)后4h SpO2B組低于A組，考慮因?yàn)樾g(shù)后鼻導(dǎo)管吸氧3h，所以術(shù)后1h的SpO2無(wú)明顯性差異，8h后的SpO2及各時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR組間比較無(wú)明顯性差異。B組惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)總的發(fā)生率高于A組。氟比洛芬酯復(fù)合噴他佐辛與單獨(dú)運(yùn)用舒芬太尼，均能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。且前者對(duì)老年人呼吸的影響及惡心、嘔吐等不良反應(yīng)更少。

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