董 靜，李 鐸，李文歌，張 凌，馬丹丹★

（1.中日友好醫(yī)院 口腔醫(yī)學(xué)中心，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 腎內(nèi)科，北京 100029）

繼發(fā)性甲狀腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）的常見并發(fā)癥之一。在1953年美國醫(yī)生Cohen和Diamond[1]就報告了1例慢性腎衰竭并發(fā)SHPT導(dǎo)致面部畸形改變的病例。從1991年始，陸續(xù)有巴西、美國等國外學(xué)者報告了20余例類似病例，患者的臨床表現(xiàn)多數(shù)被描述為“獅樣面容”[2～4]，也有被描述為“大頭”[5]、“腫脹臉”[6]等。2004年，土耳其的Sagliker醫(yī)生報道了這種面部容貌的變化，并將面部改變及其他伴發(fā)的一系列的相關(guān)癥狀首次命名為Sagliker綜合征（Sagliker syndrome，SS）[7]。

目前，對SS相關(guān)的病因研究還很少。本研究主要通過對比SHPT伴發(fā)Sagliker綜合征的患者和單純SHPT患者之間的透析齡和骨代謝血液指標(biāo)，為進一步的SS病因探索提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇自2005年至今由中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科收治的規(guī)律性血液透析的患者共34例，所有患者均經(jīng)腎內(nèi)科確診為繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進。同時，由3名該院口腔醫(yī)學(xué)中心副主任醫(yī)師根據(jù)X線頭影測量值是否有變化分為2組，X線頭影測量有變化的8例患者為繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進伴發(fā)Sagliker綜合征組（SS組），X線頭影測量無變化的26例患者為單純性甲狀旁腺機能亢進組（單純SHPT組）。見圖1，封二。

1.2 研究方法

對SS組及單純SHPT組的患者分別在透析齡和各項骨代謝相關(guān)的血液指標(biāo)上進行對比。

測定血鈣、血磷、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）及血清全段甲狀旁腺激素（serum intact parathyroid hormone，iPTH），所有標(biāo)本均為清晨透析前采血，血清生化檢測使用日本日立7600型血生化自動分析儀，鈣、磷、ALP采用比色法，正常值：鈣2.00～2.75mmol/L，磷0.81～1.78mmol/L，ALP 40～150IU/L。血清iPTH采用美國DLS公司intact-PTH 10-8000藥盒，酶聯(lián)免疫吸附法，正常值12～88pg/ml。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0進行均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差統(tǒng)計，并對有關(guān)聯(lián)的骨代謝血液指標(biāo)進行線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 透析齡

透析齡均值SS組為146±45個月，單純SHPT組為125±24個月，總均值為130±20個月。

2.2 骨代謝血液指標(biāo)

SS組和單純SHPT組的血鈣、血磷、ALP濃度及iPTH濃度見表1。2組患者的ALP濃度存在顯著性差異（P＜0.01）。

2.3 透析齡對骨代謝血液指標(biāo)的影響

透析齡對2組患者血鈣和血磷的影響見圖2、圖3?？梢钥闯?，2組患者透析齡基本分布在50～200個月之間。在透析齡為100～200個月時，SS組血鈣濃度保持2.4～2.5mmol/L的水平；單純SHPT組在2.4～2.8mmol/L的水平。SS組血磷濃度隨透析齡增加呈現(xiàn)不規(guī)律變化，單純SHPT組的血磷濃度基本在1.5～2.5mmol/L的范圍內(nèi)。

表1 2組患者骨代謝相關(guān)的血液指標(biāo)

透析齡對患者的ALP和iPTH影響的差異見圖4、圖5。由圖4可見，SS組的ALP濃度基本保持在500U/L以上，而單純SHPT組大部分處于500U/L以下。在透析齡相同時，SS組的ALP濃度均高于單純SHPT組。在透析齡為100～150個月的范圍內(nèi)，單純SHPT組的ALP濃度跳升至500～1000U/L的區(qū)間。

由圖5可見，單純SHPT組的iPTH濃度隨透析齡的增加呈現(xiàn)上升趨勢，且在透析齡為100個月以后維持2000pg/ml以上的水平，部分病例甚至保持在3000pg/ml以上。SS組的iPTH濃度隨透析齡的變化不明顯，一半左右保持在2000pg/ml的水平。

表2 不同透析齡的2組患者指標(biāo)對比差異樣本

因2組患者透析齡基本分布在50～200個月，觀察此范圍內(nèi)的不同透析齡的2組患者血液指標(biāo)的差異，見表2?？梢?，透析齡相近的2組患者，血鈣濃度均值基本相近，但SS組的ALP均值均顯著高于單純SHPT組（均P＜0.01）。2組患者的iPTH均值均為正常值的25～32倍。隨著透析齡的增加，SS組的血磷濃度由低于單純SHPT患者，變化為高于單純SHPT患者。

2.4 血鈣與iPTH的關(guān)系

圖6分別給出了SS組和單純SHPT組血鈣濃度和iPTH濃度的關(guān)系。SS組血鈣濃度在2.4～2.5mmol/L時，iPTH濃度并未隨血鈣濃度增加而下降，而單純SPTH組血鈣濃度在2.2～2.5mmol/L時，iPTH濃度隨著血鈣濃度增加而有所下降。

2.5 堿性磷酸酶（ALP）與iPTH的關(guān)系

2組患者ALP濃度和iPTH濃度的關(guān)系見圖7。結(jié)果顯示，對SS組iPTH濃度而言，每增加100pg/ml，ALP濃度增 加118.8U/L（y=1.1875x-1320.8，R2=0.4923），對于單純SHPT組，iPTH濃度每增加100pg/ml，ALP濃度增加24.6U/L（y=0.2461x-92.311，R2=0.2468）。

3 討論

Sagliker綜合征患者因面部頜骨、身高、全身骨骼等方面的改變，生活質(zhì)量受到了嚴重影響。張凌等[8]對10例行甲狀旁腺全切除術(shù)后的Sagliker綜合征患者的研究發(fā)現(xiàn)，其iPTH顯著下降，骨骼畸形停止發(fā)展，營養(yǎng)不良得到改善。然而，目前尚未發(fā)現(xiàn)對Sagliker綜合征患者的病因進行探討，本文從透析齡及骨代謝相關(guān)血液指標(biāo)方面，將Sagliker綜合征患者與單純SHPT患者進行對比，初步探討其發(fā)病原因。

本研究從透析齡上來看，SS組（146個月）要長于單純SHPT組（125個月），在透析齡分別為50～100個月、100～150個月、150～200個月的區(qū)間，SS組的ALP濃度均值均顯著高于單純SHPT組（均P＜0.01）。堿性磷酸酶（ALP）作為成骨細胞活性的一種標(biāo)志物，參與礦化且有利于成骨過程。由以上兩點來看，SHPT患者透析時間越長，發(fā)展成為Sagliker綜合征的可能性就越大。因而，透析齡可能也是Sagliker綜合征的一個危險因素。

從血鈣濃度均值上看，SS組（2.55mmol/L）和單純SHPT組（2.55mmol/L）基本在同一水平，并且都在較正常的范圍內(nèi)。但值得注意的是，SS組的血磷濃度（1.93mmol/L）雖略低于單純SHPT組（2.21mmol/L），但隨著透析齡的增加，SS組的血磷是呈現(xiàn)上升的趨勢，單純SHPT組卻沒有出現(xiàn)這樣的趨勢，但所有值都比正常值高。2組患者的血磷均值都高于正常值，這可能是由于慢性腎功能不全的患者長期進行透析治療，雖然可維持血中鈣離子的濃度，但是患者血液中的高磷卻不能很好的排泄到體外，并且可能出現(xiàn)透析不充分的現(xiàn)象，因而血鈣值接近正常但血磷偏高。因本文所獲取的原始數(shù)據(jù)中未引用與透析充分性相關(guān)的數(shù)據(jù)，因而不能從透析充分性上進行更深入的分析。另外，SS組隨著透析齡的增加血磷均值逐漸上升，而單純SHPT組并沒有出現(xiàn)這樣的情況，因而可能說明隨著透析時間的增加，血磷值控制越差的慢性腎功能不全的患者發(fā)展成為Sagliker綜合征的可能性更大。這也提示我們，在臨床工作中，不僅要監(jiān)控血鈣值，還要密切監(jiān)控及調(diào)整血磷。

本研究中，SS組的ALP濃度均值（1185U/L）顯著高于單純SHPT組（491U/L，P＜0.01），而iPTH濃度在2組（2109pg/ml vs 2371pg/ml）的差異并不明顯，雖然其iPTH濃度均處在非常高的水平。這可能表明，Sagliker綜合征患者體內(nèi)存在某種機制，使iPTH濃度處于高水平的情況下，ALP濃度遠高于單純SHPT患者。因ALP參與礦化且有利于成骨過程，這正與Sagliker綜合征患者上下頜骨畸形增生的臨床表現(xiàn)相符，進一步證實了我們的判斷。

人體內(nèi)源性PTH調(diào)節(jié)的最終結(jié)果是降低血磷、升高血鈣，而鈣是調(diào)節(jié)PTH分泌的最重要因素。Hoenderop等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血鈣在1.88～2.63mmol/L時，低血鈣刺激甲狀旁腺分泌PTH，高血鈣抑制PTH的分泌。當(dāng)血鈣超出此范圍時，PTH的分泌僅有輕度的改變。對于SS組而言，血鈣濃度在2.4～2.5mmol/L時，并沒有出現(xiàn)高血鈣抑制iPTH分泌的現(xiàn)象。但單純SHPT組的血鈣濃度在此范圍內(nèi)時，隨著血鈣濃度的增加出現(xiàn)了iPTH下降的情況，這與Hoenderop等人的研究情況相符合。

堿性磷酸酶（ALP）作為成骨細胞活性的一種標(biāo)志物，在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進時隨著血清中iPTH的升高也出現(xiàn)升高[10]。從擬合的結(jié)果顯示，Sagliker綜合征患者ALP濃度對iPTH濃度的變化較單純SHPT患者更為敏感。這提示我們，當(dāng)單純SHPT患者iPTH濃度升高時，ALP上升幅度隨iPTH上升幅度較以前明顯增加時，其發(fā)展成為Sagliker綜合征患者的可能性加大。

本研究初步探討了Sagliker綜合征患者的部分病因，但由于樣本量有限，關(guān)于Sagliker綜合征的發(fā)病原因，還需要進行進一步的深入探討。

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