孟 梅，馬維青★，陶存武，王國(guó)娟，呂 芳，胡國(guó)平

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科，合肥 230061；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 核醫(yī)學(xué)科，合肥 230061）

糖尿病是一組常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝疾病，2型糖尿病是糖尿病中最常見(jiàn)的一種類型，約占糖尿病患者的90%～95%[1]。血糖的平衡主要通過(guò)胰腺分泌的兩種激素來(lái)調(diào)節(jié)：胰島β細(xì)胞分泌的胰島素和胰島α細(xì)胞分泌的胰高血糖素。糖尿病的發(fā)病過(guò)程不僅與胰島β細(xì)胞分泌功能異常有關(guān)，同樣與胰島α細(xì)胞分泌功能異常相關(guān)，近年來(lái)胰島α細(xì)胞的功能紊亂在糖尿病發(fā)病中的作用引起人們的重視。本文對(duì)初發(fā)2型糖尿病患者行早期降糖治療，觀察不同體重指數(shù)患者在治療前、后血清胰高血糖素、C肽的變化，探討肥胖初發(fā)2型糖尿病患者早期治療對(duì)血胰高血糖素、C肽的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2012年2月～11月在安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的初發(fā)2型糖尿病患者93例（均未接受過(guò)藥物治療）?；颊呔鶇⒄?999年WHO提出的糖尿病診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)確診。體重指數(shù)（body mass index，BMI）=體重（kg）/身高（m）2，按照2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)分會(huì)肥胖的定義標(biāo)準(zhǔn)分為2組：①糖尿病肥胖組：BMI≥25kg/m2，49例，年齡21～77歲；②糖尿病非肥胖組：BMI＜25kg/m2，44例，年齡37～75歲。所有患者均排除應(yīng)激、腫瘤、免疫性疾病、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲及嚴(yán)重心肝肺疾病、血清胰島素抗體或/和谷氨酸脫羧酶抗體陽(yáng)性。

1.2 研究方法

所有受試者空腹12h，次日清晨7時(shí)由同一人測(cè)量身高、體重，抽血測(cè)血清總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、糖基化血紅蛋白（hemoglobin A1，HbAlC）。行100g饅頭餐試驗(yàn)，然后于空腹和餐后30、60、120、180min抽取靜脈血測(cè)定血糖（blood glucose，BG）、C肽（C peptide，CP）及胰高血糖素。

入院后給予諾和銳30特充或甘精胰島素及賴脯胰島素聯(lián)合二甲雙胍降糖治療，根據(jù)指尖毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整降糖藥物劑量，平穩(wěn)降糖治療1周后停止降糖藥物1d，再行上述指標(biāo)測(cè)定，比較治療前后空腹及餐后各點(diǎn)的血糖、C肽及胰高血糖素的變化。胰高血糖素測(cè)定：采靜脈血2ml，置于特殊抗凝管，分離血漿后置于-18℃以下保存，用放射免疫分析法集中一批測(cè)定，檢測(cè)試劑購(gòu)自原子高科股份有限公司，批內(nèi)差異＜10%，批間差異＜15%。靜脈血糖測(cè)定：采用葡萄糖氧化酶法。指尖微量血糖監(jiān)測(cè)：采用美國(guó)強(qiáng)生穩(wěn)步型血糖儀。C肽測(cè)定：采用放射免疫分析法，檢測(cè)試劑購(gòu)自濰坊三維生物工程集團(tuán)有限公司，批內(nèi)差異＜10%，批間差異＜15%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布資料數(shù)據(jù)組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前一般情況及生化指標(biāo)比較

表1 一般情況及生化指標(biāo)比較（xˉ±s）

表2 2組治療前后血糖、C肽、胰高血糖素變化

表1示，糖尿病肥胖組與非肥胖組比較，2組年齡、性別、TC、TG、HbAlC均無(wú)顯著性差異（均P＞0.05）。表2示，治療前2組空腹及餐后血糖、C肽及胰高血糖素均無(wú)顯著性差異（均P＞0.05）。

2.2 治療前后血糖、C肽及胰高血糖素比較

表2示，與治療前相比，2組在各測(cè)定時(shí)間點(diǎn)血糖均顯著下降（均P＜0.01）。2組治療后C肽于30min、60min、120min、180min均較治療前顯著升高（均P＜0.01）。與治療前相比，糖尿病肥胖組胰高血糖素空腹及餐后均有所下降，但差異無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；糖尿病非肥胖組胰高血糖素水平于空腹、餐后30min、60min、120min、180min均較治療前顯著下降（均P＜0.05）。

表2示，治療后肥胖組與非肥胖組空腹及餐后30min、60min血糖相比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），肥胖組餐后120min、180min血糖較非肥胖組顯著下降（P＜0.05，P＜0.01）。治療后2組空腹及餐后各點(diǎn)C肽及胰高血糖素相比，均無(wú)顯著性差異（均P＞0.05）。

3 討論

2型糖尿病是一種緩慢進(jìn)展性疾病，Unger提出的二元論是：2型糖尿病的發(fā)生和發(fā)展中不僅與胰島β細(xì)胞的功能和分泌出現(xiàn)異常有關(guān)，同時(shí)胰島α細(xì)胞分泌的胰高血糖素也在起著重要作用[2]。維持糖尿病患者胰高血糖素的正常分泌，與保護(hù)胰島β細(xì)胞功能同樣重要，調(diào)節(jié)胰高血糖素的水平可成為2型糖尿病治療的新靶點(diǎn)[3]。研究表明，高脂飼養(yǎng)的大鼠在出現(xiàn)外周性胰島素抵抗（insulin resistance，IR）、肥胖、糖調(diào)節(jié)受損及糖尿病病時(shí)，胰島α細(xì)胞胰高血糖素的分泌及合成功能亢進(jìn)[4]。糖尿病患者胰高血糖素分泌的調(diào)節(jié)受損可能是糖尿病發(fā)病的另一獨(dú)立因素[5]。李軍等[6]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，糖耐量受損大鼠α細(xì)胞數(shù)量增加，并且α細(xì)胞上的胰島素受體數(shù)目減少。因此，可以認(rèn)為胰高血糖素分泌不能被抑制是糖尿病的發(fā)病機(jī)制之一。

目前傾向于對(duì)糖尿病個(gè)體以C肽水平來(lái)評(píng)估胰島β細(xì)胞的分泌功能。主要是因?yàn)橐葝u素會(huì)被肝臟不規(guī)則的大量攝取、分解，且注射外源性胰島素會(huì)干擾內(nèi)源性胰島素測(cè)定，因此檢測(cè)血清C肽水平可以準(zhǔn)確反映出胰島β細(xì)胞的分泌功能。胰高血糖素的分泌主要受血糖和胰島素調(diào)節(jié)，而胰島素對(duì)胰高血糖素分泌的調(diào)節(jié)作用具有血糖濃度的依賴性[7]。本實(shí)驗(yàn)顯示給予胰島素聯(lián)合口服降糖藥物治療1周后，糖尿病肥胖組與非肥胖組各點(diǎn)血糖水平均較治療前顯著下降（均P＜0.01）。糖尿病患者高血糖本身可導(dǎo)致其發(fā)生IR，并損害其胰島素分泌功能，控制血糖后，IR及分泌功能可部分改善[8]。糖尿病肥胖患者，因其β細(xì)胞功能潛力較大，控制高血糖后，其分泌胰島素的功能還可以得到很大程度上的恢復(fù)。本試驗(yàn)治療1周后，糖尿病肥胖組較非肥胖組餐后120min、180min血糖顯著下降（P＜0.05，P＜0.01），考慮胰島素聯(lián)合口服降糖藥物治療使糖尿病肥胖組患者胰島β細(xì)胞分泌功能或IR改善，從而使血糖下降顯著。2組治療后的C肽于30min、60min、120min、180min均較治療前顯著升高（均P＜0.01），提示2組胰島β細(xì)胞功能均得到改善。

糖尿病肥胖組胰高血糖素空腹及餐后各點(diǎn)較治療前有所下降，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；糖尿病非肥胖組胰高血糖素各點(diǎn)較治療前均顯著下降（均P＜0.05）?？紤]給予外源性胰島素治療可改善胰島α細(xì)胞的分泌異常，并能部分糾正高胰高血糖素血癥，盡早應(yīng)用胰島素治療，有利于胰島α細(xì)胞分泌異常的恢復(fù)，特別是在胰島功能失代償后[9]。也可能由于血糖濃度降低，反饋性使胰高血糖素分泌減少[7]。

IR是指胰島素作用的靶組織、靶器官，如肝臟、肌肉、脂肪組織等對(duì)一定量的胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計(jì)水平。一般認(rèn)為，2型糖尿病患者中肥胖或超重占80%左右，均不同程度地存在IR。一項(xiàng)關(guān)于單卵雙生子的研究發(fā)現(xiàn)，獲得性肥胖癥患者的腹部?jī)?nèi)臟脂肪含量、肝臟脂肪含量和IR呈正相關(guān)[10]。鄔云紅等通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)高脂飲食誘導(dǎo)的肥胖大鼠在具有外周IR的同時(shí)也存在胰島β及α細(xì)胞的IR，其IR可能與胰島素受體、胰島素受體底物-2表達(dá)的下調(diào)有關(guān)[4]。本實(shí)驗(yàn)顯示，給予胰島素聯(lián)合降糖藥物治療1周后，隨著血糖下降，C肽水平升高，糖尿病非肥胖組胰高血糖素于0min、30min、60min、120min、180min較 治 療 前均顯著下降（均P＜0.05），而糖尿病肥胖組胰高血糖素空腹及餐后有所下降，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。考慮肥胖患者胰島素通過(guò)鄰分泌作用抑制胰島α細(xì)胞胰高血糖素分泌的正常負(fù)反饋機(jī)制被削弱[4]。肥胖患者存在α細(xì)胞IR作用明顯，使得對(duì)胰島素敏感性下降、胰高血糖素下降幅度低。Villareal DT等[11]研究發(fā)現(xiàn)，減輕體重不僅可以改善β功能，同時(shí)可降低血胰高血糖素水平?？赡芘c體重減輕后α細(xì)胞IR作用改善有關(guān)。

綜上所述，對(duì)初發(fā)2型糖尿病患者行早期降糖藥物治療，可使胰高血糖素水平下降，胰島α細(xì)胞分泌功能異常得到改善，提示糖尿病伴肥胖者存在α細(xì)胞IR。

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